|
По крайней мере в первые годы жизни вполне нормально переносить несколько
респираторных инфекций. Эти инфекции (как и другие ранние инфекции) способствуют
структурированию и тренировке иммунной системы. Определение характера патологии
может происходить только в связи с тяжестью инфекции и средней частотой
установленной в процессе наблюдения за когортой. Так от шести до десяти эпизодов ринофарингита является правилом в первые годы жизни с пиком частоты,
приходящимся в периоде между шестью и 18 месяцами. Также и в отношении отитов,
эпидемиологические исследования из Pittsburgh убедительно показали, что более
двух третей детей, обратившихся к врачу в первые три года жизни, имели, по
крайней мере, один эпизод отита и, что треть детей перенесла три эпизода или
более.
Респираторные рецидивирующие инфекции часто плохо воспринимаются семьями и
пугают практических врачей. Для многих пациентов эти рецидивирующие инфекции не
представляют ничего иного как последовательность вирусных инфекций в
значительной степени, определяемой возрастом, созреванием иммунной системы,
факторами окружения (братья и сестры, ясли, недостаток железа и пр.) Для других
они являются свидетельством первого проявления атопии. Связь между аллергией и
респираторными инфекциями очень трудно установить. Обе патологии часты,
совокупность пациентов и аллергична, и обращается с рецидивирующими инфекциями,
а известно, что при респираторной аллергии вирусы являются наиболее частой
причиной обострения заболевания; и, наоборот, атопи-ческая область объясняет
тяжесть вирусных инфекций. Кроме того, если нет сомнений в отношении того, что
недостаток железа увеличивают предрасположенность к инфекциям, то и
рецидивирующие инфекции способны нарушать на поступление железа. Для некоторых
пациентов инфекции могут оказаться первыми признаками сопутствующего более
тяжелого заболевания (локального или иногда иммунного). Чрезвычайно редко, чтобы
иммунный дефицит единственно проявился бы респираторными рецидивирующими
инфекциями без ассоциации с другими инфекциями различной локализации. В то же
время, у некоторых пациентов описаны более тонкие иммунные дефициты. Prellner et
al. показали, что у детей с рецидивирующими отитами имелись более низкие уровни
антител к определенным серотипам пневмококка, чем у здоровых детей контрольной
группы того же возраста. Такие же результаты были получены Yamanaka et Faden в
отношении протеина Р6 H. Influenzae, не поддающихся типированию. Факторы
окружающей среды, очевидно, играют определенную более значимую роль, чем
фактический иммунный дефицит.
Ведение таких детей никогда не должно скрывать тот факт, что само
естественное течение ведет к излечению в преобладающем большинстве случаев.
Также Alho et al. в Финляндии сообщили о наблюдении в течение двух лет за
когортой из 222 детей соответствующих международно принятому определению
рецидивирующего отита и не получавших никакого специфического лечения; только у
4% из них развился хронический отит и у 12% продолжали проявляться
рецидивирующие острые средние отиты. Также и в отношении респираторных инфекций
нижних дыхательных путей на сегодня известно, что у значительного большинства
грудных детей с эпизодами рецидивирующего свистящего дыхания, связанного с
вирусами, эволюция не происходит в сторону астматического заболевания.
Определения
Наиболее распространенное международное определение рецидивирующего отита: три
эпизода в течение шести месяцев или четыре эпизода за год. Для формирования
группы определение четыре раз за год не достаточно дискриминациионное, в
частности, в отношении маленьких детей, находящихся в коллективе. Фактически эти
определения надо интепретировать в зависимости от уверенности диагностики
предшествующих эпизодов , возраста, контекста (ясли, наличие братье и сестер . .
. ), от локального состояния между эпизодами.
Определение рецидивирующих ангин, принятое международно - это семь или более
эпизодов в течение одного года или десять в течение двух трех последних лет.
Кроме того, соответствие диагностики предшествующих случаев может представить
проблему. Распространенность во Франции быстрых диагностических тестов на
стрептококк группы А (TDR) вероятно станет прогрессом, позволяющим проводить
различие между стрептококковыми инфекциями и другими.
Для ринофарингитов не существует международно принятых определений, но для
создания группы кажется приемлемым "более шести эпизодов фебрильного
ринофарингита в год, начиная с возраста три года".
