|
А.А. Новокшонов, В.Ф. Учайкин, Н.В. Соколова, О.Н. Тихонова, О.Ю.
Портных
При инфекционном процессе, в том числе при кишечных инфекциях, иммунная
система подвергается постоянно меняющимся воздействиям разнообразных микробных
продуктов, особенно факторов патогенности. Установлено, что уже в начальном
периоде острых кишечных инфекций (ОКИ) в иммунной системе детей имеют место
изменения, мало зависящие от природы этиологического фактора инфекции.
В частности, зарегистрировано угнетение Т–хелперного звена, снижение
активности фагоцитов, продукции sIgA на поверхности слизистой кишечника.
Выявлены коррелятивные связи указанных нарушений иммунитета с тяжестью, течением
и исходом заболевания, проводимой этиотропной терапией, а также состоянием
микробиоценоза кишечника [1–3]. Традиционная этиотропная (антибактериальная,
противогрибковая, антипротозойная, противовирусная) терапия кишечных инфекций
усугубляет дисбиотические нарушения в кишечнике и, как правило, оказывает
дополнительное иммунодепрессивное действие. Нарушение иммунных механизмов защиты
слизистой кишечника, по–видимому, лежит в основе замедленного клиренса, а иногда
и продолжительного носительства возбудителей инфекции, отсутствия восстановления
нормального состава микрофлоры кишечника, формирования хронического дисбиоза,
часто с активацией условных патогенов, таких как клебсиелла, кандида и другие
[4–9]. Из отмеченного выше очевидна актуальность поиска новых методов лечения
кишечных инфекций с целью повышения эффективности элиминации возбудителя
инфекции, предотвращения носительства, отмены нежелательных побочных эффектов на
иммунную систему.
В данной работе мы сообщаем о значительных достижениях в решении указанных
проблем при лечении ОКИ бактериальной и вирусной этиологии путем активации
местного иммунитета слизистой кишечника с помощью препарата «Гепон»
. Иммуномодулятор последнего поколения – препарат Гепон представляет новый
класс иммунорегуляторных пептидов, синтетических гомологов шарнирной области
эзрина – белка, участвующего в передаче сигналов в клетках человека. В основе
иммуномодулирующего действия Гепона лежит индукция интерферонов и
цитокинов , активация моноцитов и нейтрофилов, усиление продукции
антител, специфичных в отношении возбудителей различных инфекций. Наряду с общим
иммуномодулирующим влиянием, Гепон обладает выраженным противовоспалительным и
противовирусным действием, а также эффективно индуцирует регенераторные
процессы.
Важной особенностью Гепона является активация местного иммунитета слизистых и
эпителиальных оболочек. В данном исследовании под нашим наблюдением находилось
100 больных ОКИ различной этиологии в возрасте 2–14 лет со среднетяжелыми
формами заболевания. Изучали клиническую и санирующую эффективность Гепона при
бактериальных и вирусных ОКИ, а также влияние препарата на микробиоценоз
кишечника. ОКИ бактериальной этиологии (шигеллез, сальмонеллез, клебсиеллез и
др.) была доказана у 50 больных, у других 50 больных имела место ОКИ
ротавирусной этиологии. При лечении больных ОКИ бактериальной этиологии Гепон
назначался дополнительно к этиотропной антибактериальной терапии (фуразолидон).
При лечении ротавирусной инфекции Гепон применялся в дополнение к общепринятой
базисной терапии. Больные получали по 1 мг Гепона (в 1 мл воды) per os
два раза в сутки в течение 3–5 дней при вирусной инфекции, 5–7 дней – при
бактериальной ОКИ. Группами сравнения служили 20 детей с бактериальной ОКИ и 20
детей с ротавирусной ОКИ, аналогичные по возрасту, этиологии ОКИ, тяжести
заболевания, типу диареи («инвазивный», «осмотический») и уровню поражения ЖКТ
(энтерит, колит, энтероколит). Больные в группах сравнения не получали Гепон или
какие–либо другие иммуномодуляторы, пробиотики, энтеросорбенты. Дети поступали в
стационар в первые два–три дня от начала заболевания в состоянии средней тяжести
или ближе к тяжелому. В большинстве случаев заболевание протекало по типу
энтерита или гастроэнтерита (58%), реже – топическим диагнозом был энтероколит
(24%), колит (12%) или гастроэнтероколит (6%).
