|
Сапа Ю.С.
Снижение аппетита и крайнее его проявление - анорексия являются одними из самых
частых поводов для обращения к врачам педиатрам, работающим на педиатрических
участках, в детских дошкольных учреждениях и к врачам-гастроэнтерологам
поликлиники. Более того, проблема анорексии и как её последствия в виде
неадекватного питания являются не только медицинской, но и глобальной социально
экономической проблемой. По заключению ЮНИСЕФ "Недостаточное питание нарушает
физическое и умственное развитие детей, а также способность работать и
зарабатывать у взрослых. Поэтому оно является как причиной, так и следствием
бедности" [6].
Наш практический опыт обследования и лечения указанного контингента детей
позволил сформировать приведенные ниже подходы к лечению расстройств аппетита,
которые мы, и представляем на Ваш суд.
Прежде всего, дадим определения основным понятиям:
Под аппетитом (лат. appetites стремление, желание) понимают «эмоциональное
побуждение к приему определенного вида пищи в форме заведомого переживания
удовольствия от предстоящего приема пищи».
Расстройства аппетита могут наблюдаться в виде трех основных форм:
1. Булимии («волчьего голода») – патологически усиленного аппетита.
2. Извращения аппетита (pica) – стремления есть определенные виды пищи, а иногда
и несъедобные вещества. Например, патологическое влечение к поеданию мела,
извести, льда при анемических состояниях, недостатке микроэлементов и других
необходимых питательных веществ.
3. Анорексия – значительное снижение или полное отсутствие аппетита.
Согласно определению, приведенному в Коркиной В.М. «под анорексией понимают
патологическое состояние, характеризующееся неадекватным и упорным стремлением к
похуданию, длительным самоограничением в приеме пищи и связанными с этим
нарастающими соматическими расстройствами» [1}. Очевидно, что данное определение
не вполне удовлетворяет педиатров, так как предусматривает ряд осознанных
волевых, действий и четко сформированную цель – стремление к похудению, что чаще
всего характерно для подростков. C нашей точки зрения, в педиатрической
практике, относительно детей раннего возраста более адекватным является
следующее определение: «Анорексия — это стойкое отсутствие аппетита при наличии
физиологической потребности в питании, обусловленное нарушениями деятельности
пищевого центра, сопутствующей патологией /или интоксикацией».
Таким образом, сталкиваясь с ребенком, родители которого жалуются на снижение
его аппетита первое, что нужно сделать это всесторонне оценить состояние его
упитанности (трофики). В том случае, если ребенок по своему весу соответствует
возрасту, росту и полу, вероятнее всего имеет место не снижение (и тем паче не
отсутствие аппетита), а избирательность пищевых предпочтений. Так как в этом
случае, очевидно, что питательная ценность (калорийность) рациона соответствует
потребностям. Подчеркнем, что адекватная оценка физического развития не возможна
на основании эмпирических формул. В последние десятилетия данные формулы теряют
свою актуальность, так как они были предложены в середине, а то и начале
прошлого века и не учитывали явлений секулярного тренда и акселерации. Таким
образом, индексы являются не основными, а только дополнительными критериями
физического развития детей. [2]. Адекватная оценка антропометрических
показателей должна проводиться на основании регионально адаптированных таблиц
стандартов сигмального или центильного типа.
За средние или строго нормальные величины принимают значения, свойственные
половине здоровых детей данного возраста и пола – в интервалах 25 -50 – 75-го
центиля. В качестве примера можно привести ситуацию, которая возникает у детей с
нервно-артритической аномалией конституции, отдающих предпочтение пище богатой
животными белками и жирами, рафинированными углеводами в ущерб растительным
компонентам рациона.
С другой стороны может возникать ситуация, при которой родители стремятся
максимально приблизить питание ребенка к своему привычному питанию, не учитывая
его возрастных и индивидуальных предпочтений.
В данном случае в качестве арбитра должен выступить врач, который обязан
собрать тщательный «диетологический анамнез». [/3]. В частности следует уточнить
следующие моменты:
1. Когда у ребенка пропал аппетит?
2. Что послужило причиной?
3. Как и чем, обычно питается ребенок, что съел накануне?
4. Не „перекусывал” ли он в перерывах между приемами пищи (прохладительные
напитки, соки, конфеты, мороженое, фрукты и др.)?
Наши практические наблюдения показывают, что наиболее объективным методом оценки
рациона является письменная фиксация пищевого дневника, а в некоторых случаях
медицинским работником производится расчет калоража и пищевой ценности суточного
рациона.
Об истинной анорексии говорят в тех случаях, когда имеет место стойкое
снижение аппетита, приводящее к уменьшению пищевой ценности рациона, которое
повлекло за собой отставание в физическом развитии. Другими словами, жалобы
матери, бабушки няни или других лиц, осуществляющих повседневный уход за
ребенком на его плохой аппетит требуют объективного подтверждения.
С нашей точки зрения для практически целей представляется обоснованным
условное разделение всех случаев анорексии (снижения аппетита) на соматогенную и
функциональную анорексию. Соматогенная анорексия является проявлением
хронического соматического, инфекционного заболевания и/или паразитарной
инвазии, экзогенной интоксикации, генетической патологии и др.
