|
Laurie Barclay, MD. Dйsirйe Lie, MD, MSEd
"Количество детей в Великобритании, которые поступают в отделения скорой и
неотложной помощи (accident and emergency -A&E) продолжает возрастать
одновременно с повышением количества обращений - пишет " J. H. Baumer из
Деррифордского госпиталя в Плимуте, Великобритания. "Приблизительно 5% детей
обращающихся за помощь в отделения A&E – дети с судорогами. Ведение этих больных
включает принятие решения о первичном обследовании и принимается молодыми
врачами.
В 1999, Педиатрическая исследовательская группа по несчастным случаям и
неотложной помощи состоящая из педиатров Ноттингема и Уэйкфилда, составила
основанные на доказательствах рекомендации по лечению детей поступающих на
второй этап медицинской помощи немедленно после судорог. Обзор основывался на
систематическом обзоре литературы, эти рекомендации были обновлены в 2002, с
добавлением рекомендаций от ранжированных от А до D согласно степени
доказательности.
В соответствии с новыми рекомендациями, к шестнадцатилетнему возрасту
приблизительно 1% популяции переживает афебрильные судороги, а у половины из них
отмечаются повторные судороги (уровень рекомендаций B). Дифференциальный диагноз
включает (уровень рекомендаций С): изолированные судороги, первичную эпилепсию,
симптоматические эпилептические судороги, неонатальные судороги или судороги
раннего возраста, судорожные синкопы, аритмию, асфиксию и психогенные судороги.
У детей которые уже получают противосудорожную терапию должен быть проверено
содержание противосудорожных препаратов (рекомендации уровня B).
Фебрильные судороги наблюдаются у 2.7% до 3.3% популяции, а риск повторных
судорог составляет от 29% до 35% (уровень рекомендаций B). Факторы увеличивающие
риск повторных судорог составляют: случаи судорог в семье, множественные
судороги во время первого эпизода судорог и температуру тела ниже 40° Цельсия
(уровень рекомендаций B).
Любой ребенок с выраженной затылочной ригидностью должен лечиться с подозрением
на менингит (уровень рекомендаций C), сложные фебрильные судороги так же
повышают уровень вероятности наличия менингита (уровень рекомендаций C). Ребенок
с сложными фебрильными судорогами, но без клинических симптомов менингита должен
быть подвергнут интенсивному наблюдению в течение двух часов (консенсус Delphi,
доказательства не опубликованы ).
Дифференциальный диагноз фебрильных судорог включает вирусную инфекцию, средний
отит, тонзиллит, инфекцию мочевых путей, гастроэнтерит, инфекцию нижних мочевых
путей; менингит, поствакцинальное состояние и постиктальную лихорадку после
генерализованных судорог длящуюся по крайней мере 10 минут (уровень рекомендаций
C).
"В рекомендациях не считается необходимым лечение после первых не
спровоцированных судорог. Поскольку наши возможности включают госпитализацию и
последующее наблюдение, это может помочь обосновать такое решение," пишет доктор
Baumer. " Не редко можно обнаружить детей, которым начато лечение ацикловиром
при в случае простого герпеса . Было бы ценно включить это решение в данные
рекомендации. "
Arch Dis Child. 2004;89:278-280
Цели обучения
После окончания этой деятельности, участник должен быть в состоянии:
- Знать принципы ведения больных с афебрильными судорогами поступающими в
стационар.
- Знать принципы ведения больных с фебрильными судорогами поступающими в
стационар.
Клинический Контекст
В Великобритании, 5% детей поступают в стационар после приступа
судорог. Основанные на доказательствах практические клинические рекомендации
были разработаны педиатрами и специалистами по неотложной помощи (Paediatric
Accident and Emergency Research Group) в 1999 и обновлены в 2002.
Рекомендации были ранжированы от А до D с применением критериев Scottish
Guideline Network (см.
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/34/evidence.html.)
Данные рекомендации были обновлены, используя измененный процесс согласования
Delphi с группой педиатров, врачей неотложной помощи , консультантов,
младших врачей и медсестер в трех раундах обратной связи и обсуждения. Эти
рекомендации включают алгоритм наблюдения, направления оказания, критерии
контроля и материалы для образования пациентов.
