|
Данные трехлетнего наблюдения в динамике по критериям
открытого сравнительного рандомизированного анализа
Профессор Е.И. Чуканова, М.Ю. Татаринова, Н.А. Соколова
РГМУ
Сосудистые заболевания головного мозга – одна из ведущих причин
заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации. В среднем
в стране ежегодно регистрируется около 400–450 тысяч мозговых инсультов.
Доля инсультов в структуре общей смертности составляет 21,4%, уступая лишь
смертности от ишемической болезни сердца, а инвалидизация после перенесенного
инсульта достигает 3,2 на 10 тысяч населения, занимая первое место среди всех
причин первичной инвалидности [1]. Из пациентов, перенесших инсульт, до 80%
больных остаются инвалидами разной степени тяжести, полностью не
восстанавливаются – 30% и 20% - нуждаются в постороннем уходе [2]. Особо следует
подчеркнуть, что от инсульта страдают не только сами больные, но и члены их
семей.
Финансовые затраты на это заболевание огромны, в развитых странах на него
приходится приблизительно 4% всех затрат на здравоохранение. Непрямые расходы,
связанные, например, с трудовыми потерями, не поддаются подсчету, значительно
превышая прямые издержки.
Число инсультов во всем мире и, в частности, в нашей стране неуклонно
возрастает. Становится очевидным, что основные усилия должны быть сосредоточены
на профилактике инсульта [3].
Лечение пациентов с хронической церебральной сосудистой недостаточностью
представляется сложной медикосоциальной проблемой, настоятельно требующей
проведения клинических и фармакоэкономических исследований. Несоответствие между
потребностью в медицинской помощи и недостаточностью ресурсов здравоохранения
привело к пониманию актуальности определения экономической целесообразности
использования лекарственных средств, когда доказывается их клиническая
эффективность с учетом возникновения побочных эффектов и осложнений при лечении,
совместимости с другими лекарственными препаратами, хорошей переносимости при
длительном применении и наименьшей стоимости лечения [4].
До сих пор, к сожалению, чаще всего выбор того или иного лекарственного
средства или лечебного метода определяется общей оценкой клинической
эффективности и безопасности, без учета его стоимости. При дополнении указанных
выше параметров анализом стоимостных преимуществ, с формированием экономического
обоснования, можно быть уверенным, что используется более эффективная,
безопасная и в то же время экономичная схема терапии.
В настоящем исследовании изучалось соотношение стоимости и эффективности
лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией препаратами Кавинтон,
актовегин и пентоксифиллин с помощью фармакоэкономического анализа по критерию
затратыэффективность (costeffectiveness analysis), позволяющего выбрать наименее
затратные схемы лечения [5].
Препараты были выбраны, исходя из наличия у них вазоактивного (пентоксифиллин),
нейрометаболического (актовегин) или сочетанного вазоактивного и
нейрометаболического (Кавинтон) терапевтического действия.
Задачи исследования включали в себя:
1. Изучение клинической эффективности актовегина, Кавинтона и пентоксифиллина
при лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией (в сравнении с контрольной
группой).
2. Определение стоимости лечения данными препаратами с учетом их
эффективности, количества осложнений и неблагоприятных реакций при их применении.
3. Сравнительная оценка экономической эффективности применения препаратов
методом ｫзатратыэффективностьｻ.
4. Выявление особенностей прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии и
ее исходов у больных исследуемых групп, в сравнении с контролем.
В клинике кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета РГМУ
обследовано 522 (272 мужчины и 244 женщины) больных с различной степенью
выраженности дисциркуляторной энцефалопатии.
Критерии диагноза дисциркуляторной энцефалопатии [3] включали в себя:
наличие признаков (клинических, анамнестических, инструментальных)
поражения головного мозга;
наличие признаков острой или хронической дисциркуляции (клинических,
анамнестических, инструментальных);
наличие причинно–следственной связи между 1 и 2 пунктом – связь нарушений
гемодинамики с развитием клинической, нейропсихологической, психиатрической
симптоматики;
клинические и параклинические признаки прогрессирования сосудистой
мозговой недостаточности.
Причиной развития сосудистой недостаточности мозга у изученных в настоящем
исследовании больных было сочетание атеросклероза и артериальной гипертонии.
Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии поставлен на основе результатов
неврологического и нейропсихологического исследования, УЗДГ, РЭГ, ЭЭГ, МРТ
головного мозга и соответствовал критериям диагностического алгоритма МКБ 10.
Больным также проводилось исследование глазного дна, ЭКГ, исследование крови.
Результаты клинического исследования фиксировались в формализованной истории
болезни с балльной оценкой неврологического и нейропсихологического статуса по
шкалам GBS [6], MMSE и Линдмарк. Помимо клинического обследования, был проведен
фармакоэкономический анализ ｫзатратыэффективностьｻ. Для его проведения была
выбрана модифицированная шкала глобального ухудшения GBS, наиболее полно
отражающая степень выраженности неврологических и нейропсихологических дефектов.
Критериями исключения было наличие у больных:
врожденных и/или приобретенных метаболических энцефалопатий;
токсических и/или лекарственных энцефалопатий;
необходимости проведения антикоагулянтной и фибринолитической терапии;
онкологического анамнеза.
Из 516 пациентов 134 получали Кавинтон (таблетки) по 30 мг/сут, 132
пентоксифиллин (таблетки) по 400 мг/сут и 137 больных актовегин по 6 драже в
день. Распределение больных по группам препаратов было случайным и проводилось
открытым методом. Длительность курсов лечения составляла 2 месяца. Больные
наблюдались в течение 3 лет с проведением трех курсов лечения в год.
Помимо исследуемых препаратов, больные постоянно получали базовую терапию,
включающую в себя ацетилсалициловую кислоту + дипиридамол, метопролол, глицин.
Контрольную группу составили 113 пациентов с различными стадиями хронической
церебральной сосудистой недостаточности, получавших базовую терапию. Из
исследуемой и контрольной групп выбыло 32 пациента. Причинами выбывания из
исследования было: у 21 пациента появление негативных проявлений и осложнений на
лечении и 11 больных по другим немедицинским причинам.
Возраст больных варьировал от 54 до 76 лет. Распределение больных по полу и
возрасту представлено в таблице 1.
Распределение больных по стадиям дисциркуляторной энцефалопатии представлено
в таблице 2.
В начале исследования по выраженности клинических проявлений больные были
сопоставимы (p < 0,05) (табл. 3).
Динамика течения церебральной сосудистой недостаточности у пациентов,
получавших примененную терапию, представлена в таблице–диаграмме 4.
У больных с диагносцированной в начале исследования дисциркуляторной
энцефалопатией I стадии наиболее эффективным оказалось применение
Кавинтона, увеличивающего процент больных со стабильным течением
заболевания до 76,5%. Менее выражено было влияние пентоксифиллина, при котором
процент стабильного течения церебрально–сосудистой недостаточности составил
68,7%. Наименьшим оказался процент стабильного течения хронической церебральной
сосудистой недостаточности при лечении больных актовегином – 52,8%. В группе
контроля данный показатель составил 28,6%.
У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии наиболее заметным было
влияние Кавинтона и пентоксифиллина на стабилизацию течения цереброваскулярной
недостаточности (процент больных со стабильным течением ДЭ II равнялся 65,8% и
64,9% соответственно). Актовегин был менее эффективен при лечении этой категории
больных, величина данного показателя на фоне его применения была примерно в 1,5
раза меньше. В группе контроля показатель стабильного течения церебральной
сосудистой недостаточности составил 5,9%.
На пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии наибольший процент
стабилизации течения хронической церебральной сосудистой недостаточности отмечен
при применении Кавинтона (38,1%), несколько меньший на фоне пентоксифиллина
(30,4%). Влияние Кавинтона в данной группе пациентов превышало действие
пентоксифиллина в основном за счет стабилизации показателей
нейропсихологического статуса. При лечении актовегином процент стабилизации
течения составил 13%, в группе контроля 5,9%.
Применение Кавинтона и пентоксифиллина снижало риск возникновения инсульта по
сравнению с контрольной группой приблизительно в 2 раза. Лечение актовегином не
дало статистически достоверного различия по этому показателю по сравнению с
группой контроля (5,1% и 5,9% у больных с ДЭ II и 17,4% и 17,6% у пациентов с ДЭ
III соответственно). Данные представлены на рисунках 1 и 2.
