|
А. Кадыков
Докт. мед наук, проф., НИИ неврологии РАМН
Н. Шахпаронова
Канд. мед. наук, Центр по изучению
инсульта Минздрава России
Нарушения мозгового кровообращения,
вызывая расстройство питания и снабжения кислородом отдельные части мозга,
приводят к развитию очаговых неврологических симптомов: нарушению движений,
речи, зрения, памяти и т. д. По длительности существования очаговых
неврологических симптомов нарушения мозгового кровообращения условно разделяют
на инсульты (острые нарушения мозгового кровообращения) и на преходящие
нарушения мозгового кровообращения (за рубежом чаще употребляют термин
“транзиторные ишемические атаки”). Если нарушения движений, речи или зрения
восстанавливаются в течение 24 ч, то такие нарушения мозгового кровообращения
относят к преходящим, если расстройства длятся более 24 ч (и могут полностью восстановиться) — к инсульту.
Рис. 1 Виды инсульта
Рис. 2 Схема лечения инсульта
Эпидемиология инсульта
Ежегодно в высокоразвитых странах
среди каждых 10 000 населения происходит 25—-30 случаев инсульта. Из 100 больных
инсультом 35—40 человек погибают в первые 3-4 недели. Экономические потери от
инсульта в США составляют около 30 млрд долл. в год.
В России происходит свыше 400 тыс.
инсультов, что по численности равно населению среднего областного города. Среди
выживших у большинства наблюдаются различные функциональные нарушения: к концу
острого периода почти у 80% больных имеются двигательные нарушения (чаще всего
это парезы различной степени выраженности), более чем у трети больных — речевые
нарушения.
Виды инсульта
По механизму развития выделяют три
вида инсульта:
- ишемический (синонимы: инфаркт мозга, размягчение
мозга), когда в результате закупорки мозгового сосуда или по другой причине
развивается острый дефицит кровоснабжения (ишемия) определенного участка
мозга;
- геморрагический (синонимы: кровоизлияние в мозг,
внутримозговая гематома), когда вследствие разрыва мозгового сосуда в мозг
изливается кровь, нарушая нормальное кровообращение мозговой ткани;
- субарахноидальное кровоизлияние — кровоизлияние в
подпаутинное пространство мозга.
На долю ишемических инсультов в
среднем приходится 80% всех инсультов, на долю внутримозговых кровоизлияний —
17%, на долю субарахноидальных кровоизлияний — 3% (рис.
1).
В тех странах, где имеется
обязательная национальная программа борьбы с артериальной гипертонией, наряду с
общим снижением количества инсультов в популяции снижается и доля внутримозговых
кровоизлияний, т. к. основная их причина — высокое артериальное давление.
Напротив, в развивающихся странах, где медицинское обслуживание недоступно
значительной части населения, а в обществе велик уровень хронического стресса
из-за нищеты, безработицы и преступности, наблюдается более высокий процент
геморрагических инсультов.
Выделяют четыре основных
постинсультных периода: острый (первые 3-4 недели), ранний восстановительный
(первые 6 месяцев), поздний восстановительный (от 6 до 12 месяцев), резидуальный
(после 1 года).
Инфаркт мозга
Самыми частыми причинами
ишемического инсульта (инфаркт мозга) являются: атеросклероз магистральных
артерий головы (внутренних сонных и позвоночных артерий), артериальная
гипертония, заболевания сердца. К более редким причинам относятся коагулопатии,
васкулиты, болезни крови (эритремия). Кроме таких ведущих факторов, как
атеросклероз, артериальная гипертония и болезни сердца, к факторам риска
развития ишемического инсульта относится курение, влияющее на антитромботические
свойства сосудистой стенки, нарушение липидного обмена, ожирение, сахарный
диабет.
По механизму развития выделяют пять
основных подтипов ишемического инсульта: атеротромботический, в основе которого
лежит образование тромба на месте атеросклеротической бляшки; гемодинамический,
возникающий при сочетании двух факторов: резкого снижения давления вследствие
временного ухудшения сердечной деятельности и стеноза (сужения) одного из
магистральных сосудов головы; эмболический, при котором эмболы из сердца или
атеросклеротической бляшки крупного сосуда с током крови переносятся в более
мелкие мозговые сосуды и закупоривают их; гипертонический лакунарный инфаркт
развивается на фоне артериальной гипертонии, для которой характерно
стенозирующее поражение стенок мелких артерий (артериосклероз);
гемореологическая окклюзия (закупорка) мозговых сосудов при повышении
свертываемости крови и/или при гиперагрегации (повышенной способности к
слипанию) тромбоцитов.
