|
Иванов Д.О.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия, Санкт-Петербург, Россия
Целью данного фрагмента работы являлась оценка частоты гипербилирубинемий и
динамика уровня билирубина у новорожденных детей при двух вариантах
неонатального сепсиса и пневмонии.
Материалы и методы: обследовано 199 детей, из них 137 человек, заболевших
неонатальным сепсисом, а 62 ребенка - пневмонией. Все дети, заболевшие
пневмонией, родились в срок, а дети с сепсисом по сроку гестации представляли
гетерогенную группу. При этом 53 ребенка были с гипоэргическим вариантом
(вариант А) (31 – доношенный, а 22 – со сроком гестации 32-36 недель), а 84 – с
гиперэргическим вариантом (вариант Б) (55 – родившихся в срок, а 29 – на сроке
гестации 32-36 недель). Все дети обследованы в динамике патологического процесса
неоднократно.
Как видно из представленной таблицы, как и в других группах больных с
сепсисом, у доношенных и недоношенных со сроком гестации 32-26 недель гестации,
высока частота гипербилирубинемий уже вначале заболевания.
Таблица 1. Показатели в динамике процесса у детей,
обследованных групп.
При этом, как видно из таблицы 1 и рисунка 1, в начале заболевания у
доношенных детей гипербилирубинемия в 4,5 раза чаще встречалась при
гипоэргическом варианте. У недоношенных детей в начале заболевания отмечена
противоположная тенденция: в 1,5 раза чаще гипербилирубинемия выявлена при
гиперэргическом варианте.
В разгар процесса сохранялась закономерность, отмеченная у доношенных в
начале сепсиса: гипербилирубинемия ³ 205
мкмоль/л в 2 раза чаще встречалась как у доношенных, так и у недоношенных с
гипоэргическим вариантом сепсиса, по сравнению с гиперэргическим вариантом.
Гипербилирубинемия при сепсисе, на наш взгляд, имеет сложный генез и, связана,
как с повышенным образованием билирубина (гемолиз), так и с нарушением процессов
коньюгации. У детей с пневмонией гипербилирубинемия в разгар заболевания
отмечена всего у 12%.
Рисунок 1. Примечание: Первая пара столбиков – начало
септического процесса, вторая пара – разгар.
Обсуждая гипербилирубинемию у детей с двумя вариантами сепсиса, необходимо
отметить, что гипоэргический вариант у доношенных детей сопровождается более
высоким уровнем общего билирубина за счет высокого содержания неконъюгированной
фракции. Представляется, что это связано с усиленным гемолизом эритроцитов в
очагах кровоизлияний.
Кроме того, при проведении терапии и интерпретации лабораторных показателей,
необходимо учитывать, что гипопротеинемия является характерной чертой
гипоэргического варианта сепсиса у недоношенных детей, независимо от срока
гестации. Мы связываем ее с низкой белково-синтетической функцией печени при
варианте А. Именно при этом варианте нами отмечены низкие уровни многих белков (ФГ,
ФН, прокоагулянтов и антикоагулянтов), склонность к цитопении. Выявленный нами
синдром «low» Т3 при данном варианте также согласуется с этим
представлением.
Рисунок 2.
Высокий уровень прямого билирубина у доношенных детей при обоих вариантах
(см.рисунок 2) свидетельствует, на наш взгляд, о внутрипеченочном холестазе и
поражении печени септического генеза, что подтверждает высокий уровень
трансаминаз в разгар процесса у 41,6% доношенных и 41,4% недоношенных детей при
гипоэргическом варианте сепсиса и у 37,8 - 34,0% новорожденных, соответственно,
при гиперэргическом варианте (см. таблицу 1).
Всем детям с гипербилирубинемиями проводили комплексное лечение. У 9,6% детей
при гипоэргическом варианте и у 3,6% при гиперэргическом с уровнем билирубина
свыше 300 мкмоль/л потребовалось проведение операции заменного переливания
крови, еще у 12,8% детей при варианте А и у 4,6% детей при варианте Б -
гемосорбция. Основными противопоказаниями для гемосорбции являлись:
кровоточивость, тромбоцитопения, ВЖК и т.д.
41,6% доношенных детей с гипоэргическим вариантом (А) и 28,8% новорожденных с
гиперэргическим вариантом (Б) с гипербилирубинемиями получали фототерапию
непрерывно, до снижения уровня билирубина меньше 100-150 мкмоль/л. При этом им
увеличивали объем инфузии на 25%. Средняя длительность фототерапии у детей с
вариантом А составила 81,3 часа, а при Б – 57,9 часа.
Противопоказаниями для назначения фототерапии были: тяжелая сердечная
недостаточность и гипербилирубинемии смешанного генеза, когда уровень прямого
билирубина превышал 50 мкмоль/л.
Осложнения фототерапии отмечены у 6,4% детей с гипоэргическим вариантом и у
3,6% детей с гиперэргическим вариантом, в виде жидкого стула зеленого цвета,
«синдрома бронзового ребенка». Кроме вышеописанной терапии, детям с
гипербилирубинемиями назначали магния сульфат, фенобарбитал в обычных
дозировках.
|