Под функциональной анорексией мы понимаем анорексию, связанную с
особенностями конституции и психоневрологического статуса ребенка.
Опираясь на обобщенные данные литературы, приведем следующие основные причины
соматогенной анорексии:
1. Хронические заболевания органов пищеварительного тракта (гастрит,
гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки, хронические
воспалительные заболевания кишечника, ферментопатии.
2. Глистные и протозойные инвазии
3. Заболевания полости рта (кандидоз, стоматит и др.).
4. Пищевая аллергия.
5. Инфекционно-воспалительные заболевания, сопровождающиеся стойкой лихорадкой
6. Дефицит витаминов, микроэлементов, железа
7. Онкологические заболевания с поражением гипоталамуса, краниофарингиома и
кахексия.
8. Хроническая соматическая патология, сопровождающаяся хронической
недостаточностью кровообращения и /или дыхательной недостаточностью
9. Хронические эндогенные интоксикации (уремия, каловая интоксикация при
органических и функциональных запорах, гиперкальциемия, наследственная
тубулярная патология почек, печеночная недостаточность и др.).
10. Хронические экзогенные интоксикации. В том числе медикаментозные
интоксикации противоэпилептические и седативные препараты, лучевая терапия,
цитостатическая терапия и др.
11. Эндокринные расстройства хроническая надпочечниковая недостаточность
(болезнь Аддисона, полигландулярная эндокринная недостаточность (болезнь
Симмондса), гиперпаратиреоз.
Совершенно очевидно, что при лечении соматогенной анорексии первую скрипку
играет санация причинно значимого хронического патологического процесса.
Успешное излечение, как правило, возвращает ребенку нормальный аппетит. Таким
образом, расценить анорексию как функционально-психогенную представляется
возможным только после исключения хронической соматической патологии, инфекции и
интоксикации.
Тем не менее следует помнить, что в подавляющем числе случаев причины анорексии
функционально- психогенные или ситуационные, связанные с неадекватным режимом
сна и бодрствования, режимом кормления, социально-психологической обстановки в
семье.
Подчеркнем, что специфическое лечение анорексии и снижения аппетита является
обоснованным только после исключением хронической соматической патологии.
В данном случае может быть рекомендован следующий алгоритм лечения ребенка со
сниженным аппетитом. Прежде всего педиатру необходимо исключить и по возможности
нормализовать «пищевые ритуалы» и обстановку в семье. Во многих случаях отказ от
еды является для ребенка универсальным средством привлечь к себе внимание
родителей и близких. Безусловно,необходимо исключить насильственное кормление.
Мать, испуганная истинным или мнимым недоеданием ребенка упорно пытается
накормить ребенка, что не только усиливает отвергание пищи, но и часто
способствует формированию рвотного рефлекса. Не следует излишне руководить и
помыкать ребенком во время еды, так как это может быть расценено им как
посягательство на личную свободу, и вызвать реакции протеста. В некоторых семьях
за обеденным столом принято разбирать проступки и упущения ребенка. В таком
случае отказ от еды является методом избежать «судилища» (М. Хертл).
Таким образом, за столом абсолютно исключаются психотравмирующие ситуации.
Следует уделить внимание эстетическим свойствам пищи – внешний вид, свежесть,
избегать не свежей, холодных первых и вторых блюд. Необходимо исключить
употребление перед едой продуктов с высоким гликемическим индексом (в том числе
подслащенныхх прохладительных напитков, сладостей, фруктов). Формированию
положительного пищевого рефлекса способствует фиксация времени, и места приема
пищи. В некоторых случаях мы прибегаем к методу 1-2 «голодных дней», в течение
которых ребенку без его инициативы не предлагается пища, а иногда и
рекомендуется подождать фиксированных часов её приема.
Медикаментозная терапия анорексии у детей школьного возраста.
Круг медикаментозных препаратов, применяемых в комплексном лечении анорексии
у детей дошкольного возраста достаточно узок. Согласно современной
классификационной системе классификации лекарственных средств так называемой АТС
классификации (Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification) такие
препараты относятся к лекарственным средствам, влияющим на пищеварительную
систему и метаболизм (раздел А 15 – средства повышающие аппетит).
Фундаментальный справочник по лекарственным препаратам Компендиум (издание 2003
г) к препаратам, стимулирующим аппетит, относят в основном растительные горечи –
настойки полыни, подорожника, настойку аира. Следует отметить, что применение
горечей имеет ограниченную эффективность и недостаточный комплайенс у детей
младших возрастных групп, так как их органолептические характеристики и, прежде
всего неприятный вкус делает их длительное применение невозможным при лечении
расстройств аппетита. По той же причине не всегда возможно долговременное
назначение препаратов соляной кислоты с пепсином, натурального желудочного сока.