Атеротромботический и
гемодинамические инсульты чаще происходят ночью на фоне снижения артериального
давления и замедления тока крови.
Лакунарный инфаркт и
кардиоэмболический инсульт, напротив, развиваются днем на фоне физического и
эмоционального напряжения.
Основные симптомы ишемического
инсульта. При инсульте могут возникать не только очаговые неврологические
симптомы (нарушения движений, речи, зрения и др.), но и общемозговая
симптоматика в виде нарушений сознания, головной боли, рвоты. Если характер и
выраженность очаговых симптомов зависят от месторасположения очага поражения по
отношению к функционально значимым зонам мозга (двигательному центру, речевому
или зрительному центру), то общемозговая симптоматика в значительной степени
зависит от размеров очага поражения и сопутствующего ему отека мозга. В
большинстве случаев ишемического инсульта общемозговая симптоматика выражена не
резко.
Лечение ишемического инсульта.
Больного с любым видом инсульта необходимо немедленно госпитализировать в
больницу. Желательно, чтобы это была лечебница, имеющая современные методы
обследования: компьютерную томографию (и/или магнитно-резонансную томографию),
ангиографию, нейрохирургическое отделение (или группу нейрохирургов) и
реанимационное отделение.
В реанимационное отделение
госпитализируются больные с нарушением сознания, жизненно важных функций (прежде
всего функции дыхания). Остальные больные госпитализируются в неврологическое, а
еще лучше — в специализированное ангионеврологическое отделение с блоком
интенсивной терапии.
К числу неотложных мероприятий
как для больных с ишемическим инсультом, так и для пациентов с кровоизлиянием в
мозг, относятся: восстановление дыхания (установка воздуховода, а при
необходимости — искусственная вентиляция легких); при эпилептических приступах,
часто возникающих у больных с тяжелым инсультом, — внутривенное введение
диазепама (реланиума, седуксена), при повторных судорогах и развитии эпистатуса
— тиопентала натрия.
Артериальное давление при
ишемическом инсульте снижают только тогда, когда оно превышает 180—190 мм рт.
ст. (систолическое) и 110 мм рт. ст. (диастолическое). Давление следует снижать
очень осторожно — на 15—20% от исходной величины, т. к. резкое снижение его
может усугубить ишемию мозга.
Общие мероприятия для всех
видов инсульта включают: поддержание на нормальном уровне дыхания и сердечной
деятельности, контроль артериального давления, введение назогастрального зонда
при нарушении глотания, борьбу с обезвоживанием, контроль за состоянием
кишечника и мочевого пузыря, уход за кожей с целью профилактики пролежней.
Но могут понадобиться и специальные
мероприятия в случаях ишемического и геморрагического инсультов. Эти мероприятия
могут проводиться только тогда, когда характер инсульта не вызывает сомнения, т.
е. когда больному проведено компьютерно-томографическое исследование мозга, а
при подозрении на ишемический инсульт — ангиографическое исследование сосудов,
приведших к ишемии мозга.
Основными задачами специфического
лечения ишемического инсульта в острейшем периоде являются: восстановление
кровотока (при полной закупорке кровоснабжающей артерии) и нейропротекция
(защита нейронов от структурных повреждений). Эти задачи в полном объеме можно
выполнить при условии, что больной доставлен в больницу в течение первых трех
часов после первых признаков инсульта, в период так называемого терапевтического
окна.
Для восстановления кровотока
применяют тромболитики — урокиназу, стрептокиназу и тканевой активатор
плазминогена. Назначают эти препараты только после проведения
копьютерно-томографического исследования и ангиографии, подтвердивших
предположение о наличии тромбоза и не позднее 3 ч от начала инсульта. Доза
тканевого активатора плазминогена составляет 0,9 мг/кг массы тела, препарат
вводится внутривенно. Геморрагические осложнения возникают в среднем у 5%
больных (по данным разных исследователей, эта цифра колеблется от 0,7 до 56%).
