|
С Н. Зоркин
Доктор медицинских наук, профессор НЦЗД-ГУ РАМН, Москва
Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) относится к наиболее
распространенным заболеваниям, встречающимся в детском возрасте. Высокая частота
распространения (около 1000 случаев на 100 000 населения) обусловливает не
только медицинскую, но и экономическую значимость данной проблемы.
Эпидемиология ИМВП различна в разных возрастных группах в зависимости от пола. В
период новорожденное™ и в грудном возрасте инфекции чаще встречаются у
мальчиков, что обусловлено наличием врожденных пороков развития
мочевыделительного тракта. В возрасте от 2 до 15 лет в группе детей, страдающих
ИМВП, преобладают девочки (6:1). Около 2-5 % случаев ИМВП у девочек приходится
на школьный возраст (рис. 1).
В настоящее время доказан основной путь инфицирования — восходящий. У детей,
особенно в период новорожденное™ и в грудном возрасте, возможно гематогенное
инфицирование на фоне бактериемии.
Инфекция мочевыводящих путей — термин, обозначающий инфекцию во всем мочевом
тракте человека. Однако врач всегда должен стремиться более точно установить
локализацию инфекции, от чего будет зависеть не только вид лечения, но и прогноз
заболевания. Поэтому по локализации принято подразделять ИМВП на инфекцию
верхних и нижних мочевыводящих путей (рис. 2).
При инфекции верхних мочевыводящих путей значимым является пиелонефрит,
который составляет 30% от всех инфекций мочевого тракта. Инфекция нижних мочевых
путей представлена циститом и уретритом.
По характеру течения принято различать неосложненную и осложненную ИМВП.
Неосложненные ИМВП возникают у больных при отсутствии нарушения уродинамики,
структурно-функциональных изменений паренхимы почек и серьезных сопутствующих
заболеваний. Осложненные ИМВП развиваются у детей с врожденными аномалиями
органов мочевыделения или при обследовании в стационаре, где используются
инвазивные методы обследования (хирургические и эндоскопические вмешательства,
катетеризация мочевого пузыря).
Тактика антибактериальной терапии полностью зависит и от того, в каких условиях
возникла ИМВП — амбулаторно (внебольничная) или в стационаре (госпитальная или
нозокомиальная, развивается после пребывания больного в стационаре свыше 48 ч).
Особенности бактериальной этиологии инфекций мочевой системы зависят от остроты
процесса, высокой частоты осложненных форм, возраста пациента и места
возникновения инфекции. У амбулаторных больных острая инфекция мочевой системы в
49% случаев вызывается Е. coli, являющимся основным представителем семейства
Enterobacter iaceae. Дальше следуют Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter
spp. (рис. 3).
Для стационарных больных этиологическая значимость Е. coli снижается до 27%
за счет увеличения и присоединения таких проблемных возбудителей, как
Pseudomonas aeruginosa (23%), Enterococcus spp. (12%), неферментирующие
грамотрицательные бактерии (11%) и др. (рис. 4).
Основой диагностики ИМВП служит микробиологическое исследование мочи с
выделением возбудителя и оценкой степени бактериурии. Правомочным для постановки
диагноза является обнаружение свыше 100 000 колониеобразующих единиц бактерий в
1 мл мочи.
Современная методика антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей
строится на следующих принципах:
- этиотропность воздействия: выбор и назначение антибиотиков в соответствии со
свойствами идентифицированного микроорганизма-возбудителя;
- определение оптимальных доз антибиотика и способа его введения на основе
фармакологических свойств, фармакокинетики в организме;
- своевременное начало лечения и проведение курсов антибактериальной терапии
необходимой продолжительности;
- быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при получении новых данных
о возбудителе;
- выбор рациональных комбинаций антибактериальных средств при проведении
эмпирической терапии (до установления бактериологического диагноза), переход на
монотерапию после идентификации возбудителя.
В амбулаторной практике лечение, как правило, должно назначаться на эмпирической
основе, т. е. стартовая антибиотикотерапия ИМВП в таких случаях должна
назначаться до получения результатов микробиологического посева. Исходя из
этиологической структуры возбудителей инфекции это должны быть антибиотики,
высокоэффективные в отношении семейства Enterobacteriaceae и конкретно Е. coli.
При амбулаторном применении антибиотиков чрезвычайно важно соблюдать
стратегические принципы антибиотикотерапии, в частности принцип минимальной
достаточности:
Ингибитор-защищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат.
Цефалоспорины: пероральные цефалоспорины II-III поколения.
Производные нитрофуранового ряда: фурагин, фурадонин.
Назначение, даже с благими намерениями, препаратов, обладающих более широким
спектром действия, не показано и даже бывает вредным.
