|
Иванов Д.О.
Санкт-Петербургская Педиатрическая медицинская Академия
Целью данного фрагмента работы являлась выявление «входных ворот» у
новорожденных детей при неонатальном сепсисе, согласно выделенным нами вариантам.
Материалы и методы: обследовано 206 детей, заболевших неонатальным
сепсисом. Дети с сепсисом представляли гетерогенную группу по сроку гестации.
При этом 78 детей были с гипоэргическим вариантом (вариант А) (31 – доношенный;
22 – со сроком гестации 32-36 недель; 25 – со сроком гестации 28-32 недели), а
105 – с гиперэргическим вариантом (вариант Б) (55 – родившихся в срок; 29 – на
сроке гестации 32-36 недель; 21 – со сроком гестации 28-32 недели). 23 ребенка,
родившиеся на сроке гестации менее 28 недель и с массой тела менее 1000 гр.
составили отдельную группу (у них варианты сепсиса выделить не удалось).
Входные ворота инфекции у новорожденных со сроком гестации более 32 недель,
предположительно, удалось установить у 70,7% детей с гипоэргическим вариантом
(из них у 25,8%-посткатетеризационный сепсис, у 25,8%-желудочно-кишечный тракт,
и у 12,9% - легкие, 6,4% - дефекты кожи). У остальных детей диагностировали
криптогенный сепсис.
При гиперэргическом варианте сепсиса у 66,6-77,4% детей со сроком гестации
более 32 недель входные ворота установить не удалось, то есть у подавляющего
большинства из них – криптогенный сепсис. У остальных новорожденных те же пути,
что и при варианте А: на первом месте стоит ЖКТ – 19,2%, на втором легкие –
10,8%.
Установлено, что изменения, происходящие в организме при развитии сепсиса,
затрагивают состояние защитных барьеров, приводя к их несостоятельности. В
последние десятилетие некоторые исследователи (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В.,
2000) указывают на повышение проницаемости слизистых оболочек кишечника при
сепсисе. Речь идет о микроорганизмах, проникающих через слизистую оболочку
кишечника в мезентериальные лимфатические узлы, кровяное русло или в различные
органы в неизмененном виде. Для обозначения этого явления используют термин
«бактериальная транслокация».
Учитывая ведущую роль грамотрицательных бактерий (являющихся преобладающими
возбудителями неонатального сепсиса при гипоэргическом варианте) и
бактериального эндотоксина, мы полагаем, что
повышенная проницаемость кишечного барьера матери (у 25,6% матерей выявлены
хронические заболевания желудочно-кишечного тракта) могла служить причиной
аналогичных изменений ЖКТ ребенка, который может быть источником поступления
возбудителя при «криптогенном» сепсисе и обусловить более тяжелое его течение.
Таким образом, входными воротами инфекции при «криптогенном» сепсисе, на наш
взгляд, может являться ЖКТ, хотя конечно этот вопрос нуждается в дальнейшем
изучении. Необходимо отметить, что более 100 лет назад в 1893 году обсуждая
входные ворота инфекции у новорожденных с родильной горячкой (сепсисом)
приват-доцент И.М.Львов из Казани указывал, что «слизистая оболочка кишечного
канала, в первые дни жизни ребенка, находится в состоянии физиологической
десквамации и поэтому представляет раневую поверхность, через которую
микроорганизмы свободно могут попасть в организм и быстро убить самого крепкого
ребенка». М.С.Маслов (1946) подчеркивал: «кишечная стенка ребенка проходима для
бактерий. Возможна не только энтерогенная бактериемия, но и токсемия и
аутоинтоксикация».
Что касается глубоконедоношенных, то входные ворота инфекции, как и у
доношенных новорожденных, предположительно удалось установить у не у всех детей
(см. таблицу 1). Максимальная частота криптогенного сепсиса выявлена у детей с
гиперэргическим вариантом сепсиса. Что касается, предположительно установленных
входных ворот при различных вариантах сепсиса у глубоконедоношенных, то
отмечаются такие же закономерности, что и у более доношенных новорожденных.
Единственное, что обращает на себя внимание, что при гиперэргическом варианте
сепсиса у глубоконедоношенных и у детей с массой тела менее 1000 грамм
увеличивается частота поражений легких, как предполагаемых входных ворот,
возможно, это обстоятельство связано с этиологическим фактором (стрептококковая
инфекция).
Таблица 1. Входные ворота инфекции у детей со сроком гестации
менее 32 недель
Необходимо отметить, что, к сожалению, несмотря на большое количество работ,
посвященных роли стрептококковой инфекции в развитии разнообразных поражений
органов и систем, лабораторное подтверждении этого фактора, по крайней мере, на
наших отделениях, представляет большие трудности. Вероятно, это связано, прежде
всего, с техническими трудностями обнаружения этого возбудителя (J.S.R.
Remington и J.O.Klein, 1995) и только иногда успешная эмпирическая терапия,
основанная на клинической картине, позволяет ретроспективно поставить этот
диагноз.
|