Рис. 1. Сравнительный риск развития инсульта на фоне терапии
исследуемыми препаратами - общее количество больных (в %), перенесших инсульт,
за 3 года наблюдения в целом
Рис. 2. Сравнительный риск развития инсульта на фоне терапии
исследуемыми препаратами - количество больных (в %), перенесших инсульт, в
динамике за 3 года наблюдения, в зависимости от стадии дисциркуляторной
энцефалопатии
Субъективная оценка результатов лечения больными исследуемых групп приведена
в таблице 5.
У ряда больных на фоне терапии были отмечены побочные эффекты. При лечении
актовегином у 16 (11,68%) пациентов возникли аллергические реакции различной
степени выраженности, из них – 7 (5,11%) больных были исключены из исследования.
У получавших пентоксифиллин побочные эффекты и осложнения на лечении возникли у
12 (9,09%) пациентов (у 5 – 3,79% пациентов они проявлялись ввозникновении и
учащении приступов аритмии и у 7 – 5,3% пациентов возникали эпизоды
значительного снижения артериального давления либо его колебания). У всех этих
больных терапию также пришлось прекратить. В группе больных, принимающих
Кавинтон, процент побочных эффектов составил 1,49% из–за возникновения головной
боли (1 пациент) и аллергической реакции (1 пациент). Вместе с тем степень
выраженности и субъективная значимость указанных явлений у данных больных
позволила им продолжить лечение. Сводные данные отражены на рисунке 3.
Рис. 3. Частота развития побочных эффектов на фоне терапии
исследуемыми препаратами - общее количество пациентов (в %) и количество
исключенных из исследования больных (в %)
За показатель эффективности лечения пациентов исследуемых групп выбрана
балльная оценка шкалы GBS в относительных величинах.
Прямые затраты на лечение хронической церебральной сосудистой недостаточности
в данном исследовании включали расходы на лекарственную терапию, консультации
специалистов, диагностические услуги, другие затраты не учитывались. В стоимость
включалось также лечение побочных эффектов.
Цены препаратов определялись по данным тарифов московских аптек, медицинских
услуг по усредненным тарифам консультативнодиагностической службы г. Москвы. Все
затраты пересчитывались по формуле дисконтирования [7].
Прямые затраты в течение трех лет на лечение больных в исследуемых группах (в
долларах США) с учетом дисконтирования приведены в таблице 6.
Наибольшая общая стоимость лечения и диагностики по исследуемым группам
оказалась при лечении пентоксифиллином и составила 1231,5 у.е., а также при
лечении актовегином – 1205,5 у.е, что значительно отличалось от общей стоимости
лечения Кавинтоном (982,9 у.е.). Разница в стоимости лечения по группам
препаратов формировалась за счет стоимости побочных эффектов (в первую очередь,
на фоне применения пентоксифиллина) и стоимости самого препарата (что особенно
значимо для актовегина).
Рассчитанный коэффициент затратыэффективность с суммарными показателями
прямых затрат на диагностику и лечение, а также показатели эффективности лечения
приведены в таблице 7.
Из представленных данных видно, что коэффициент «затраты–эффективность» (рис.
4) – наименьший в группе больных, получавших Кавинтон, что связано с высокой
эффективностью препарата, незначительным процентом побочных эффектов и
осложнений на лечении, а также его хорошей переносимостью (в том числе и у
пациентов старших возрастных групп), а также сравнительно небольшой стоимостью
препарата.
Рис. 4. Коэффициент затраты-эффективность в исследуемых
группах
Выводы
1. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией нуждаются в специализированном
лечении препаратами вазоактивного и нейрометаболического действия. Данное
положение особенно актуально с учетом высокого риска развития инсульта у
подобных больных.
2. Больные с дисциркуляторной энцефалопатией нуждаются в длительном,
направленном лечении.
3. Важным фактором, определяющим выбор конкретного лечения, является анализ
возможности развития побочных эффектов и осложнений терапии.
4. Современный подход к выбору лечения предполагает использование параметров
фармакоэкономического анализа, включающий оценку эффективности, безопасности и
стоимости лечения.
5. С учетом всех указанных выше положений препаратом выбора для лечения
больных с недостаточностью мозгового кровообращения следует считать Кавинтон.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
