|
Абдоминальные боли составляют от 15 до 20% обращений за срочными
консультациями. Их причины многообразны, иногда это хирургические, но также и
чисто медицинские, особенно в педиатрической популяции, где они иногда являются
выражением экстрабдоминальной патологии.
Острый аппендицит, кроме того, является наиболее частой причиной абдоминальных
болей. Ее частота оценивается в приблизительно 7% в общей популяции. В
педиатрической практике существует явный пик частоты в пределах возраста десять
лет, тогда как она очень мала у детей младше трех лет. Острый аппендицит не
всегда легкий диагноз: в 30 до 50% случаев диагноз острого аппендицита не
ставится в рамках инициального обследования. А всякая отсрочка в постановке
диагноза может приводить иногда к тяжелым осложнениям. Чтобы сделать диагностику
более объективной, были запущены многочисленные системы оценки. Как это
понимать? Могут ли они все быть полезными?
Диагноз острого аппендицита в настоящее время основывается на клиническом
обследовании и анализе некоторых биологических исследований, таких как число
лейкоцитов. В то же время однако, даже если смертность связанная с этим
заболеванием к счастью сегодня является исключением, тем не менее
диагностическая задержка острого аппендицита пока что еще немалую морбидность
связанную с эволюцией заболевания в сторону перитонита (6-50% заболеваемости в
зависимости от серий). Эта заболеваемость включает тканевые абсцессы, глубокие
абсцессы, окклюзии sur bride, но также связана и с более продолжительным
пребыванием в стационаре и позднее возвращение к нормальной физической
активности. Более того, у 10 до 30% прооперированных пациентов в зависимости от
серий, не удается выявить никакой аномалии при анатомопатологическом
исследовании аппендикса.
Поэтому в течение нескольких лет усилия прежде всего были направлены на
снижение количества осложненного острого аппендицита, увеличивая раннюю
диагностику, также с другой стороны они направлены на снижение количества
прооперированных детей по поводу "здорового аппендикса". Фактически
аппендисэктомия может иметь осложненные последствия, даже в случае когда
аппендикс оказывается здоровым. Определенно, внедрение целиоскопии позволяет
увидеть не производя аппендисэктомию при констатации здорового аппендикса. В то
же время целиоскопическое абдоминальное исследование делает необходимым
проведение общей анестезии, теоретический риск которой даже будучи
незначительным не позволяет рассматривать целиоскопию как завершающее
ини-циальное чисто диагностическое исследование.
Также вся трудность суждения об остром аппендиците сохраняется в клинической
оценке, которая если таковая проводится недостаточно опытным врачом, или вообще,
если совокупность клинических симптомов остается неубедительной, это может
привести к отсрочке постановки диагноза и соответственно к повышенному риску
осложнений. Опыт практического врача определенно незаменим но он должен быть
передаваем. Цель всех различных ретроспектинвых исследований и еще лучше
проспективных объективизировать клинические данные, разработав диагностические
критерии в форме балловой системы принятия решений.
Фактически, не говоря о некоторых исключительных случаях острого аппендицита
слева, различная симптоматология, в основном связанная с различными положениями
аппендикса в брюхе, уже описана.
Для освежения памяти: червеобразный отросток" это пустотелый дивертикул
основание имплантации которого расположено на внутренней поверхности низа
основания цекума, в точке конвергенции трех цекальных банделетт. В то время,
даже если аппендикулярное основание располагается почти все-гда в правой
илиачной ямке, аппенидкс может иметь весьма различные длину и локализацию. Также
каждому положению отростка в брюхе будет соответствовать особая клиническая
ситуация.
Если аппендикс находится в обычном положении, то он мобилен, свободен в
перитонеальной полости, находится в контакте с цекумом. Его воспаление будет
вызывать боль в правой илиачной ямке, затем дефензе в той же локализации при
перитонеальном раздражении. Петли ileales кишечника склеиваются над аппендиксом,
вызывая тошноту или рвоту и несколько небольших уровней гидро-аэральных
располагающихся в правой илиачной ямке видимых на рентгенограммах, сделанных в
положении стоя без подготовки кишечник, связанных с реактивным илеусом. Если это
состояние эволюционирует, то соседние кишечные петли могут образовать "plastron
appendiculaire", масса внутри которой аппендикс может перфорировать и образовать
периаппендикулярный абсцесс. Если агглютинация петель не сможет состояться до
перфорации, то содержимое апендикса может непосредственно излиться в
перитонеальную полость, вызвав генерализованный перитонит.