Этиологический диагноз на основании клинико–эпидемиологических данных и с
учетом результатов лабораторных исследований: бактериологического,
серологического, ПЦР–диагностики на обнаружение генома бактерий или вирусов,
реакции латекс–аглютинации на наличие антигена ротавируса в фекалиях и
исследования испражнений на дисбактериоз кишечника. Совокупность исследований
позволила верифицировать этиологическую природу ОКИ в 84% случаев, в том числе –
шигеллез Зонне и Флекснера у 19%, сальмонеллез – у 7%, клебсиеллез – у 14%,
ротавирусная инфекция – у 35%, ОКИ, вызванные астро–, калици– и другими вирусами
– у 8% (рис. 2). Лишь у 16% больных этиологию ОКИ расшифровать не удалось.
ОКИ бактериальной этиологии При ОКИ бактериальной этиологии
положительная динамика клинических симптомов ОКИ имела место у 90% больных
уже в первые 2–3 дня лечения Гепоном в сочетании с фуразолидоном, по
сравнению с 60% больных, получавших только фуразолидон в группе сравнения. На 3–й
день лечения Гепоном у 63% больных полностью исчезли симптомы инфекционного
токсикоза (интоксикация, токсикоз с эксикозом, лихорадка и др.) и в 40% случаев
наступило полное клиническое выздоровление с нормализацией частоты и характера
стула. В группе сравнения на 3–й день лечения фуразолидоном симптомы токсикоза
исчезли лишь у 30%, а клиническое выздоровление наступило только в 20% случаев.
Клиническое выздоровление от бактериальной ОКИ по окончании 5–дневного курса
лечения происходило у 80% больных, получавших Гепон в сочетании с фуразолидоном,
по сравнению с 45% больных, получавших только фуразолидон. Полная элиминация
возбудителя ОКИ (этиологическое выздоровление) имела место в 71,4% случаев
лечения Гепоном в сочетании с фуразолидоном по сравнению с 46,6% случаев при
лечении фуразолидоном без Гепона. На 7–й день лечения Гепоном нормализация стула
наступила практически у всех (93%) больных, в то время как при терапии
фуразолидоном без Гепона у 25% больных сохранялся патологический стул с
примесями (слизь, зелень, непереваренные комочки).
Включение Гепона в комплексную терапию ОКИ бактериальной
этиологии достоверно укорачивало продолжительность симптомов инфекционного
токсикоза (вялость, сниженный аппетит, лихорадка и др.) и диарейного
синдрома (табл. 1). Так, средняя продолжительность всех клинических проявлений
инфекционного токсикоза при дополнительном включении в комплексную терапию
Гепона сократилась с 4,15±0,19 дня до 3,57±0,18 дня (p<0,05) и диарейного
синдрома – с 6,35±0,36 дня до 4,35±0,25 дня (p<0,05). Различия в средней
продолжительности сниженного аппетита, рвоты и болевого синдрома оказались
статистически недостоверными (p>0,05). При изучении количественного и
качественного состава микрофлоры кишечника у больных бактериальной ОКИ
установлено, что до начала лечения у 80% больных имели место дисбиотические
изменения в микрофлоре кишечника. Количество бифидобактерий снижалось до 10 6
–10 2 КОЕ/гр вплоть до их полного отсутствия в испражнениях у 70% больных,
лактобактерий – менее 10 6 КОЕ/гр. у 54% больных, энтерококков – у 43% детей.
