|
Иванов Д.О., Шабалов Н.П.,
Шабалова Н.Н., Курзина Е.А., Костючек И.Н.
В результате многолетних исследований нами была сформулирована концепция о
2-х клинико- лабораторных вариантах неонатального сепсиса и разработаны
клинические и гемостазиологические критерии различий.
Целью данной работы было формирование паттернов белой крови 2-х
клинико-лабораторных вариантов сепсиса на основании анализа динамики
абсолютного содержания различных форм лейкоцитов и динамики 4-х индексов
клеточной реактивности.
Проведено обследование 71 новорожденного ребенка с неонатальным сепсисом.
Группу «А» составили новорожденные, которые имели гипоэргический вариант сепсиса
(17 недоношенных новорожденных со сроком гестации >32 недель и 11 доношенных
новорожденных). Группу «Б» составили новорожденные с гиперэргическим вариантом
сепсиса (16 недоношенных новорожденных со сроком гестации >32 недель и 27
доношенных новорожденных). В качестве контрольной использовалась группа
новорожденных с пневмонией – 23 ребенка. Работа выполнена на базе отделений
реанимации и интенсивной терапии новорожденных ДГБ 1.
Методы: Абсолютное и относительное содержание всех форм лейкоцитов
оценивалось стандартным методом. Лейкоцитарные индексы клеточной реактивности: -
индекс ядерного сдвига (ИЯС), лейкоцитарный индекс интоксикации
(ЛИИ), лимфоцитарный индекс (ЛИ), а
также, предложенный нами, индекс
иммунореактивности (ИИР) рассчитывались по формулам,
представленным ниже.
ЛИИ, предложенный Я.Я. Кальф- Калифом еще в 1941
году, используется и в настоящее время для оценки степени тяжести токсикоза при
пневмонии и инфекционных заболеваниях [5]. Так как он не был предназначен для
анализа септического состояния и в его формуле отсутствовала клетка- промиелоцит,
мы внесли модификацию в данную формулу, включив промиелоциты с коэффициентом 5.
Формулы индекса ядерного сдвига (ИЯС) и лимфоцитарного индекса (ЛИ)
представлены в книге «Исследование системы крови в клинической практике».
Индекс иммунореактивности (ИИР) предложен нами. Мы исходили из представлений,
что относительное содержание клеток – продуцентов цитокинов отражает смещение
баланса в сторону лимфокинов или монокинов. Известно также, что под влиянием
интерлейкина (ИЛ)- 5 и ИЛ-13, продуцируемых Т- лимфоцитами- хелперами 2-го типа,
эозинофилы способны начать продукцию цитокинов: ИЛ- 1,
3, 5, 6, 8, колониестимулирующих факторов,
тромбоцитарного фактора роста, молекул адгезии, что вносит свой вклад в общий
цитокиновый профиль и следовательно в спектр вторичных медиаторов воспаления.
Данные сопоставлены со всем комплексом клинических и лабораторных данных.
Статистическая обработка выполнена с использованием t критерия Стъюдента,
непараметрических критериев Фишера и Колмогорова
Результаты и обсуждение
Показатели лейкоцитарных индексов клеточной реактивности представлены в
таблицах 1 (нормативные) и 2 (исходные и в разгар септичского процесса).
Два варианта неонатального сепсиса существенно различались по количественному
и качественному составу лейкоцитов крови и это имело место уже в начале
процесса. При варианте «А» общее количество лейкоцитов исходно составляло в
среднем 7, 3 х 109 , ядерный сдвиг (повышенный ИЯС)
отсутствовал у 70% новорожденных, 91% детей
имели лимфопению (среднее значение 0, 69 х
109). При варианте Б число лейкоцитов исходно составляло 23,
0 х 109, 67% детей имели повышенный ИЯС,
носивший регенеративный характер.
В начале процесса дети обеих групп характеризовались повышенным ( в различной
степени) ЛИИ и низким ЛИ и ИИР, что свидетельствовало о наличии интоксикации и
низкой иммунологической реактивности, на фоне которой развился сепсис.
При варианте «А» исходно высокий ЛИИ был у 75% детей, у 47% детей ЛИ был ниже
нормы, а ИИР – у 46% ниже нормы. В стадии разгара у 100% детей группы «А»
отмечено полное отсутствие эозинофилов (анэозинофилия) в виде эпизодов от 3-х до
11 раз, а у 21% - на протяжении всего заболевания при летальном его исходе.
Ядерный сдвиг до промиелоцитов (ИЯС) выявлялся при варианте «А» у 81% детей на
фоне нормального или даже пониженного содержания нейтрофилов. При этом в крови
отсутствовали миелоциты и метамиелоциты (то есть имел место «провал»,
напоминавший острый миелолейкоз). Одновременно в нейтрофилах отмечалась
токсическая зернистость. Такой характер ИЯС наблюдался длительно (до 38 суток
или летального исхода). Мы расценили его не как признак усиления регенерации, а
как отражение «вымывания» из костного мозга всего пула, то есть как нарушение
процессов дифференцировки гранулоцитов и свидетельство истощения резервов
костномозгового пула нейтрофилов. Подобная картина сдвига отмечалась в виде
единичного эпизода лишь у 12, 3% детей группы «Б». Эпизоды нейтропении
при гипоэргическом варианте- «А» отмечены у 59% детей. 60% больных имели эпизоды
моноцитопении (средние минимальные значения 0,
2 х 109). Максимальные абсолютные значения содержания
моноцитов составляли 3, 9 х 109.
