|
Herpes zoster - это клиническое проявление реактивации вируса варицелла
Herpes zoster (VZV). Варицелла соответствует первой инфекции этим вирусом, а
Herpes zoster возникает позже, спустя латентный период, более или менее
продолжительный в течение этой инфекции. Он поражает в основном взрослых в
возрасте после 20 лет, его частота увеличивается с возрастом и люди старше 80
лет оказываются его наиболее частыми жертвами: он встречается у 1000 из 100 000
человек в год. Частота плохо известна у детей; она предполагается в пределах 70
на 100 000 человек в возрасте до 10 лет. В основном поражаются две
педиатрические популяции: дети с иммунодефицитом и грудные дети, матери которых
имели контакт с варицеллой в течение беременности. Кроме того, иммунодефи-цитные
дети, перенесшие варицеллу, в течение первых лет жизни могут также поражаться и
спорадически.
Физиопатология
Понимание клеточных феноменов, способствующих развитию Herpes zoster после
варицеллы, несколько увеличилось за последние несколько лет. После первичной
инфекции варицеллой, вирус VZV мигрирует в направлении ганглиев задних корешков.
Он пребывает в латентном состоянии в нейронах ганглиев. Через пока непонятный
механизм может произойти вирусная реакция. Вирус при этом размножается в
ганглионарных клетках, а затем мигрирует в направлении кожи, вызывая появление
везикул характерных для Herpes zoster.
Клинические формы
Клинические проявления Herpes zoster у детей идентичны таковым у взрослого.
Характерно поражение множественных дерматом. Наиболее часта интеркостальная
форма, с торакальной эрупцей метамерического распределеня, унилатеральная,
циклической эволюции. Эта эрупция возникает из эритематозных макул, с появлением
через 24-36 часов везикул быстро сливающихся в буллы в виде бу-кета цветущего.
Они эволюционируют к подсыханию и образованию корок, которые отпадают в течение
10-15 дней. Признаки продромы иногда отмечаемые до эруптивной фазы в виде
фебрилитета, состояния болезненности и головной боли чаще всего проявляются у
детей. И обратно, боли по типу парестезий и жжения одновременно с эрупцией в
отличие от взрослых, непостоянны и дискретны в большинстве случаев. В двух
случаях из трех определяются одна или несколько аденопатий-сателлитов. Эволюция
у ребенка происходит более быстро в направлении исчезновения везиколо-буллезной
эрупции и регрессии невралгий ко времени отпадения корок.
Постцостерные боли, даже инвалидизирующие у людей пожилого возраст (10-15%
случаев), довольно необычны. Кроме интеркостальной области, может быть поражена
область офтальмического нерва, поражение вызываемое Herpes zoster офтальмической
области относится к потенциально серьезным окулярным осложнениям. Это поражение
и его осложнения редко развиваются у ребенка при отсутствии у него
иммунодепрессии, но их тяжесть требует регулярного офтальмологического
наблюдения.
Из других редких нейрологических осложнений можно назвать: менингоэнцефалиты,
мозжечковые атаксии, лицевой паралич. Исключительно формы буккальной зоны
сопровождаются вводящими в заблуждение, как описано в литературе, зубными
болями. При всех клинических формах нейрологические признаки могут
предшествовать появлению характерных эрупций, сбивая с толку диагностику.
Формы у ребенка с иммунодефицитом
Ребенок с иммунодефицитом, как и взрослый, находится под высоким риском
развития генерализованной и осложненной формы Herpes zoster. Риск развитвия
Herpes zoster у ребенка, пораженного злокачественным заболеванием, выше в сто
раз, чем у здорового ребенка. И обратно, из всей совокупности Herpes zoster у
детей, только 3% развивается в рамках иммунодепрессии. Болезни в этом случае
благоприятствует снижение клеточного иммунитета, развивающегося в рамках
определеной патолоии (лимфомы, лейкемии или ВИЧ инфекции) или лечения (кортикоидотерапия,
химиотерапия или радиотерапия).
Кожное поражение при этом чаще всего генерализованное и инфекция несет
большой риск осложнений (например глазных) или поражения внутренних органов (в
частности, легких). Поражение более длительное, рубцевание происходит более
медленно и часто имеются последствия.
