|
В.А. Карлов
Кафедра неврологии и нейрохирургии ММСИ
Cреди неврологических заболеваний мозга эпилепсия занимает третье место.
Однако это не только неврологическая проблема. С эпилепсией также имеют дело
педиатры, психиатры, нейрохирурги. Уже это показывает клиническую значимость
проблемы эпилепсии.
Не только частота эпилепсии (около 1% популяции) определяет ее важность, но и
ряд других значимых факторов: преимущественное начало в детском возрасте,
прогредиентность течения большинства ее форм, неблагоприятное влияние припадков
на мозг, частота изменений психики, потенциальная опасность припадков для
больных и окружающих и т.д.
Другим не менее существенным аспектом эпилепсии следует считать социальный.
Жизнь больного с припадками делится на два периода до и после диагноза эпилепсия
[1], ибо диагноз эпилепсия обладает ярко выраженной негативной социальной
значимостью. У больных эпилепсией много проблем, касающихся работы, вождения
машины, климата в семье, потомства и т.д.
Особую остроту представляет эпилепсия у женщин проблема беременности, риск
рождения больного ребенка, влияние антиэпилептических препаратов на организм
матери и плода и т.д.
Эпилептические разряды, даже субклинические, оказывают отрицательное действие
на внимание, когнитивные функции, темп работы и др. Хронический прием
антиэпилептических препаратов (АЭП), в свою очередь, неблагоприятно воздействует
на печень, кровь, желудочно-кишечный тракт, обмен веществ и в особенности на
нервную систему, вызывая седацию или, наоборот, возбуждение (последнее чаще у
детей), снижение внимания, памяти и т.д. Таким образом, очевиден и не менее
важен второй аспект проблемы эпилепсии социальный. Это делает понятным участие
социологов, психологов, реабилитологов в разработке проблемы эпилепсии.
Наконец, есть еще и третий аспект нейрофизиологический. Эпилептическое
возбуждение является меченым, оно имеет патогномоничный эклектрографический
коррелят и поэтому может быть хорошо прослежено при регистрации
электроэнцефалограммы.
Вследствие этого эпилепсия в течение нескольких последних десятилетий была и
продолжает оставаться моделью для изучения функциональной организации головного
мозга человека [2, 3].
Терапевтический аспект проблемы один из важнейших и труднейших. За последние
десятилетия в клиническую практику введены десятки новых АЭП. Конечно, это
существенно расширило возможности медикаментозной терапии эпилепсии, однако и
породило ряд новых проблем, главная из них лекарственное взаимодействие:
индукция или, наоборот, ингибирование одного препарата другим, стимулирующий,
аддитивный, позитивный и негативный эффекты взаимодействия.
Крупным вкладом в проблему эпилепсии явилось внедрение в клиническую практику
методов определения уровня АЭП в сыворотке крови.
В целом стратегия лечения эпилепсии за последние годы не изменилась: раннее
начало, комплексность, непрерывность, длительность, преемственность. Однако
тактика претерпела определенные изменения. Главным все же остается максимальная
индивидуализация терапии.
Лечебный аспект тесно связан с диагностическим. При обращении больного с
первым припадком следует прежде всего решить, о каком припадке идет речь
эпилептическом или неэпилептическом. Проблема дифференциального диагноза
эпилептических припадков с неэпилептическими, в особенности демонстративными (так
называемыми псевдоприпадками), а иногда и другими (пароксизмальные формы
мышечной дистонии прежде всего), весьма непроста.
В наиболее крупных клиниках мира применяют видео- и
электроэнцефалотелемониторирование.
Рассмотрим тактику терапии отдельных форм эпилепсии и эпилептических
припадков.
Фебрильные судороги, аффект-респираторные приступы, парасомнии следует
рассматривать как факторы риска по эпилепсии. Они могут требовать назначения АЭП
при наличии нескольких других факторов риска.