Если аппендикс "ретроцекльный", то его тело расположено вертикально по задней
поверхности цекума впереди париетальной задней брюшины. При этом он определенным
образом изолирован от пе-ритонеальной полости. Его воспаление будет вызывать
небольшую боль в правой илиачной ямке, но без усиления дефензе, так как не будет
перитонеального раздражения. И наоборот, соседствующий орган, который будет
раздражаться в первую очередь, будет musculis psoas, который находится
непосредственно позади цекум. Ребенок таким образом будет давать поситис. В
чрезвычайных случаях описываются абсцессы псоаса вторичного к аппендикулярной
перфорации.
Если аппендикс "пельвический", то его запятая располагается точно в тазу.
Позади мочевого пузыря и вблизи сигмоида. В случаев воспаления нет ни боли, ни
дефенс в правой илиачной ямке, но скорее пельвические боли сопровождающиеся
поллакиурией или псевдодиареей. И, наконец, аппендикс мезо-целиакальный, его
запятая располагается в области брюха обычно позади еюнальной массы. Его
воспаления вызовет ранние рвоты в связи с рефлексом илеуса также
располагающегося в этой ямке, более нена илеоне, но на проксимальной петле
оказывающейся в контакте с аппендиксом.
Именно в связи с этой большой вариабельностью симптоматологии диагноз
апендицита оказывается иногда столь сложен.
При всякой абдоминальной болезненности практический врач также должен думать и о
патологии придатков. После детализирования симптоматологии, можно провести
внимательное клиническое обследование состоящее уделяя особое внимание у ребенка
грыжевым отверстиям, наружным половым органам, отоларингологической сфере и
анализу мочи. Наличие диареи у ребенка с подозрением на аппендицит не может
исключить этот диагноз, но в большинстве случаев опрос позволяет провести
различие между "псевдодиареей" при раздражении толстого кишечник от диареи в
рамках дизентерии. Диарея может сопровождаться перитонитом, который должен
подозреваться систематически у каждого ребенка с явлением диареи в контексте
подъема температуры, и прежде всех диагностиче-ских гипотез.
Уже в течение десяти лет многие хирургические отделения делают усилия
разработать балловую систему клинической оценки с целью уточнения ведения
абдоминальных болей. Принцип этих балловых оценок состоит в приведении в
соответствием определенного количества баллов с различными клиническими,
биологическими и даже радиологическими признаками, встречающимися при остром
аппендиците. Количество баллов, соответствующих каждому симптому, варьирует в
зависимости от значения придаваемого ему в диагностике острого аппендицита. Все
эти баллы затем добавляются и получемая конечная сумма баллов позволяет принять
терапевтическое решение. Определенно, что ни в коей мере не стоит вопрос полного
игнорирования впечатления клинициста, но суть балловой оценки состоит в
приложении более "объективного" суждения при принятии окончательного решения.
В настоящее время эти клинические баллы применяются все более часто в
отделениях неотложной помощи. Они позволяют существенно улучшить ведение
абдоминальных болей. Они иногда весьма различиаются друг от друга из-за того,
что они по разному определяют количество одного симптома в отличие от другого. В
то же время некоторые признаки из-за их относительной специфичности оказы-ваются
почти одинаковыми во всех балловых системах. Таковыми являются давность болей
менее 48 часов, тошнота или рвота, спонтанная боли или провоцируемая пальпацией
или дефензе в области правой илиачной ямки, температура 37,5 и 38оС и
гиперлейкоцитоз, особенно полинуклеарные нейтрофилы.
Мы не предлагаем обозначить все системы баллов наиболее применяемые в
настоящее время. Выбор балловой системы должен зависеть прежде всего от места
которое желают ей придать в повседневной практике. Действительно если врач
работает в отделении неотложной помощи или в частном кабинете и принимает
пациентов которые могут обратиться с различными абдоминальными болями, то
разумно применять системы большей чувствительности во избежании упущения мало
симптоматичного аппендицита. И наоборот, хируруг, принимающий решении об
операции заинтересован в системе более специфичной позволяющей избежать
оперативного вмешательства при здоровом аппендиксе при возможности наблюдения за
своим пациентов в госпитальных условиях.
Наш опыт
При поддержке педиатрического общества Bourgongne нам удалось разработать
проспективно на период два года диагностическую балловую систему для принятияи
решений, учитывающую клинические, биологические и радиологические параметры.
