|
Иванов Д.О., Шабалов Н.П.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия
Целью данного фрагмента работы являлось выявление клинических особенностей
течения двух вариантов сепсиса у новорожденных различного срока гестации.
Материалы и методы: обследовано 199 детей, из них 137 человек, заболевших
неонатальным сепсисом, а 62 ребенка - пневмонией. Все дети, заболевшие
пневмонией - доношенные, а дети с сепсисом представляли гетерогенную группу. При
этом 53 ребенка были с гипоэргическим вариантом (вариант А) (31 – доношенный, а
22 – со сроком гестации 32-36 недель), а 84 – с гиперэргическим вариантом
(вариант Б) (55 – родившихся в срок, а 29 – на сроке гестации 32-36 недель). Все
дети обследованы в динамике патологического процесса.
Входные ворота инфекции, предположительно, удалось установить у 70,7% детей с
гипоэргическим вариантом (из них у 25,8%-посткатетеризационный сепсис, у
25,8%-желудочно-кишечный тракт, и у 12,9% - легкие, 6,4% - дефекты кожи). У
остальных детей диагностировали криптогенный сепсис.
При гиперэргическом варианте сепсиса у 66,6-77,4% детей входные ворота
установить не удалось, то есть у подавляющего большинства из них – криптогенный
сепсис. У остальных новорожденных те же пути, что и при варианте А: на первом
месте стоит ЖКТ – 19,2%, на втором легкие – 10,8%.
Дети, заболевшие пневмонией, как правило, не
имели других очагов инфекции и только в 1, 6% случаев, пневмония
сочеталась с гнойничковыми поражениями кожи и конъюнктивы, а у 4,8%
новорожденных развился энтероколит.
Интересным, на наш взгляд, клиническим фактом у обследованных нами больных,
является то, что у всех них, независимо от варианта сепсиса, имелся один
постоянный очаг – пневмония. В самом начале анализа собственных данных мы
связывали этот факт исключительно с постнатальным инфицированием при проведении
многодневной ИВЛ и многократных санаций трахеобронхиального дерева. Но, вполне
возможно, что патогенез воспалительных процессов в легких у детей с двумя
вариантами сепсиса - различный.
И если, при гипоэргическом варианте, основную роль в воспалительном процессе
играют микроорганизмы, то есть имеется инфекционное воспаление, хотя чаще всего,
оно развивается на фоне первичного поражения легких, например, синдроме
аспирации мекония, то при гиперэргическом варианте воспаление, возможно, носит
другой характер, и основную роль в нем играют активированные макрофаги и
нейтрофилы, без значительного участия инфекционного компонента.
Наше предположение подтверждается высокой частотой респираторного
дистресс-синдрома взрослого типа при гиперэргическом варианте – в 4 раза чаще,
чем при А варианте. Как известно, одним из основных звеньев патогенеза СДР
взрослого типа является недостаточное количество сурфактанта в альвеолах. И
хотя, недостаток сурфактанта многокомпонентен, участие моноцитов и нейтрофилов в
развитии СДР взрослого типа обусловлено тем, что они аккумулируются в легких и
активно захватывают сурфактант, вызывая его вторичный дефицит. Недостаток
сурфактанта приводит к нарушению регуляторных механизмов, контролирующих
воспалительный ответ в легочной ткани и смещению баланса между
противовоспалительными и провоспалительными реакциями, в сторону последних.
Сурфактант выполняет также функцию неиммунного опсонина, связывая альвеолярный
макрофаг с инфекционным агентом, поэтому его недостаток предрасполагает к
развитию воспалительных процессов в легких.
Различия по частоте энтероколита в группе доношенных с различными вариантами
неонатального сепсиса, возможно, отражают вид
возбудителя (при варианте А чаще грамотрицательная флора), а также путь его
поступления (из кишечника при криптогенном сепсисе). Во всяком случае, высокая
частота энтероколита при сепсисе представляется неслучайной и согласуется с
анализом неблагоприятных факторов анте- и интранатального периода развития при
2-х вариантах сепсиса. То обстоятельство, что у недоношенных энтероколит
наблюдается чаще и при варианте Б даже более часто, чем при А варианте сепсиса,
не противоречит высказанному выше предположению, а представляется естественным в
связи с незрелостью всех барьеров у недоношенных детей и коррелирует с частотой
перитонита.
Менингоэнцефалит чаще отмечался при гипоэргическом варианте, чем при
гиперэргическом, при этом у доношенных в 4 раза чаще, а у недоношенных - в 2
раза чаще. Мы склонны связывать это с рядом обстоятельств:
- Триггерным эффектом эндотоксина на проницаемость гематоэнцефалического
барьера.
- Более глубокой и длительной гиперосмией и метаболическими нарушениями,
приводящими к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера.
- Более выраженными нарушениями ауторегуляции мозгового кровотока, вследствие
высокой частоты внутричерепных кровоизлияний при этом варианте.