Синуситы создают еще более сложную проблему. Если определение рецидива синусита
и существу-ет (повторное возникновение симптомов спустя свободный интервал два
дня), то трудность диагностики каждого эпизода общепризнанна и нет консенсусного
определения рецидиврующего синусита. Единственный обнаруженный в литературе
является дериватом отита (три за шесть или четыре за год).
В отношении пневмоний нет международно принятого определения; два эпизода за
год или три эпизода за неизвестно какой срок должны рассматриваться как входящие
в рамки рецидиврующих пневмоний при условии, что рентгенография была нормальна
между эпизодами. Рецидив паренхиматозной инфекции в той же области должен
обязательно заставить заняться поиском локальной причины.
В отношении бронхиолитов три эпизода за два первых года жизни заставляют
говорить об астме грудного ребенка ; фактически это должно интепретироваться в
зависимости от атопического личного и семейного контекста. Что касается
ларингитов и бронхитов, то международно принятых определений не существует.
Что же для практики?
Итоги высказываемые в этой главе является отражением консенсусной группы
экспертов. Вероятно, они будут применяться все целиком для всех пациентов, но
они должны интегрирововаться поэтапно дополнительно к проведению лечения.
Почти все обследования должны включать общую формулу крови, аллергологическое
обследование, то есть выявление атопии при этих заболеваниях:
· Суть общей формулы крови состоит в выявлении нейтропении или лимфопении,
определении недостатка железа (уровень гемоглобина и средний объем эритроцитов);
· Алллергологическое обследование предлагается проводить в зависимости от
анамнеза, возмож-ностей и привычек различных врачей; схематически в зависимости
от возраста пациентов и контекста:
· До трех лет: общий IgE, специфичные или целенаправленно выявляемые IgE
распределенные по наборам (Trophatop, Phadiatop, например);
· После трех лет: кожные тесты (prick тест) или поиск специфических IgE (Phadiatop).
Другие обследования показаны при различных рецидивирующих респираторных
инфекциях:
· Назофаринегеальная фиброскопия: в ней нет необходимости, если имеются
клинические признаки обструкции или перманенетный серозный отит между эпизодами
среднего острого отита (ОМА), так как при этом показана аденоидектомия. Если
таковая требуется, то ее цель состоит в уточнении состояния вегетаций и
выявлении опосредованных признаков гастро-эзофагального рефлюкса ;
· PH-метрия имеет своей целью выявление гастро-эзофагального рефлюкса (RGO)
внешне не проявляющегося;
· Дозировку иммуноглобулинов (IgG, IgA в частности) часто трудно
интерпретировать на первом году жизни;
· Оценка реакции на вакцинальные антигены (тетанус, дифтерия, Hib) могут
оказаться более полезными;
· Дозировка подклассов IgG (IgG2) не должна назначаться до достижения возраста
двух лет и в случае нормальных результатов предшествующих исследований.
В отношении рецидивирующих отитов изначально обследование включает полную
формулу крови и аллергологическое обследование. Уже затем можно обсуждать
проведение назофарингеальной фиброскопии. РН-метрия и иммунологический анализ
должны рассматриваться только в качестве третьего этапа, если предшествующие
обследования окажутся негативными и, если существует инфекция. В отношении
рецидивирующих ринофарингитов может быть проведен тот же тип обследования,
завершаемый рентгенографией грудной клетки.
В отношении рецидивирующих ангин никакие обследования не оказываются
полезными. Фактически исключительно редко, чтобы эта ситуация могла бы привести
к выявлению дополнительной причины.
При риносинуситах индивидуальное обследование включает кроме общей формулы крови
и аллергологического обследования, рентгенографию грудной клетки и тест на пот.
Затем может быть проведен иммунологическое обследование, рН-метрия и
сканирование на выявление костных пороков или минимального полипоза. И наконец,
негативные предшествующие обследования и непреходящий характер риносинуситов
должны привести к проведению чистке щеткой (brossage) или биопсии слизистой
носовой полости в целях исключения цилиарной примитивной дискинезии.
Для рецидивирующих респираторных инфекций нижних дыхательных путей выявление
причины оказывается фундаментальным. Схемы 1,2 и 3 предлагают для пневмоний,
бронхиолитов и рецидивирующих бронхитов древо принятия решений, включающего
ведение и проведение различных обсле-дований. Нередко обследование приводит к
выявлению множественных причин или различных фак-торов риска возникновения
рецидивирующих респираторных инфекций.
Какое лечение?
