Показатели системы гемостаза у детей с тяжелой перинатальной патологией

Иванов Д.О.
Санкт-Петербург.

Актуальность темы. Тромбогеморрагические расстройства являются частым осложнением тяжелых форм неонатальной патологии и одной из главных непосредственных причин смертности в этом периоде (Шабалов Н.П., 1988; 1995). Общеизвестное положение о склонности новорожденных как к геморрагическим, так и к тромботическим осложнением до сих пор не имеет однозначной трактовки. Недостаточно исследованы резервные возможности системы гемостаза как в норме, особенно у недоношенных детей, так и при различных формах патологии. Сложность проблемы, отсутствие однозначных критериев оценки, исключительная ее актуальность для неонатологии, особенно для реанимационных больных, послужила основанием для постановки следующих целей и задач.

Цель исследования: Выявление гемостазиологических вариантов течения постгипоксического синдрома, инфекционно-септического процесса в зависимости от степени тяжести, остроты и гестационного возраста.

Задачи исследования: 1) Получение нормативных данных по динамике параметров коагуляции (АЧТВ, ПТВ, ТВ), содержанию прокоагулянтов, физиологических антикоагулянтов, острофазовых белков, плазминогена, ПДФ, количества и функциональной активности тромбоцитов у здоровых новорожденных.

2) Изучение 26 параметров гемостаза в динамике: а) постгипоксического синдрома (осложненного и неосложненного пневмонией); б) септического процесса; в) гемолитической болезни новорожденных (ГБН); г) у оперированных новорожденных;

3. Изучение сравнительной характеристики параметров иммунитета и воспаления у доношенных и недоношенных новорожденных с аналогичной патологией.

4. Изучение взаимосвязи гемостаза, воспаления и иммунитета сопоставлением параметров гемостаза с содержанием острофазовых белков, уровней иммуноглобулинов и ЦИК.

Материалы и методы: Обследовано 169 новорожденных с тяжелой перинатальной патологией, из них 156 - в динамике патологического процесса (от 2 до 14 раз). Было выделено 6 групп больных, отдельно в каждой группе рассмотрены дети с ДВС-синдромом. Группа I - дети с постгипоксическим синдромом - 40 человек (IA - с тяжелым течением (18 человек); IБ - средней степени тяжести (22 человека). Группа II - дети с постгипоксическим синдромом, осложненным в неонатальном периоде пневмонией (32 человека). Группа III - дети, заболевшие сепсисом (24 человека). Группа IV - дети, перенесшие ГБН (39 человек). Группа V - недоношенные новорожденные со сроком гестации менее 32 недель (16 больных). Группа VI - дети с оперативными вмешательствами в неонатальный период (18 новорожденных). Для выявления механизмов компенсации в каждой группе больных отдельно анализировались дети, не имевшие геморрагических расстройств. Группа VII - контрольную группу составили 88 здоровых доношенных детей, обследованных в течение раннего неонатального периода: при рождении - 30 человек, на 3 сутки жизни - 19 человек, на 5-6 сутки жизни - 49 человек. Обследование здоровых новорожденных проводили после согласования с администрацией родильных домов и с согласия родителей.

Количество тромбоцитов подсчитывали с помощью фазовоконтрастного микроскопа. Агрегационную активность тромбоцитов изучали двумя методами: микроскопическим и с помощью агрегометра марки «THROMLITE 1006». В качестве реагентов использовали АДФ, адреналин, ристомицин. Все параметры коагуляционного гемостаза определяли с помощью реагентов фирмы Behring. Содержание фибриногена (ФГ), фибронектина (ФН), антитромбина III (АТ-III), C1-ингибитора (С1И), α1-антитрипсина (α-АТ), α2-макроглобулина (α2МГ), α-фетопротеина (αФП) исследовали методом прямой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле. Уровень фактора Виллебранда (ФВ) определяли методом агглютинации лиофилизированных стандартных тромбоцитов. Концентрации ФГ, II, Y, YII, IX, X, XI, XII факторов коагуляции, а также протеина С (Prot. C) и высокомолекулярного кининогена (ВМК) определяли энзиматическим методом с использованием соответствующих дефицитных плазм. Содержание продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) исследовали полуколичественным методом агглютинации стафиллококков с помощью реактивов фирмы Behring. Определение XIII фактора проводили с помощью Rapid-реагента и оценивали по устойчивости сгустка в монохлоруксусной кислоте. Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G. et al., 1965). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли двумя методами: осаждением в полиэтиленгликоле-6000 (ПЭГ), а у части детей по методике Косицкой А.С. и соавт., 1986.

Для получения нормативных данных взрослых и тестирования реагентов фирмы «Behring» мы обследовали 10 здоровых мужчин в возрасте от 20 до 30 лет.

Результаты исследований. Одним из важных факторов, затрудняющих трактовку отдельных параметров и гемостаза в целом при различных формах патологии, является недостаточная ясность процессов становления и регуляции его у здоровых новорожденных с первых часов (минут) жизни. Переходные состояния, отражающие процесс адаптации к родам, а затем, к новым условиям жизни, затрагивают все системы организма, в том числе и гемостаз. При общей справедливости концепции колебания его от тромбогеннной тенденции в первые часы к геморрагической на 3-4 сутки (Шабалов Н.П., 1982-1996, Oski E.A., Naiman J.U., 1989) остается не вполне однозначной оценка и конкретные механизмы обеспечения баланса.