Нейропротекторная терапия
направлена на защиту нервных клеток от повреждения, к которому приводят
различные метаболические нарушения, наступающие в первые минуты и часы инсульта.
Нейропротекторными свойствами обладают:
- постсинаптические антагонисты глутаматных
рецепторов (в аптечной сети отсутствуют, проходят клиническую апробацию в
крупных неврологических центрах мира);
- пресинаптические ингибиторы глутамата (лубелузол);
- антиоксиданты (эмоксипин, альфа-токоферол,
карнозин, мексидол);
- блокаторы кальциевых каналов (нимодипин);
- препараты, обладающие ноотропным действием:
ноотропил (пирацетам) (в первые дни до 12,0 г внутривенно капельно),
церебролизин (в первые дни по 10,0—20,0 г внутривенно капельно), семакс.
“Цитопротекторное терапевтическое
окно” для применения многих нейропротекторных препаратов (например, для
антагонистов глутаматных рецепторов) достаточно узкое: первые 5-6 ч. после
первых признаков инсульта. Ноотропы и антиоксиданты применяются в течение всего
острого периода инсульта, показана эффективность препаратов ноотропного действия
(ноотропил, пирацетам, семакс, церебролизин) и в восстановительном периоде для
улучшения когнитивных и речевых функций.
Независимо от сроков доставки
больного с ишемическим инсультом (в первую очередь с атеротромботическим и
кардиоэмболическим), ему назначается гемокоррекция: антиагреганты (аспирин 100
мг в день или тиклид, или дипиридамол (курантил) и/или антикоагулянты.
Гемокоррекция, в отличие от тромболитической терапии, не рассчитана на лизис
тромба — ее задачей является профилактика повторных инсультов, увеличения
тромба, тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.
Из антикоагулянтов прямого действия
в остром периоде ишемического инсульта (за исключением лакунарного инфаркта)
рекомендуется низкомолекулярный гепарин (фраксипарин по 7,5 тыс. ед. 2 раза в
день в течение первых нескольких дней под контролем свертываемости крови). В
дальнейшем больным, перенесшим кардиоэмболический и атеротромботический инсульт,
назначаются антикоагулянты непрямого действия: фенилин или синкумар, или
варфарин под контролем протромбина крови.
Больным с тяжелым и средним
инсультом проводится гемодилюция с целью увеличения церебральной перфузии и
улучшения реологических свойств крови. Используются низкомолекулярные декстраны:
реополиглюкин, реомакродекс. Реополиглюкин вводится внутривенно капельно в
течение первых нескольких (не более семи) дней.
Из вазоактивных препаратов в
острейшем периоде инсульта применяется трентал (внутривенно капельно), эуфиллин
(2,4% — 10,0 внутривенно), кавинтон. Эффективность применения в остром периоде
инсульта таких популярных вазоактивных средств, как циннаризин, папаверин,
никотиновая кислота, ксантинол/никотинат многими исследователями отрицается.
Одним из серьезных осложнений как
кровоизлияния в мозг, так и обширного инфаркта мозга, является отек мозга и
нарастающая внутричерепная гипертензия. Из медикаментозных средств борьбы с
отеком мозга применяются осмодиуретики: маннитол, который вводится внутривенно в
течение 20 мин. в дозе 0,5—1,0 г/кг массы тела, затем в уполовиненной дозе
каждые 4-5 дней в зависимости от уровня осмолярности и состояния функции почек;
глицерин в той же дозе, что и маннитол, перорально (можно с соком) каждые 4-5 ч.
первые 3-4 дня. Эффективна для борьбы с отеком мозга гипервентиляция. При
инфаркте мозжечка, сопровождающимся нарастанием отека, что угрожает сдавлением
ствола головного мозга (где находятся жизненно важные центры дыхания и
кровообращения), показана декомпрессивная трепанация задней черепной ямки.
Следует отметить, что популярные в свое время кортикостероиды для уменьшения
отека мозга при инсультах в настоящее время не применяются.