Рекомендации не считают необходимыми назначение лечения после первых судорог.
Показания для визуализирующих методов исследования не включены. Группа экспертов
не пришла к выводу при какой температуре можно говорить о фебрильных судорогах.
Пациенты снабжены образовательными материалами для пациентов. Королевский
колледж педиатрии и Детского здоровья (Royal College of Pediatrics and Child
Health) Великобритании оценил эти рекомендации и распространил среди своих
членов.
Основные положения
- Рекомендации относительно афебрильных судорог включают:
- 1% от общей популяции страдает судорогами без повышения температуры тела
к возрасту 16 лет. 50% из них перенесут повторный приступ судорог.
- У детей которые получают противосудорожное лечение необходимо проверить
уровень антиконвульсантов.
- Необходимо при поступлении проверить кровяное давление и уровень глюкозы
- Развернутый подсчет клеток крови, азот мочевины и электролиты, кальций и
магний не должны рутинно проводиться, если не возникнут особые показания в
ходе опроса и осмотра.
- ЭЭГ не показана при простых афебрильных судорогах.
- После первых фебрильных судорог, ребенок должен быть госпитализирован
если он младше 1 года и имеет показатели по Шкале Комы Глазго (Glasgow Coma
Scale) меньше 15, более чем через 1 час после судорог, имеются новые
неврологические симптомы, симптомы повышенного внутричерепного давления и
менингизма (раздражительность, рвота), признаки недомогания,
пролонгированные фокальные и повторные судороги (определяемые как
"сложные"), признаки дыхательной недостаточности и большой тревожности
родителей.
- Детям которые не госпитализированы, рекомендуют обратиться за
амбулаторной педиатрической помощью.
- Рекомендации для фебрильных судорог включают:
- Популяционный риск фебрильных судорог составляет от 2.7% до 3.3%. Риск
повторных судорог от 29% до 35%.
- Повышение риска фебрильных судорог ассоциировано с отягощенным семейным
анамнезом в отношении афебрильных и фебрильных судорог, температуре тела
ниже 40° Цельсия, инициальные множественные судороги.
- Риск эпилепсии после простых фебрильных судорог от 1% до 2.4%. Риск
эпилепсии после сложных фебрильных судорог от 4.1% до 6%.
- Риск бактериального менингита у детей с проявлениями фебрильных судорог
от 0.6% до 6.7%.
- Дети со сложными фебрильными судорогами без симптомов менингита
нуждаются в пристальном наблюдении в течение двух часов.
- У детей с продолжающимися судорогами необходимо определить уровень
глюкозы крови. Рекомендуется анализ мочи для исключения инфекции. Ни один
другой рутинный тест не рекомендуется при простых фебрильных судорогах.
- Показания к люмбальной пункции не зависят от возраста. Люмбальная
пункция должна проводиться детям с по крайней мере трехдневной историей
болезни, сонливостью и рвотой дома, недавно осмотренным врачом первичного
звена, сложных особенностях (фокальные, длительностью более 15 минут,
множественные судороги в течение 24 часов, клинические симптомы
свидетельствующие о менингите (петехии, затылочная ригидность, сонливость,
судороги при осмотре, слабость и выбухание родничка).
- Люмбальная пункция противопоказана при симптомах септического шока,
клиническом диагнозе инвазивного менингита с геморрагической сыпью,
повышенном внутричерепном давлении и очаговых неврологических симптомах.
- Госпитализация для двухчасового наблюдения рекомендуется пациентам
младше 18 месяцев или старшим 1 года с простыми фебрильными судорогами у
которых нет серьезных симптомов свидетельствующих о менингите и без
предыдущего лечения антибиотиками.
- Пациенты без очагов инфекции могут быть выписаны, если ребенок хорошо
выглядит, возможен быстрый доступ к медицинской помощи и если пациенты
хорошо относятся к идее выписки из стационара.
- Пациенты должны быть снабжены образовательными материалами и советом
находиться под наблюдением врача первичного звена.
Практические «жемчужины»
- Риск повторных фебрильных судорог достигает 35%.
- Лечение как фебрильных так и не фебрильных судорог обосновывается
необходимостью исключить бактериальный менингит.
Статья опубликована на сайте
http://www.medafarm.ru
|