Анализ динамики гемостаза у здоровых детей, выполненный нами на основе 26 параметров, позволил не только подтвердить ряд известных положений относительно печеночных прокоагулянтов и агрегационной активности тромбоцитов на АДФ, адреналин и ристоцетин, но и выявить ряд особенностей адаптации как внутри отдельных звеньев, так и между компонентами системы на различных этапах адаптации. Особо известный факт широты диапазона колебаний концентрации прокоагулянтов у новорожденным нам представляется возможным истолковать в положительном для здорового ребенка ключе: широкий размах колебаний параметров у одного и того же ребенка в процессе общей адаптации – показатель активного участия компонентов гемостаза и наличия резервных возможностей данной системы, реагирующей на быстро меняющиеся метаболические, гормональные, гемодинамические и другие изменения, в том числе иммунологические. На наш взгляд подтверждением этого может служить: 1) отсутствие у здорового новорожденного клиники тромбозов и гемморагий, несмотря на гиперкатехоламинемию, активацию фибринолиза, низкую активность АТIII, колебания агрегации. 2) Нами замечено, что на фоне геморрагических осложнений при разных формах патологии значительно сужается диапазон колебаний отдельных гемостатических параметров по сравнению с аналогичными больными, но без геморрагий. Таким образом, отсутствие колебаний, по нашему мнению, свидетельствует об ограничении возможностей приспособления к дополнительным возмущающим воздействиям, например, охлаждению, катетеризации, оперативному вмешательству и др. 3) Разнообразие комбинаций концентраций про- и антикоагулянтов в сочетании с разнообразием ответов тромбоцитов на отдельные агреганты у одного и того же больного и здорового в разные временные отрезки жизни без клиники тромбо – геморрагических осложнений (индивидуальный гемостаз), подтверждает тесную связь гемостаза с другими процессами гемостатической адаптации.

Анализ представленных таблиц указывает на то, что баланс в системе гемостаза сразу после рождения поддерживается несколькими механизмами: тромбогенная направленность тромбоцитарного гемостаза (повышенная агрегация на ристоцетин и АДФ) уравновешивается низкой прокоагулянтной активностью (главным образом за счет печеночных факторов), низкой адреналин-агрегацией, что при гиперкатехоламинемии препятствует развитию тромбозов: высокая фибринолитическая активность сочетается с высоким (160%) уровнем фактора Виллебранда (ФВ). Интересно, что другой фактор адгезии фибронектин (ФН) именно в этот момент низкий. Повышенное содержание ПДФ (антикоагулянтов и антиагрегантов) также препятствует тромбозу. Обращает на себя внимание относительно узкий диапазон колебаний ключевого фактора каталитического каскада – Хф, что свидетельствует о напряженности и одновременно эффективности адаптации в коагуляционном звене (см. табл. 1).

3-и сутки жизни характеризуются сменой ситуации (и не только в системе гемостаза): усиливается гипокоагуляционная и гипоагрегационная тенденции; снижается уровень V, VIIIф.; а адгезия более обеспечивается возрастанием ФН при одновременном снижении ФВ. Изменяется профиль ингибиторов: вместо АТ-III повышается уровень Prot.С, α1-АТ и С1-ИН. Возможно, это отражает реакцию на предшествующую активацию фибринолиза, ингибитором которого является С1-ИН. Можно предположить, что гипокоагуляционная направленность гемостаза в эти сроки служит обеспечению микроциркуляции в условиях гемодинамической адаптации на 3-5 сутки. Повышенное содержание острофазовых белков сочетается со снижением иммунодепресанта α-фетопротеина.

Таблица 3. Частота ДВС с геморрагическим синдромом при неонатальной патологии

Формы неонатальной патологии Читайте также в разделе Педиатрия: Особенности течения сепсиса у глубоконедоношенных (менее 32 недель гестации) Роль наследственной патологии у детей с тяжелыми формами неонатальных заболеваний (по данным отдаленного катамнеза) Нарушения обмена глюкозы у новорожденных Антибактериальная терапия у больных с двумя вариантами неонатального сепсиса и пневмонией Гемодинамические нарушения у новорожденных при двух вариантах сепсиса и пневмонии Частота гипербилирубинемий и динамика уровня билирубина у детей с неонатальным сепсисом и пневмонией Инфузионная терапия и парентеральная поддержка у больных с двумя вариантами неонатального сепсиса и пневмонией К вопросу о «входных воротах» при неонатальном сепсисе Клинические особенности двух вариантов сепсиса новорожденных Данные бактериологического исследования у больных с двумя вариантами неонатального сепсиса и пневмонией

© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо Показатели системы гемостаза у детей с тяжелой перинатальной патологией / Педиатрия / Медицинские статьи Медицинская энциклопедия. Сборник медицинских знаний.