При гиперэргическом варианте «Б» повышенное или нормальное содержания
нейтрофилов отмечено у 81% детей. Единичные эпизоды эозинопении. имели место
лишь у 32% детей Абсолютное содержание лимфоцитов значительно колебалось от
эпизодов лимфопении до лимфоцитоза (минимальные значения составили 1,
7 х 109, а максимальные- 10,
6 х 109), то есть достоверно выше,
чем в группе «А». Дети с гиперэргическим вариантом - «Б» характеризовались
отсутствием нейтропении, лимфопении., а также более высокими значениями ЛИ и ИИР.
Мы связываем это как с особенностями реактивности, так и видом патогена,
обусловивших иной цитокиновый профиль. Наличие антимедиаторов эозинофильного
происхождения, обеспечивающих детоксикацию позволяет поддерживать
определенный «баланс» протеаз/антипротеаз в коагуляционном звене. Однако,
несмотря на это, баланс в цитокиновой сети отсутствует, о чем свидетельствует
сам факт сепсиса.
Наиболее информативным критерием, характеризующим различные варианты
неонатального сепсиса, оказалась комбинация индексов клеточной реактивности,
каждый из которых отражает лишь часть процесса. Так, высокий уровень ЛИИ
(исключительно высокий по абсолютному значению при гипоэргическом «А» варианте)
хорошо коррелирует с тяжестью состояния, клиникой эндотоксикоза. Однако, при
различных вариантах он, по-видимому, отражает различный по качественной
характеристике спектр медиаторов воспаления. Так при варианте «А» высокий ЛИИ
сочетался с низким ИИР, а при варианте «Б» высокий ЛИИ сочетался с высоким ИИР,
что позволило нам использовать этот признак как дифференциальный. ЛИИ выявил
различия между вариантами по абсолютным величинам. Значения индекса > 3,
4 является характерным признаком гипоэргического варианта «А».
Повышение индексов ЛИ и ИИР, указывающее на
повышение относительного содержания лимфоцитов, сочеталось с благоприятной
динамикой клинического статуса, то есть является благоприятным знаком. Однако,
они отражают различные стороны системного воспалительного ответа. Дефицит
эозинофилов означает недостаток антимедиаторов воспаления, следовательно
недостаток дезинтоксикационного компонента в спектре медиаторов.
Заключение
Динамика комплекса индексов ЛИИ, ИИР, и ЛИ. И абсолютное содержание всех форм
лейкоцитов свидетельствует о наличии различных клинико- лабораторных вариантов (гипоэргического
и гиперэргического ) неонатального сепсиса. ИЯС при варианте А маскирует низкий
костномозговой резерв. На основании анализа всех индексов клеточной реактивности
мы считаем паттерном стадии разгара при варианте «А»: ЛИИ более 3, 4; ЛИ
менее 0, 5; ИИР менее 2,
5. Паттерн индексов клеточной реактивности варианта «Б»: ЛИИ менее 3,
4 и ЛИ более 0, 6.. Пневмония на
начальном этапе своего развития имеет ряд общих черт с вариантом Б, однако,
все индексы оказались в пределах возрастных норм.
Таблица 1 Нормативные показатели лейкоцитарных индексов реактивности.
Таблица 2 Лейкоцитарные индексы реактивности крови при различных вариантах
инфекционно-септического процесса в период разгара (М±
m)
Литература
1. Ерюхин И.А., Шашков Б.В..Эндотоксикоз в
хирургической клинике.-СПб.: Издательство «Logos». 1995.-304 с.
Исаков Ю. Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. Москва: Издатель Мокеев,
2000.-369с.
Исследование системы крови в клинической практике // Под ред. Г.И Козинца и
В.А. Макарова. М.: Триада- Х, 1997.
С.204-243.
Кальф-Калиф Я.Я.О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом
значении // Врачебное дело. 1941.-№ 1, с. 31-33.
Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Варианты течения ДВС-синдрома при
неонатальном сепсисе. // В сб.: Перинатальные грани репродуктологии и детской
гинекологии.-СПб.-1997.-с. 10
Шабалов Н.П., Иванов Д.О., Шабалова Н.Н. Сепсис новорожденных // Новости
фармакотерапии, 2000, том 7, с.62 –69
Antonelli M. Sepsis and septic shock: pro-inflammatory or anti-inflammatory
state? // J. Chemother 1999 Dec; Vol. 11(6), Р. 536-440.
Balduyck M., Albani D., Jourdain M. Et al Inflammation-induced systemic
proteolysis of inter-alpha-inhibitor in plasma from patients with sepsis. // J.
Lab. Clin. Med. 2000 Feb; Vol. 135(2), Р. 188-198.
Philip AG White blood cells fnd acute phase reactant in neonatal sepsis. //
Pediatriia 1989;(6):38-41
Protonotariou E, Malamitsi-Puchner A, Giannaki G, Rizos D et al Patterns of
inflammatory cytokine serum concentrations during the perinatal period .//
Early Hum Dev 1999 Sep;56(1):31-8
Terregino CA, Lopez BL, Karras DJ et al Endogenous mediators in emergency
department patients with presumed sepsis: are levels associated with progression
to severe sepsis and death? // Ann Emerg Med 2000 Jan;35(1):26-34
Watson RW, Redmond HP, Wang JH et al Neutrophils undergo apoptosis following
ingestion of Escherichia coli.// J Immunol 1996 May
15;156(10):3986-92
Лейкоцитарные индексы реактивности при различных формах инфекционного
процесса (разгар)
|