Недавно было показано, что у иммунодефицитных людей уцелевших после полного
проявления Herpes zoster, мононуклеарные клетки крови могут быть местом
реактивации вируса. Значительная частота Herpes zoster у иммунодефицитных могла
бы иметь в том объяснение. Таким образом, в исследовании, проведенном на 44
ребенке, перенесшем пересадку костного мозга, у одного ребенка из двух развился
Herpes zoster в среднем через 3 месяца после пересадки. В этот период имеется
дефицит клеточного иммунитета, связанного с лимфоцитами CD3, CD4 и CD8, который
играет, вероятно, важную роль в вирусной реактивации.
Другие констатации имеют тот же смысл: при острой лейкемии, леченой
химиотерапией, возникает определенное число иммунных аномалий, таких как
снижение цитотоксической активности полинуклеаров, снижение активности клеток
natural killer (NK), и снижение цитотоксической активности, зависимой от антител
(ADCC) мононуклеарных клеток крови. Эти аномалии благоприятствуют появлению
Herpes zoster. Формы у грудных детей Herpes zoster может также развиться у
маленьких грудных детей, матери которых имели контакт с варицеллой во время
второй половины беременности.
Большое проспективное исследование охватывало 1300 беременных женщин имевших
контакт с варицеллой во второй части беременности (в среднем в пределах 25
недели). У десяти грудных детей развился ранний Herpes zoster до возраста 1 год.
У грудных детей были обнаружены аномалии специфического иммунитета (лимфоциты
Т), неспецифического (клетки NK), или у новорожденного были выявлены цитокины
направленные против вируса VZV, проявляющие в случаях Herpes zoster precoce с
нарушением иммунного ответа против VZV.
Формы у здоровых детей
Механизмы участвующие в развитии Herpes zoster у здорового ребенка остаются
под вопросом. Многие исследования показали уменьшение активности клеток NK в
течение Herpes zoster и указывают на то, что это снижение играет роль в
реактивации вируса. Развитие варицеллы в первые 12 месяцев жизни всегда
рассматривается как фактор риска развития Herpes zoster. Фактически, большинство
случаев Herpes zoster были описаны у детей перенесших варицеллу до возраста 1
год. Отсрочка между примо-инфекцией варицеллы и развитием Herpes zoster в
среднем составляет 5 лет. Эта отсрочка значительно меньше, если варицелла имела
место до возраста 1 год.
У здорового ребенка Herpes zoster средней тяжести со смертельным исходом
редок. Эволюция поражений происходит быстрее, менее остро и менее подвержена
осложнениям, чем у иммунодефицитного ребенка. Риск постцостерных альгий
минимален. Большинство, выявленных у маленьких детей (менее 7 месяцев), форм это
торакальные, однако кранио-цервикальные формы более часты у детей более старшего
возраста. Диссеминированные формы это чрезвычайная редкость у здорового ребенка.
Они развиваются приблизительно через неделю после локализованной формы Herpes
zoster и ассоциированы с десятком поражений, таковых по происхождению
дерматомных. Несмотря на свое шумное клиническое проявление его эволюция
протекает доброкачественно при отсутствии иммунодефицита.
У иммунокомпетентного ребенка, пораженного Herpes zoster, иногда выявляются
минимальные аномалии гуморального иммунитета (дефицит IgA). И, наоборот,
развитие Herpes zoster у кажущегося здоровым ребенка должно быть поводом для
выявления иммуносупрессии (в частности инфекции ВИЧ), прежде всего, если новые
поражения появляются спустя несколько недель после первой эрупции. Кроме того,
сообщается о нескольких случаях Herpes zoster после вакцинации против варицеллы
у здоровых детей.
Диагностика
В большинстве случаев диагностика Herpes zoster у ребенка происходит на
основании клинических элементов: предшествующая более менее недавняя варицелла,
характер поражений, унилатеральная топография. Лабораторные исследования
проводятся только у детей с иммунодефицитом и маленьких грудных детей или при
атипичной форме или изначально тяжелой.
У пораженного Herpes zoster ребенка вследствие приобретенной in utero
варицеллы и при ранней реактивации, серология выявляет наличие антител IgM anti
VZV, повышенный и сохраняющийся уровень IgG anti-VZV, то есть позитивные тесты
лимфобластной трансформации (TTL) к VZV. Кроме метода культуры, значительной
чувствительностью в выявлении VZV имеют методы серологии или прямая
иммунофлюоресценции, некоторые недавно разработанные методы молекулярной
биологии, гибридизации in situ, генной амплификации (PCR).