Инфекции мочевыводящих путей также чаще наблюдались при варианте А,
при этом у доношенных в 6 раз, а у недоношенных – в 4 раза чаще, чем в варианте
Б. Высокая частота данного признака (80%) делает его высоко чувствительным и
специфичным для данного варианта. При варианте Б у 86% и у 100% детей,
заболевших пневмонией, отсутствует инфекция мочевыводящих путей.
Остеомиелит и перикардит у детей, обследованных нами, отмечены не часто (у
5-10% детей), и лишь у недоношенных.
Перитонит – тяжелое осложнение септического процесса чаще встречается у
недоношенных новорожденных с гиперэргическим вариантом сепсиса, что мы связываем
с избытком провоспалительных цитокинов, повышенным содержанием белков острой
фазы, нейтрофилов, их ферментов и продуктов метаболического взрыва.
Всего оперативному вмешательству при сепсисе А и Б подверглись примерно
одинаковое количество детей (35,7% и 36,0% соответственно). 1,8% доношенных
детей и 10,4% недоношенных с вариантом Б оперировались по поводу ЯНЭК с
перфорацией, остальные и все с вариантом А - в связи с кишечной непроходимостью,
с атрезией пищевода и т.д.
Чаще всего, особенно у новорожденных, подвергнутых полостным операциям,
оперативное вмешательство приводило к ухудшению состояния детей: нарастала
дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность и неврологическая
симптоматика. Иногда менялся ведущий неврологический синдром. Возможно, это
связано с тем, что операция при сепсисе всегда происходит на фоне ДВС-синдрома,
приводя к его прогрессированию, и, как следствие, к блокаде микроциркуляции,
нарастанию полиорганной недостаточности и часто клиническому манифестированию
тромбо-геморрагического синдрома в виде тромбозов и геморрагий.
У всех детей ведущими в клинической картине были симптомы интоксикации,
неврологической, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности различной
степени тяжести.
Более половины детей при гипоэргическом варианте в разгар септического
процесса имели синдром угнетения ЦНС с постепенным нарастанием до комы (полная
утрата коммуникабельности, адинамия, атония, арефлексия), что особенно
характерно в периоде разгара септического процесса. У 20% детей с
гиперэргическим вариантом отмечен судорожный синдром.
У большинства (70% с вариантом А и у 50% с вариантом Б) новорожденных в
разгар септического процесса имелись отеки, имеющие сложный генез, некоторые
звенья которого рассмотрены выше. Чаще всего отеки имели «застойный» характер по
типу склеремы, возможно вклад в их развитие вносит транзиторный гипотиреоидизм.
У части детей (9,6%) выявлен отек легких, а у новорожденных, перенесших тяжелую
асфиксию отек головного мозга.
Вероятно, дыхательная недостаточность у новорожденных анализируемых групп,
как и у всех больных с сепсисом, носила сложный генез. Как уже указывалось у
всех детей имелась очаговая двухсторонняя пневмония, а у 52,2-61,2% младенцев с
гиперэргическим вариантом и у 12,8-18,4% новорожденных с гипоэргическим -
респираторный дистресс синдром взрослого типа. У трети детей с вариантом А и у
7-10% новорожденных с вариантом Б при проведении ИВЛ с «жесткими» параметрами
развились синдромы «утечки воздуха», что потребовало проведение торокоцентеза и
наложения аппарата активной аспирации (ААА). Кроме того, необходимо учитывать,
что у большинства детей имелась тяжелая неврологическая симптоматика, вызванная
поражением ЦНС, что, несомненно, вносило вклад в развитие ДН. Таким образом,
дыхательная недостаточность, особенно в разгар сепсиса, была обусловлена как
легочными, так и внелегочными причинами.
Таблица 1. Общая характеристика групп детей,
перенесших инфекционно- септический процесс в неонатальном периоде
По мере стихания инфекционного процесса на первый план выступали
неврологические нарушения и поражение легких (см.таблицу 1).
У 67,2% доношенных детей с гипоэргическим вариантом и 75,2 % доношенных с
гиперэргическим вариантом, а также у всех недоношенных детей, независимо от
варианта сепсиса, имелись признаки энцефалопатии. У детей, перенесших пневмонию,
энцефалопатия наблюдалась у половины больных. Ведущим неврологическими
синдромами у детей при выписке из ДГБ №1 были: (см. таблицу 1).
Степень поражения ЦНС определялась как тяжелая у 28,8% доношенных и у 55,6%
недоношенных с гипоэргическим вариантом сепсиса и у 23,0% доношенных и у 61,2%
недоношенных при гиперэргическом варианте. У детей, переболевших пневмонией,
тяжелое поражение ЦНС имели всего 3,2% новорожденных детей.
Все выжившие новорожденные были выписаны домой под наблюдение участкового
педиатра и невропатолога. Средний койко-день у выживших доношенных детей при
варианте А, в среднем, составил 68,1 суток, при Б варианте, в среднем, 51,9
суток. У недоношенных детей сохраняется та же закономерность: при гипоэргическом
сепсисе дети дольше находились в стационаре (см. таблицу 1).
Летальность при гипоэргическом варианте сепсиса в 4 раза, как у доношенных,
так и недоношенных детей, выше, чем при гиперэргическом.
|