Материал и метод исследование носило проспективный характер на период с
января 1999 г. по декабрь 2000 г. В течение этих двух лет в отделение
педиатрической хирургии госпиталя d'Enfants de Dijon бы-ло госпитализировано 327
пациентов в возрасте от 4 до 15 лет и 3 месяца в соответсвтие следующим
критериям: таблица применяемая для принятия решений включая 8 пунктов
оцениваемый каждый от 0 до 1 балла, то есть по наличию или отсутствию признака
(табл.1): спонтанная боль в правой илиачной ямке, давность симптомов менее 72
часов, рвота и тошнота, температура в пределах 37,5 и 38оС, изменение стула,
боль провоцируемая или дефенз в правой илиачной ямке, стерколит или илеус на
илео-цекальном пересечении на рентгенограмме живота без подготовки, количество
ней-трофильных полинуклеаров более 10 000 в формуле крови. Если во время первого
обследования в отделении неотложной помощи, проводимого обычно интерном или
дежурным хируругом, окончательное количество баллов получаемого прибавлением
баллов по каждому пункту оценки превышает 3, то решением является госпитализация
ребенка (таблица 2). Таковое принадлежит младшему врачу пока не будет произведен
осмотр старшим хирургом. Показание к оперативному лечению решается при повторном
осмотре старшим хирургом при условии превышения количества баллов 5. В некоторых
случаях главенствует клиническое впечатление хирурга, при уже заполненной
таблице баллов.
У прооперированных пациентов проводится анатомо-патоморфологическая оценка
операционного материала с целью установить вид аппендицита. Более того, наличие
гноя или его отсутсвтие в животе отмечается в процессе операции. Для
неоперированных детей при повторном осмотре ребенка через десять дней после
госпитализации; или отправляется курьер к его родителям a posteriori, чтобы
убедиться, что он не прооперирован по поводу аппендицита в течение последующей
недели после госпитализации; при отсутствии ответа осуществляется контакт с
лечащим врачом.
Результаты
23,3% госпитализированных детей (76 пациентов) согласно критериям описанным выше
были прооперированы. У 251 других пациентов диагноз острого апендицита не был
подтвержден. Среди последних десять (4%) пропали с поля зрения. Один ребенок был
прооперирован спустя 15 дней в том же отделении: аппендикс был здоров. Трое
детей также были прооперированы с диагнозом острого аппендицита на следующей
неделе после их выписки из госпиталя. Ни в одном из этих случаев, несмотря на
наш запрос, результаты анатомо-морфологического исследования нам не были
предоставлены. Соответственно, для нас не представляется возможным поэтому
сделать заключении о наличии фальшь-негативного результата, но при проверке не
было выявлено никаких ошибок.
В отношении того, что касается прооперированных детей, величина здоровых
аппендиксов составляла 18,4% (14 пациентов), что оказывается несколько
увеличенным (данные по литературе - от 10 до 30%). У шести из этих 14 пациентов,
сомнения в отношении патологии придатков дали показания к проведению
диагностической целиоскопии по поводу тянущих и/или рецидивирующих болей и
апенндикс макроскопически определяемый как здоровый был сознательно оставлен на
месте.Для восьми других детей гистологическийц анализ апендисэктомии обнаружил
не инфицированный апендикс (по-дострый фолликулярный), что снижает величину
здоровых аппендицитов до 10,5% . На другой крайности таблицы у 25% детей при
обращении имелся перитонит. Аппендикс в этих случаях описывался или как
флегмонозный (26%) или гнойный (74%). Эта констатация позволяет придти к
заключению о том, что в значительном большинстве случаев эволюция в сторону
перитонита коррелирует со степенью поражения аппендикса. Также усилие
направленные на раннее выявление острых аппендицитов должно помочь избежать этой
осложняющей эволюции. Это вызывает интерес и дает основание для разработки
надежной клинической системы баллов и ее внедрения в повседневную медицинскую
практику. У детей прооперированных по поводу аппендицита мы хотели бы кроме
того, скоррелировать предоперационные баллы со степенью гистологического
поражения удаленных отростков. При катаральном отростке количество баллов
оказывалось более 5 в 66% случаев; при гнойном значения выше 5 были в 81,5%
случаев : а при флегмонозном выше 5 уже определялись в 90,9% случаев (см.
табл.3). Эти результаты показывают, что существует корреляция между клиническими
баллами и степенью паражения аппендикса. Также, если еще и существуют темные
зоны и пространство для прогресса, это уже ограничивает классическое адажио об
отсутствии анатомического параллелизма острого аппендицита. Простое системное
применение в первое время этой простой системы баллов еще далекой от
совершенства, позволило улучшить ведение абдоминальных болей у детей снижая
количество детей прооперированных по поводу здорового аппендикса, и прежде всего
обеспечивая минимальный риск фальшь-негативных результатов.