Ошибки антибиотикотерапии в амбулаторных условиях:
- назначение ампициллина и котримоксазола (устойчивость E.coli — 33% и 18%
соответственно);
- назначение цефалоспоринов I поколения — цефалексина, цефрадина, цефазолина
(недостаточно высокая активность в отношении грамотрицательной флоры, подвержены
действию бета-лактамаз);
- назначение производных нитрофуранового ряда (не создают терапевтических
концентраций в почечной паренхиме);
- широкое использование цефалоспоринов III поколения;
- использование аминогликозидов.
Широкий спектр антибактериального действия, низкая токсичность «защищенных»
пенициллинов позволяют использовать препараты данной группы на этапе, когда
возбудитель еще не идентифицирован, т. е. в качестве стартовой эмпирической
терапии. До сегодняшнего дня препараты сохраняют свою высокую эффективность, что
подтверждается в серии крупных сравнительных исследований. Среди преимуществ
данных препаратов следует назвать существование пероральных форм, в том числе и
детской в виде сиропа.
Раньше при инфекциях нижних и верхних мочевых путей широко использовались
антибактериальные препараты ампициллин и ко-тримоксазол. Нарастающая в последние
годы частота штаммов Е. coli, продуцирующих бета-лактамы (до 40-60%, по данным
разных авторов), в значительной степени снизила популярность ампициллина.
Проведенные исследования показывают, что устойчивость внебольничных штаммов Е.
coli к ампициллину составляет 33% и к ко-тримоксазолу — 18%. Поэтому данные
препараты не рекомендуются для терапии ИМВП. Ограничение применения
ко-тримоксазола должно быть и потому, что он способен вызывать тяжелые кожные
аллергические реакции.
При длительном его использовании возможно образование макрокристалов в моче, что
повышает частоту обострений ИМВП. В настоящее время не рекомендуется назначать
при ИМВП цефалоспорины I поколения, так как они имеют недостаточно высокую
активность в отношении грамотри-цательной флоры, как и ампициллин, подвержены
ферментативному разрушению бета-лактамаз.
Что касается цефалоспоринов III поколения, то, несмотря на наличие пероральных
форм препаратов, рекомендуется воздерживаться по возможности от их применения в
амбулаторной практике при инфекции нижних мочевых путей и неосложненных формах
пиелонефрита. Основными доводами здесь служат предотвращение роста
резистентности и сохрание высокой активности цефалоспоринов III поколения для
терапии тяжелых форм инфекций мочевых путей, лечение которых осуществляется в
стационаре. Применение аминогликозидов в амбулаторной практике запрещено.
Резистентность уропатогенных штаммов кишечной палочки к нитро-фурантоину,
налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невелика и составляет от
3 до 6%. Однако назначение их при пиелонефрите нецелесообразно в связи с тем,
что эти препараты не создают терапевтических концентраций в паренхиме почек.
Наиболее эффективны они при инфекции нижних мочевых путей.
Длительность терапии определяется клинико-лабораторной картиной. При остром
цистите она составляет 7 дней (табл. 1).
Таблица 1 Антибактериальные средства,
применяемые для лечения острого бактериального цистита
Терапия одной дозой у детей по сравнению со взрослыми пациентами не показана
из-за частых рецидивов болезни. При пиелонефрите курс лечения должен быть
продлен до 14 дней.
Антибиотики, которым следует отдать предпочтение в профилактике обострений
цистита указаны в табл. 2.
Таблица 2 Антибактериальные средства,
применяемые для профилактики обострений цистита
Успех лечения госпитализированных больных во многом зависит от того, какими
антибиотиками в прошлом уже лечился больной и не является ли он носителем
микроорганизмов, резистентных к тем препаратам, на эффективность которых
рассчитывает врач в стационаре.
В идеале антибактериальная терапия должна быть этиотропной, т. е. с учетом
выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Эмпирический
выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе
терапии.
В любом стационаре должен соблюдаться принцип «от простого к мощному». Это
позволяет предотвращать развитие резистентности, обеспечивает терапевтическую, а
также экономическую эффективность. Примерно до 80% эффекта удается получить с
помощью относительно дешевых препаратов.
Следует напомнить, что решающим фактором эффективности антибактериальной терапии
у детей с обструктивными уропатиями является нормализация пассажа мочи,
осуществляемая хирургическими методами.
В стационаре гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную
терапию ИМВП, так как в разных медицинских учреждениях уровень резистентности
микроорганизмов существенно различается. Планирование должно основываться на
данных локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их
чувствительности.
Такой мониторинг даст полную информацию об этиологии госпитальных инфекций и
антибиотикочувствительности бактериальной флоры в данном стационаре. Это
позволит разрабатывать эмпирическую терапию, конкретно для данного лечебного
учреждения, так как механический перенос рекомендаций, разработанных в другом
лечебном учреждении, может не принести желаемого результата или, наоборот,
нанесет только вред.