Практические врачи с позитивным эффектом прибегают к назначению
панкреатических ферментов (панзинорм, фестал, креон и др.). Однако длительное
назначение ферментов поджелудочной железы следует считать обоснованным только
при наличии клинико-лабораторных признаков синдрома мальдигестии/мальабсорбции,
диспептических расстройств.
Применение гормональных лекарственных препаратов анаболического действия (ретаболил
и другие) и относящихся к половым гормонам (метандростендиол и его аналоги) у
детей является опасным, так как может необратимо нарушить процессы роста и
развития, вызвать эндокринный дисбаланс в организме ребенка, который в возрасте
4-6 лет переживает период бурного роста («первое вытяжение»).
Достаточно выраженным антианорексигенным действием обладает ципрогептадина
гидрохлорид. Кроме традиционной области применения в качестве антиаллергического
средства данный препарат усиливает аппетит и стимулирует прибавку в весе. При
анорексии назначают 1 детскую ложку сиропа 3 раза в возрасте от 2 до 6 лет
суточная доза составляет 6 мг (3 раза по 1/2 таблетке или 3 раза по 1 кофейной
ложке сиропа). Однако, по мнению Американской медицинской ассоциации (АМА),
"хотя результаты нескольких исследований позволяют предположить, что
ципрогептадин стимулирует рост и увеличение веса у детей, данное действие
является непоследовательным, недолгим и быстро обратимым после прекращения
приема препарата"
Учитывая вышеизложенное, при лечении не соматогенных нарушений аппетита в
сочетании с приведенными нами тактическими приемами в большинстве случаев мы
ограничиваемся длительным назначением микроэлементно –поливитаминных комплексов
типа сиропа Кидди-Фарматон. Обоснованием для использования именно этого
препарата в комплексном лечении анорексии является распространенность
гиповитаминозов и гипомикроэлементозов у детей в странах СНГ. По данным
литературы, недостатком витаминов группы В страдают 35 - 45% детского населения,
а витамина С до 80%. Последствиями полигиповитаминоза являются не только
ухудшение защитно-адаптационных возможностей организма детей, снижение
противоинфекционной резистентности, но и анорексия. Повсеместно наблюдается
недостаточное потребление кальция, эссенциальных аминокислот (в том числе
лизина, который входит в состав препарата Фарматон).
Под нашим наблюдением находилось двадцать детей в возрасте от четырех до
шести лет, которые получали препарат Кидди Фарматон в виде сиропа в течение 33
дней (июль-август 2005 года). Доза препарата составляла 3 мл в сутки. Препарат
назначался ежедневно, однократно перед приемом пищи.
У восьми из двадцати детей со слов родителей отмечалось снижение аппетита, а
показатели массы соответствовали субнормальным показателям. Все родители и лица,
ухаживающие за детьми, страдающими анорексией были проинструктированы
медицинскими работниками относительно режимных и социально-психологических мер
борьбы с анорексией.
После проведения месячного курса сиропа Фарматон практически у всех детей,
страдающих анорексией отмечена нормализация или даже усиление аппетита, что у
большинства детей сочеталось с прибавкой массы тела. У остальных детей, у
которых ранее аппетит оценивался, как нормальный он оставался стабильным.
Побочные действия препарата в виде аллергических реакций, зуда, крапивницы нами
не наблюдались. Превосходные органолептические характеристики препарата
обеспечили великолепный комплайенс.
Таким образом, мы можем присоединиться к мнению, приведенному Эндрю Четли в
книге «Проблемные лекарства» "Не могу вспомнить ни одного конкретного случая,
когда я считал бы необходимым назначение средства, возбуждающего аппетит. Более
того, существующая в развивающихся странах (где я провел 20 лет) практика
неоправданного использования стимуляторов аппетита, обладающих сильными и
потенциально опасными фармакологическими свойствами, для детей, чья
неспособность к нормальному развитию обычно коренится в недостаточном питании и
часто вызвана обусловленным им болезнями …. такая практика, на мой взгляд,
противопоказана и, по всей вероятности, неэтична"[6].
В заключение хочется подчеркнуть, что в большинстве случаев, у детей раннего
возраста при анорексии, не имеющей под собой органической основы, удается
добиться позитивного эффекта путем нормализации морально-психологического
климата в семье, оптимизации пищевых ритуалов в сочетании с назначением
витаминно-аминокислотных комплексов типа сиропа Кидди Фарматон.
Библиография:
1. Коркина М.В. Малая медицинская энциклопедия: В 6 – Т.АМН СССР., 1991. т.1
с.127-128. Анорексия нервно-психическая
2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб: ООО
«Издательство Фолиант», 2001. – 928 с.: ил.
3. Зернов Н.Г, Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней: (Руководство для врачей)
4. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. В 2 т. Т 1: Пер. с нем. –
М.Медицина, 1990. – 552 с.
5. AMA, Drug Evaluations, Chicago, (5th edn) 1983, p1478.
6. UNICEF, The State of the World's Children 1990, Oxford and New York, Oxford
University Press, 1989, p27.
7. Четли Э «Проблемные лекарства» http://www.antibiotic.ru/books/pd/index.shtml
Статья опубликована на сайте
http://www.medafarm.ru
|