Количество E. coli превышало нормальное их содержание в кале (10 6 –10 7
КОЕ/гр.) у 60% больных, в том числе – лактозонегативных в 30% случаев, а
гемолитических у 20% детей. У 37% больных в высоких концентрациях (10 8 –10 10
КОЕ/гр.) высевались представители условно патогенной микрофлоры (клебсиеллы
пневмония, энтеробактер) и грибы рода Candida . На 5–7 день лечения в
группе больных, получавших фуразолидон, дисбиотические изменения в микрофлоре
кишечника прогрессировали. Количество больных с нормальным содержанием
бифидобактерий уменьшилось с 47% до 13%, лактобактерий – с 60% до 40%,
энтерококков с 47% до 13% случаев. Напротив, при сочетанном применении
иммуномодулятора Гепон с фуразолидоном происходило достоверное повышение
логарифма концентрации бифидо–, лактобактерий и энтерококков, в меньшей степени
– эшерихий коли.
Исходное содержание грибов Candida составляло 10 4 –10 6 , под
влиянием Гепона количество кандид значительно снижалось, вплоть до их полной
элиминации. После лечения Гепоном количество больных с нормальным логарифмом
концентрации бифидобактерий увеличилось с 20 до 55%, лактобактерий – с 35 до 80%
случаев. Сравнительная оценка санирующей эффективности двух схем лечения
показала, что при этиотропной терапии фуразолидоном повторный высев шигелл Зонне
и Флекснера имел место у 42,8% больных, сальмонелл – у 66,7%. Санирующая
эффективность фуразолидона в отношении шигелл составила 57,2%, сальмонелл –
33,3%. Клебсиеллы пневмонии и энтеробактер практически были не чувствительны к
фуразолидону, на фоне лечения эти бактерии высевались в высоких концентрациях в
75% случаев (санирующая эффективность 25%). При лечении бактериальных ОКИ по
схеме «фуразолидон + Гепон» санирующая эффективность в отношении шигелл возросла
до 80%, сальмонелл – до 67%, клебсиелл пневмония – до 84%, грибов рода кандида с
0 до 53%.
Таким образом, при ОКИ бактериальной этиологии у детей Гепон
способствует быстрой элиминации возбудителей инфекции и купированию
воспалительного процесса в кишечнике и, соответственно, симптомов инфекционного
токсикоза (интоксикации) и диарейного синдрома. В основе такого лечебного
действия препарата – активация местного клеточного звена иммунитета,
ассоциированного со слизистой желудочно–кишечного тракта. Применение Гепона
существенно повышает клиническую и санирующую эффективность антибактериальной
терапии, сокращает продолжительность острого периода заболевания и способствует
быстрому выздоровлению. Очень важно, что Гепон оказывает нормализующее влияние
на количественный и качественный состав микрофлоры кишечника, предотвращая
неблагоприятный эффект антибактериальной терапии на нормофлору кишечника.
ОКИ вирусной этиологии
При ротавирусной инфекции, дополнительное назначение к базисной терапии
иммуномодулятора «Гепон» способствовало достоверному сокращению
продолжительности острого периода заболевания и ускоренной санации организма от
ротавируса. Так, уже на 2–й день лечения Гепоном в большинстве случаев исчезает
вялость (75%), сниженный аппетит (80%), лихорадка (75%), а у 60% больных
полностью исчезают все симптомы инфекционного токсикоза и наступает клиническое
выздоровление с нормализацией стула (табл. 2). В то же время в группе сравнения
симптомы токсикоза на 2–й день полностью исчезли лишь в 15% случаев, на 3–й день
– в 60% и только на 5–й день – у всех больных Средняя продолжительность болевого
синдрома и явлений метеоризма при лечении Гепоном сократилась с 3,25±0,12 дня до
2,7±0,09 дня и диарейного синдрома – с 4,21±0,18 дня до 2,3±0,12 дня (р<0,001).