Если установлено, что припадок эпилептический, необходимо исключить текущий
церебральный процесс (опухоль мозга, абсцесс и т.д.). Для этого надо, помимо
врачебного осмотра больного, включая неврологический статус и
электроэнцефалографию (ЭЭГ), провести эхоэнцефалоскопию и компьютерную (а при
необходимости и магнитнорезонансную томографию головы). Если текущий
церебральный процесс исключен, следующим этапом в диагностико-терапевтическом
алгоритме должно быть принятие решения о целесообразности начала медикаментозной
антиэпилептической терапии. Это также может представить немалые трудности.
Недаром в Международной лиге борьбы с эпилепсией есть специальный комитет по
первому эпилептическому припадку. К сожалению, он не выработал однозначных
рекомендаций [4]. На основании нашего опыта мы можем рекомендовать
двухступенчатость подхода: вначале следует выяснить, был ли первый
эпилептический припадок спонтанным или спровоцированным. При таких факторах
провокации, как высокая температура (фебрильные судороги у детей), депривация
сна, алкоголизация, просмотр телевизионных передач, следует не спешить с
назначением АЭП, а сделать все для предупреждения факторов провокации. Так, при
лихорадочных заболеваниях у детей необходимо назначать жаропонижающие средства.
При телевизионном припадке роль телевизионного воздействия легко подтверждается
энцефалографией: под влиянием ритмических световых мельканий в ЭЭГ регулярно
возникает эпилептическая активность. В этих случаях следует рекомендовать
смотреть телевизор с расстояния не менее 3 м, либо пользоваться телевизором с
небольшим экраном (менее 25 см по диагонали). Абсолютно надежно действует
просмотр телевизионных программ одним глазом, для чего практично применение
очков с ширмой на одной из линз [5].
При провокации приступа депривацией сна больной должен категорически
соблюдать режим сна бодрствования, исключить недосыпание, запрещается работа в
ночную смену. Больному надо состоять под наблюдением, необходим также
динамический электроэнцефалографический контроль.
Следует подчеркнуть, что наличие эпилептических разрядов в ЭЭГ у больного с
отсутствием эпилептических припадков не может рассматриваться как повод для
начала антиэпилептического лечения, так как, во-первых, диагноз эпилепсии
является клиническим (у многих больных с эпилептическими припадками в ЭЭГ нет
эпилептических проявлений) и, во-вторых, справедлив афоризм: лечить надо
больного, а не энцефалограмму. Наличие эпилептической активности в ЭЭГ у
лиц без припадков следует рассматривать как фактор риска эпилепсии. Эти
лица нуждаются в динамическом наблюдении.
Второй ступенью в алгоритме действия врача в тех случаях, когда
диагностирован первый неспровоцированный эпилептический припадок, должно
быть решение о выжидательной тактике, либо начале антиэпилептической
медикаментозной терапии. Как уже было сказано, определенных рекомендаций на этот
счет нет.
Авторы в своей практике руководствуются учетом факторов риска эпилепсии.
Основными факторами риска являются: отягощенный перинатальный анамнез,
органические поражения мозга в постнатальном периоде (черепно-мозговая травма,
менингит и т.д.), пароксизмальные состояния в детстве (фебрильные припадки,
аффект-респираторные судороги, ночные страхи и кошмары), задержка развития,
наличие очаговой неврологической симптоматики, эпилептическая активность в ЭЭГ.
| При нескольких факторах риска
противоэпилептическое лечение надо начинать немедленно. Для более точного
определения степени риска нами с помощью компьютерной обработки большого
количества данных разработаны специальные таблицы, в которых дано
количественное определение (удельный вес) различным значимым
анамнестическим, клиническим и электроэнцефалографическим признакам,
суммирование которых позволяет вывести “индекс эпилептичности”, т.е.
определить степень риска эпилепсии. Риск III степени является показанием к
назначению медикаментозного антиэпилептического лечения [6].
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Основные принципы лечения эпилептических припадков / Неврология / Медицинские статьи
|
|
|
|