Всякий раз как только устанавливается терапевтическая или хирургическая причина
должна начи-наться специфическое лечение : специфическое лечение респираторной
аллергии, гастро-эзофагального рефлюкса (RGO), иммунного дефицита с инъекцией
поливалентных иммуноглобулинов … Также во всех случаях родителям должен быть
предложен контроль за всеми факторами ок-ружающей среды благоприятствующие
рецидиву (табак, ясли, аллергическое окружение …). Олигоэлементы,
иммунностимуляторы и другие иммуномодуляторы были предложены для лечения
инфекций верхних респираторных путей. Ни одно контролированное исследование,
сравнивающее достаточное количество больных, не выявило их пользы.
Польза введения en spray бета-гемолитических стрептококков для стимуляции
тренировки барьерного эффекта между инфекционными эпизодами была подтверждена
многими клиническими исследованиями проведенными шведскими группами в отношении
ангин и OMA. Эти продукты отсутствуют во Франции и не состоят на данный момент в
профилактическом терапевтическом арсенале ни одной из стран. Также
анти-адгезивные молекулы (препараты) (олигосахариды такие как xylitol) были
предложены с противоречивыми результатами.
Для рецидивирующих ORL инфекций медицинское или хирургическое лечение были
предложены да-же независимо от причины.
В отношении ангин тесты на диагностику стрептококков группы А (TDR) должны в
ближайшем буду-щем провести различие между рецидивирующими ангинами, таковыми
вызванными стрептококками группы А, и другими. Для первых лечение антибиотиками
в частности доказало свою эффективность благоприятствуя лучшей эрадикации или
снижению рецидивов (цефалоспорины второго поколения и третьего поколения
amoxillin-acide clavunique, клиндамицин, рифампицин).
Кроме детей поступающих с обструктивными феноменами или осложнениями по типу
аденофлегмоны, амигдалектомия должна оставаться исключением, и терпение, как
основное оружие, должно вдалбливаться в головы родителей. Действительно,
недавнее исследование подтвердило, что та скромная польза отмечаемая после
амигдалектомии у умеренно пораженных детей не оправдывает такого типа
вмешательства в сравнении с риском заболеваемости вызываемым самим хирургическим
вмешательством.
При рецидивирующих ОМА наиболее широко были изучены неспецифические типы
лечения: профилактическая антибиотикотерапия длительными курсами, аденоидэктомия,
транстимпаническая аэра-ция, вакцины.
· Профилактическая ежедневная антибиотикотерапия малыми дозами показала в
контролированных исследованиях двойных слепых versus плацебо (en double insu
versus placebo) свою эффективность в предупреждении рецидивов ОМА. Эффективность
скромная (снижение на 0,12 эпизода ОМА в месяц и на ребенка), но существенная.
Наиболее часто применяемым препаратом был амоксицил-лин. Эволюция бактериальной
резистентности, а именно, пневмококков говорит о меньшей эффективности и, прежде
всего, о неблагоприятном экологическом воздействии. Поэтому поборники этого
метода или отказались или ограничили показания для наиболее тяжелых случаях.
· Хирургия (аденоидектомия с или без аэраторов) показывает эффективность в
случае обструкции носа или серозного перманентного отита между эпизодами OMA.
При отсутствии серозного выраженного отита между ОИА, польза хирургии
ограничена. Фактически, ни аденоидектомия/амигдалектомия, ни аэраторы не
уменьшают существенно количество острых эпизодов в группе получавшей лечение по
сравнению с контрольными группами. И наоборот, аэраторы снижают количество дней
с ОМА. Скромная польза должна взвешиваться в отношении недостатков присущих
этому методу: общая анестезия, кровотечение (аденоидектомия/амигдалектомия),
тимпанические рубцы (аэраторы) и наконец стоимость.
· Анти-гриппозные вакцины, речь идет о инактивированных вакцинах для инъекций
и живой аттенюированной (ослабленной) вакцине способны снизить частоту ОМА. Три
исследования продемонстрирвоали снижение на одну треть частоты ОМА в
вакцинированных группах у детей без особого антецедента ОМА, посещающих ясли или
другие учреждения. И наоборот, недавнее исследование ран-домизированное en
double insu включавшее почти 800 пациентов в возрасте от шести до 24 месяцев не
обнаружило снижения ОМА в вакцинированной группе. В то же время следует
отметить, что в течение двух последних лет проведения исследования величина
поаржений гриппом была особенно низкой у детей получавших плацебо : 15,9% первый
год и 3,3% второй. Итальянское исследование с использованием виросомальной
(отсутствующей во Франции) вакцины обнаружило ту же эффективность у детей
соответствующих критериям рецидивирующих отитов. Хотя дети, страдающие
рецидивирующими отитами, не входят в популяцию детей, в отношении которых
противогриппозная вакцинация рекомендована во Франции комитетом вакцинации,
однако эта иммунизация является вероят-но одним из видов профилактического
лечения показывающего наилучшие соотношения польза/риск/стоимость в
предупреждении ОМА.