Геморрагический инсульт
Основной причиной внутримозговых
кровоизлияний является артериальная гипертония. Среди других причин следует
отметить разрыв артериальной мешотчатой аневризмы или артериовенозной
мальформации. В развитых странах в связи с активной борьбой с артериальной
гипертонией в национальном масштабе наблюдается тенденция к снижению случаев
геморрагического инсульта.
Основным фактором, определяющим
тяжесть геморрагического инсульта и развитие общемозговых симптомов вплоть до
комы, является размер гематомы. Однако и при относительно небольших размерах
гематомы, расположенной вблизи к гипофизарно-гипоталамической области,
являющейся центром всех вегетативных функций организма, могут наблюдаться
тяжелые последствия.
Для кровоизлияния в мозг в большей
степени, чем для ишемического инсульта, характерны: выраженная общемозговая
симптоматика, включая нарушение сознания и уровня бодрствования (от оглушенности,
заторможенности до комы), менингеальные симптомы (аналогичные тем, что
наблюдаются при воспалении мозговых оболочек — менингите), а в спинно-мозговой
жидкости обнаруживается кровь. Однако почти у 30% больных с внутримозговым
кровоизлиянием отсутствует общемозговая симптоматика, нет менингеальных
симптомов и крови в спинно-мозговой жидкости. Это так называемые ограниченные
гематомы без прорыва крови в желудочки мозга и субарахноидальное пространство.
Поэтому, если у врача нет возможности провести больному компьютерную томографию
головного мозга, он подчас не может назначить специфическое для данного вида
инсульта лечение. Правильный прижизненный диагноз можно поставить только в
результате анализа данных компьютерной томографии головного мозга.
Основным методом лечения
внутримозговых кровоизлияний объемом свыше 30-40 мл (это можно определить с
помощью компьютерной томографии головного мозга) является хирургическое
вмешательство. При геморрагическом инсульте проводятся также уже описанные
выше мероприятия по борьбе с отеком мозга, нейропротекторная терапия, а при
необходимости и реанимационные мероприятия, включая искусственную вентиляцию
легких.
Многие ранее применявшиеся при
геморрагическом инсульте препараты (такие как аминокапроновая кислота) с целью
остановки кровотечения в настоящее время не рекомендуются из-за угрозы развития
синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Субарахноидальные кровоизлияния
Субарахноидальные кровоизлияния —
это кровоизлияния в подпаутинное пространство мозга. Субарахноидальные
кровоизлияния встречаются реже, чем инфаркты мозга и внутримозговые
кровоизлияния: их частота составляет от 12 до 16 случаев на 100 тыс. населения
ежегодно. Они возникают в любом возрасте, но чаще всего в возрасте 45 — 60 лет.
Летальность при их развитии не более 20%.
Наиболее частой причиной
субарахноидального кровоизлияния является разрыв артериальной мешотчатой
аневризмы. Для субарахноидального кровоизлияния характерна внезапная очень
сильная (“кинжальная”, “ошпарили кипятком”) головная боль, часто
сопровождающаяся болью в шее, тошнотой, рвотой, изредка нарушением сознания,
дезориентированностью, эпилептическими припадками. Очаговая неврологическая
симптоматика (двигательные, речевые нарушения) в первые дни обычно отсутствует.
При обследовании обнаруживается выраженный менингеальный синдром и кровянистая
спинно-мозговая жидкость. Наиболее частым осложнением субарахноидального
кровоизлияния является сосудистый спазм, сопровождающийся развитием инфаркта
мозга. Пик развития спазма приходится на 7—12-й день.
При наличии доступа к аневризме
наилучшим способом лечения субарахноидальных кровоизлияний является ее
хирургическое удаление или выключение ее из кровотока. При выраженном отеке
мозга и повышении внутричерепного давления проводится описанная выше
противоотечная терапия. Для уменьшения выраженности ангиоспазма и профилактики
развития инфаркта мозга первые несколько дней внутривенно капельно вводится
нимодипин (нимотоп), затем в течение 7—10 дней он принимается внутрь.
Учитывая тяжелые последствия
инсульта, длительность и дороговизну лечения, высокую инвалидизацию в результате
этого тяжелого недуга и огромный экономический ущерб, наносимый данным
заболеванием, профилактике инсультов следует уделять гораздо больше внимания.
Статья опубликована в журнале "Фармацевтический
вестник"
|