В стационарных условиях при лечении ИМВП высокоэффективными препаратами являются
ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды. При
тяжелых формах ИМВП цефалоспорины III и IV генерации и аминогликозиды — основные
препараты. Благодаря широкому спектру антимикробной активности цефалоспоринов
III поколения, их низкой токсичности, хорошей сочетаемости с другими
антибактериальными средствами этим антибиотикам отведено ведущее место в
стационарном лечении ИМВП.
В то же время широкое их использование уже стало причиной роста резистентности в
результате продукции бактериями бета-лактамаз, расширенного спектра или
хромосомных бета-лактамаз класса С. Поэтому в данной ситуации на первый план
выступает цефалоспорин IV поколения — цефепим.
Активность цефепима в отношении грамотрицательной флоры превышает таковую у
наиболее активных цефалоспоринов III поколения и сравнима с активностью
фторхинолонов и карбапенемов. Препарат более устойчив к гидролизу бета-лактамаз,
в том числе расширенного спектра, и поэтому сохраняет до настоящего времени
активность в отношении многих грамотрицательных бактерий, устойчивых к
препаратам III поколения.
Аминогликозиды используются для лечения острого пиелонефрита или при обострении
хронического микробно-воспалительного процесса. В последнее время отмечается
повышение резистентности микрофлоры к гентамицину. Поэтому необходимо отдавать
предпочтение более эффективному и безопасному аминогликозиду — нетилмицину.
Особенностью нетилмицина является меньшая нефро- и ототоксичность по сравнению с
другими аминогликозидами. С этой же целью считается оправданным применение
суточной дозы гентамицина однократно. Амикацин как аминогликозид резерва следует
назначать только в случае доказанной резистентности выделенного
грамотрицатель-ного микроорганизма к другим аминогликозидам.
Нередко при тяжелом течении пиелонефрита аминогликозиды используются в комбина-
ции с «защищенными» пенициллинами (табл. 3).
Таблица 3 Эмпирическая антибактериальная
терапия пиелонефрита
В лечении тяжелых форм ИМВП в госпитальных условиях преобладают карбапенемы:
имипенем, применяющийся только в комбинации с ингибитором дегидропептидазы —
цила-стином, который препятствует разрушительному действию почечных ферментов, и
меропенем. Класс антибиотиков карбапенемов характеризуется наиболее широким
спектром активности из всех известных в настоящее время антимикробных
препаратов.
Особое место в лечении ИМВП занимает группа фторхинолонов — препаратов с
принципиально новой химической структурой и иным механизмом действия. Наибольшее
распространение в нашей стране получили ципрофлоксацин, офлоксацин и
норфлоксацин. Они широко и успешно применяются у взрослых пациентов.
В детской практике применение этих препаратов не рекомендуется. Причиной такого
строгого ограничения служат данные о хондротоксичности антибиотиков этой группы
(в экспериментах на животных вызывают дегенеративные изменения в незрелой
хрящевой ткани крупных суставов). Но по жизненным показаниям, при тяжелых формах
инфекции мочевого тракта и при доказанной чувствительности микроорганизмов
допустимо их использование. К примеру, возможно применение ципрофлоксацина в
дозе 20-30 мг/кг в сутки в два введения.
Не стоит забывать о щадящих методах введения препаратов. Ступенчатая терапия в
педиатрии — эффективный способ. В начале терапии назначается инъекционная форма
антибиотика с последующим переходом на аналогичный пероральный препарат.
Примером такой терапии служит парентеральное назначение амоксициллина/клавуланата
до 2 суток нормальной температуры либо до получения отрицательного результата
посева мочи. Далее этот же препарат назначается перорально до 14 дней, включая
период парентерального лечения.
Важным в работе врачей-нефрологов и урологов является преодоление резистентности
микровозбудителей к антибиотикам. При этом существуют два потенциальных подхода.
Первый заключается в профилактике резистентности, например, путем ограничения
или отказа от применения антибиотиков, обладающих высоким потенциалом его
развития; столь же важен постоянный эпидемиологический контроль для
предотвращения распространения в лечебном учреждении эпизодически возникающих
госпитальных инфекций, вызываемых высокорезистентными микроорганизмами.
В амбулаторных условиях — это использование препаратов, согласно региональным
формулярам по чувствительности возбудителей. Второй подход — устранение или
коррекция уже имеющихся проблем; например, если в стационаре распространен
резистентный штамм Ps. aeruginosa или Enterobacterspp.,TO полная замена в
формулярах антибактериальных средств с высоким потенциалом развития
резистентности на антибиотики-«чистильщики» (амикацин вместо гентамицина,
меропенем вместо имипенема и т. п.) позволит устранить или минимизировать
антибиотикорезистентность.
Статья опубликована на сайте
http://www.medolina.ru
|