· Коньюгированная пневмококковая вакцина в теоретическом плане является одним
из наиболее обещающих видов лечения детей, страдающих рецидивирующими отитами;
она рекомендована для этих пациентов Американской Академией Педиатрии США.
Действительно, у этих детей часто определяются антитела (типа IgA, IgG2)
антипневмококковые против серотипов часто присутствующих при ОМА, на более
низких уровня чем у контроля. Более того, синтез у них антител после введения
анти-пневмококковой полисахаридной вакцины чувствительно менее хорош, чем у
нормальных детей группы контроля. Многие крупные исследования двойного слепого
контроля, где практиковалось введение коньюгированной вакцины здоровым грудным
детям с возраста двух месяцев, показали существенное снижение количества
пациентов страдающих рецидивирующими ОМА в группе получавшей коньюгированную
вакцину (10% снижение рецидивирующих отитов и более 20% снижение установик
транстимпанических аэраторов). Также многие исследования продемонстрировали, что
у детей с рецидивирующими отитами, не реагирующими на полисарадные вакцины,
коньюгированные вакцины оказались иммуногенными. Естественно, что иммуногеннсть
была менее хорошей чем у здоровых без отита детей, но этого оказалось
достаточным для большинства пациентов и совокупности серотипов (уровни антител
после вакцинации возрастали в 4 или выше от 1 mgr/ml).
Недавно проведенное двойное слепое контролированное исследование у пациентов
с антецедентами ОМА и вакцинированных спустя в среднем 18 месяцев (Prevenar при
примовакцинации, затем для напоминания полисахаридная вакцина) не показали
никакого снижения количества отитов в группе вакцинированной антипневмококковыми
вакцинами. Выдвигались различные гипотезы в попытке объяснить вводящие в
заблуждение результаты. Наиболее вероятно, что у этих ослабленных пациентов
происходило замещение в ринофаринксе серотипов пневмококков содержащихся в
вакцине другими бактериями (другими серотипами пневомококка или другими видами).
Даже, если антипневмококковые вакцины не уменьшали частоты эпизодов ОМА у детей
соответствующих критериям ре-циливирующих ОМА, тем не менее, можно обозначить
два благотворных эффекта : снижение риска системных инфекций и снижение
резистентности к антибиотикам имеющихся бактерий. Фактически серотипы
содержащиеся в антипневмококковой коньюгированной вакцине во Франции
представляют преобладающее большинство видов резистентных к антибиотикам. Снижая
носительство и величину участия этих видов в ОМА это уменьшает риск наличия
резистентного вида.
Польза от антигриппозных вакцин и антипневмококковых коньюгированых вакцин не
должна ограничиваться рецидивами ОМА, но должна переносится и на детей с
рецидиврующими пневмопатиями.
Заключение
Респираторыне рецидивирующие инфекции представляют собой часто встречающуюся в
педиатрии проблему. Задача состоит в выявлении детей с сопутствующим
заболеванием, не преумножая величину и лечения "нормальных" детей : незаменимую
пользу приносят опрос, клиническое обследование и несколько дополнительных
обследований. Отношения польза/риск/затраты медицинских и предлагаемых
хирургических методов лечения должны сопоставляться с перспективами
предоставляемыми вакцинами, а именно антигриппозными и коньгированными
антипневомкокковыми.
Источник: R. Cohen, J. Just, M. Koskas, E. Bingen, M.
Boucherat, A. Bourrillon, P.Foucaud,
M. Francois, J.M. Garnier, M. Guillot, M.J. Ployet, C. Schlemmer, J. / Gaudelus
Infections respiratoires recidivantes: quel bilan, quels traitements? / Archives
de pediatrie, 12 (2005) 183-190
Перевод с французского – Ю.М.Богданов, кафедра
педиатрии ФПК Северного медуниверситета, г.Архангельск
Статья опубликована на сайте
http://www.medafarm.ru
|