В группе больных, получавших только базисную терапию, несмотря на клиническое
выздоровление санация организма от ротавируса на 5–й день болезни имела место
только в 15%, а выделение ротавируса с фекалиями в 20% случаев продолжалось
вплоть до 10–18 дня от начала заболевания. В группе больных, получавших Гепон,
уже на 3–й день лечения в 55% случаев, а на 5–й – практически у всех больных
(95%) наступила полная и стойкая санация от ротавируса (рис. 6). Таким образом,
дополнительное включение иммуномодулятора «Гепон» в базисную
терапию среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа
способствует ускоренной нормализации количественного и качественного состава
микрофлоры кишечника , повышению санирующей эффективности этиотропной
терапии, более быстрому исчезновению симптомов интоксикации, лихорадки и
диарейного синдрома и достоверному сокращению острого периода заболевания.
Применение Гепона при лечении ОКИ вирусной этиологии «осмотического» типа
приводит к быстрейшему клиническому выздоровлению и санации от возбудителя
инфекции. При бактериальной ОКИ Гепон назначается 5–7–дневным курсом, а при ОКИ
вирусной этиологии – 3–5 дневным курсом по 1 мг per os 2 раза в день в виде 0,1%
раствора. Гепон хорошо переносится больными, удобен в использовании, особенно
при наличии частой рвоты. Побочных явлений и аллергических реакций при
использовании препарата не выявлено. Результаты данной работы позволяют
рекомендовать внедрение иммуномодулятора «Гепон» в клиническую педиатрическую
практику: • для лечения среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ у детей с целью
интенсификации антибактериальной этиотропной терапии и ускоренной нормализации
нарушенного микробиоценоза кишечника (биоценоз–сберегающая антибактериальная
терапия); • как эффективное средство лечения ОКИ вирусной этиологии,
направленное на быстрейшую элиминацию вируса из организма; • как эффективное
средство профилактики ОКИ вирусной этиологии в очагах инфекции; • при
дисбактериозах кишечника различной этиологии – для нормализации количественного
и качественного состава микрофлоры и ускоренной элиминации из кишечника
представителей условно–патогенной микрофлоры.
Литература
1. Пшенисова А.С. Храктеристика иммунного статуса при эшерихиозной инфекции у
детей /А.С. Пшенисова, Р.А. Дарджания //Мат. Второго конгресса
педиатров–инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у
детей. М., 2003. – С. 161–162
2. Ротавирусная инфекция у детей раннего возраста /Н.П. Куприна и др. //Мат.
Второго конгресса педиатров–инфекционистов России «Актуальные вопросы
инфекционной патологии у детей». М., 2003 – С. 101.
3. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии
/О.В. Тихомирова и др. //Детские инфекции. – 2003, №3. – С. 7–10.
4. Савицкая К.И. Нарушения микроэкологии желудочно–кишечного тракта и
хронические болезни кишечника. //Terra medica. М., 2/98 – С. 13–15
5. Современные подходы к лечению ОКИ у детей /В.Ф. Учайкин и др. //Педиатрия.
–1996. – №3. – С. 49–54
6. Применение иммунокорригирующих препаратов у новорожденных детей, больных
салмонеллезом /О.С. Махмудов и др. //Сб.науч. трудов «Вопросы терапии
инфекционных болезней у детей». М. – 1990. – С. 93–96
7. Пробиотики в комплексной терапии кишечных инфекций у детей /В.Ф. Учайкин и
др. //Биопрепараты. М. – 2001, №1. – С. 2–4.
8. Копанев Ю.А. Эффективность и безопасность использования комплексного
иммуноглобулинового препарата (КИП) для коррекции дисбактериозов кишечника и
лечения острых кишечных инфекций у детей / Ю.А. Копанев, А.Л. Соколов, Л.Г.
Кузьменко//Сб. научных трудов «Проблемы инфекционных болезней (клиника,
диагностика, лечение)». Часть 2. М. – 2000. – С. 149–154
9. Бехтерева М.К. Иммуномодулирующая терапия у детей с иерсиниозной инфекцией
/М.К. Бехтерева, О.В. Тихомирова, Г.Ф. Железникова //Детские инфекции. – 2003. –
№ 2. – С. 40–43.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