Методы молекулярной биологии (PCR), прежде всего, продемонстрировали свою
эффективность при висцеральных формах (нейрологических в частности), при
отсутствии типичной везикулярной эрупции. При наличии эрупции PCR может также
оказаться эффективной при исследовании жидкости содержащейся в везикулах.
Согласно мнению отдельных авторов, положительный результат PCR является
доказательством реактивации вируса.
Лечение
Куративное лечение простой формы Herpes zoster у здорового ребенка
ограничивается антисептическим ведений поражений, более или менее, в комбинации
с назначением антигистаминных препаратов в случае выраженного прурита. Кроме
того, можно подрезать ногти ребенка. Не обязательно назначать антивирусные
препараты, за исключением случаев Herpes zoster поражения области тригеминуса,
что связано с риском офтальмологических поражений.
Некоторые авторы настаивают при этом на лечении ацикловиром орально (в дозе
80 mg/kg/в день), лучше всего если начать в течение 72 часов после начала
эрупции. Специфическое куративное лечение ацикловиром прежде всего проводится
при диссеминированных формах, у иммунодефицитных, новорожденных детей и при
тяжелых формах (с поражением головно-го мозга или тяжелых офтальмологических
поражениях) или случаев с высоким риском их развития. Он обычно назначается
внутривенно в дозе 500mg/m2 каждые 8 часов в среднем в течение 8-10 дней. Это
лечение, в основном изученное у иммунодефицитных детей, показало свою
эффективность в со-кращении прогрессирования и в предупреждении диссеминации
Herpes zoster.
Однако, недавно были опубликованы сообщения о резистентности Herpes zoster у
ребенка пораженного sida, потребовавшего перехода на другой антивирусный
препарат второго выбора (например foscarnet sodique). Проводятся изучения
применения у детей других препаратов, таких как famclovir, такой же
эффективности что ацикловир, но более удобного в применении. Профилактическое
лечение Следует пытаться ограничить насколько это возможно госпитализацию
ребенка с Herpes zoster в педиатрическом отделении, где находятся пациенты с
заболеванием или получающие лечение, вызывающее снижение иммунитета. В случае
госпитализации его следует изолировать до полного рубцевания (отпадение корок)
по причине риска передачи варицеллы восприимчивым детям. Следует избегать
всяческого контакта с беременной женщиной. В этих случаях передача вируса VZV
происходит через непосредственный контакт, или через зараженный воздух (эффект
аэрозоля). Так применение метода PCR при исследовании образцов воздуха из палат
где находились больные пора-женные Herpes zoster, выявило наличие вируса в 70%
исследованных образцов. Эти данные подтверждают высокую контагиозность вируса.
Предупреждение инфекции VZV у иммунодепримированного ребенка не является во
Франции объектом консенсуса. Некоторые коллективы прибегают к антиварицельной
вакцинации при лечении иммуносупрессорами или при умеренной иммуносупрессиии.
Эта вакцинация постоянно проводимая в англо-саксонских странах доказала свою
профилактическую эффективность. Тем не менее, она имеет ограниченное применение
среди коллективов Франции. В то же время, постоянно рекомендуется вакцинация
членов семьи с целью снижения риска заражения иммунодецитного ребенка через его
окружение.
В случае контакта иммунодепримированного ребенка с Herpes zoster
алаптированное проведение не является единственным: со времени отступления
специфических анти-VZV иммуноглобулинов (называемых ZIG) с успехом применяются
поливалентные человеческие иммуноглобулины в дозе 200 mg/kg в одной инъекции.
Некоторые коллективы, которые их не применяют, назначают ацикловир per os в
течение 2 недель. Большинство удовлетворяются тщательным наблюдением за
ребенком, выискивая малейшие признаки варицеллы, которая затем энергично
лечится. В основном, проведение антиварицельной вакцинации у женщин группы риска
должно эффективно предупреждать развитие двух осложнений, таких как врожденная
варицелла и Herpes zoster грудного ребенка.
Источник: A. Banerjee / Zona de l’enfant / Arch Pediatr: 5: 199-203
Перевод с французского - Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного ГМУ
Статья опубликована на сайте
http://www.medafarm.ru
|