Имеют ли место методы отображения в принятии клинического решения?
Абдоминальная эхография не дорогое и не инвазивное исследование,
чусвствительность которого в диагностике острого аппендицита была значительна
улучшена техникой градуированной компрессии. Многие согласны с тем, что
аппендикс проявляеттся патологичным, так как он мало поддается компрессии и его
диаметр превышает 6 мм. Кажется все исследования сходятся в том, что это
обследование применяемое в одиночестве не более надежно, чем применение
клинических баллов в диагностике острого аппендицита. В то же время так как
эхография проводится в случае диагностических сомнений при получении балловой
оценки, она как представляется улучшает терапевтическое веде-ние ускоряя
принятие хируругического решения. Абдоминальная эхография (и пельвическая)
представляет кроме того особый интерес у маленькой девочки в отношении выявления
патологии придат-ков. Это обследвоание однако не следует проводить сразу, но в
основном только тогда когда количе-ство клинических баллов и впечателение
клинициста не позволяют принять решение о терапевтическом подходе. Мы применили
это обследование у 22,4% детей, прооперированных в нашей серии. Может показаться
полезным интегрировать абдоминальную эхографию в таблицу баллов чтобы избежать
хотя и в отджельных случаях излшниге влиния на терапевтический подход. В то же
время она может стать неудобством усложняя инициальное ведение абдоминальных
болезненных синдромов при систематическом проведении эхографии при первом
обследовании. Кроме того, данные литературы показывают, что применение эхографии
в диагностике острого аппендицита не оказывает влияния на количество удаленных
здоровых отростков.
Что касается сканографического обследования, то оно в настоящее время у детей
не практикуется. Его преимущества над клиническими баллами что касается
улучшения терапевтического ведения острых аппендицитов у детей не доказано. Тем
более они не уменьшает количества удаленных здоровых аппендиксов. Применение
геликоидального сканнера представляется более эффективным при применении у
взрослых. И этот обследование инвазивное как и облучающее. Оно не применяется в
нашей практике как только в исключительных случаях. Мы не можем рекомендовать
его для применения в повседневной педиатрической практике.
Таким образом, диагноз острого аппендицита может иногда представлять сложную
проблему, но в нашем распоряжении в настоящее время появляется все больше
диагностических методов, позволяющих избежать терапевтических ошибок, как в том
так и в другом смысле. Проспективный анализ начавшийся с пунктов описанных в
исследовании и расширяемых за счет других клинических призна-ков (боль в правой
илиачной ямке спровоцированной кашлем, прыжками или перкуссией пятки, при
быстрой декомпрессии левой илиачной ямки (признак Blumberg), величина
С-реактивного протеина, систематическое применение мочевых полосок для выявления
лейкоцитов, гемати и ацетона) должен последовать за этой работой чтобы еще
больше увеличить чувствительность и специфичность клинического обследования.
Предметом изучения также станет лучшее определение влияние радиографических
стандартов брюшной полости без предварительной подготовки в целях вхождения без
нарушения ее ценности при принятии решений балловой оценки. Простота таких
баллов позволяет ее легкое применение в повседневной практике. Подсчет
осуществляется на бинарной основе (наличие или отсутствие признака) простым
прибавлением баллов максимально избегая всяческого уравновешивания значения
признаков, на который мог бы указать статистический анализ результатов.
Фактически этот анализ без сомнения оказался бы полезным в усилении балловой
оценки по ее теоретической надежности, но из-за своей трудности применения
привел бы к потере своей конечной цели : ее эффективность, говоря просто, не
была бы достигнута. Уже на стадии где мы находимся, наш опыт применения таких
служащих для принятия решения балловых оценок в повседневной клинической
практике показывает, что это в значительной степени облегчает принятие
терапевтического решения. И в первую очередь пользу от этого получают пациенты.
Источник: J. Borgnon, P.-M Laffage, E. Sapin/ Appendicite aigue de
l'enfant: la classique "absence de parallelisme anatomoclinique": un mythe?/
Archives de pediatrie, 12 (2005) 234-238
Перевод с французского – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного
медуниверситета, г.Архангельск
Упоминаемые таблицы из статьи могут быть переведены по спецзаказу (заявка по
электронному адресу кафедры [email protected]).
Статья опубликована на сайте
http://www.medafarm.ru
|
