|
А. В. Буторина, доктор медицинских наук, В. В.
Шафранов, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва
Поиск наиболее рационального метода лечения сложных гемангиом у детей
заставил признать эффективность кортикостероидной терапии.
Впервые преднизолон применил Meeks в 1955 году с целью увеличения тромбоцитов
и повышения свертываемости крови у больных с синдромом Казабаха—Меррита, при
этом было замечено уменьшение гемангиом в размере. Данное сообщение легло в
основу терапевтического лечения гемангиом наружных покровов и внутренних органов
кортикостероидными препаратами [1, 4, 10, 11, 12, 17].
Синдром Казабаха — Меррита — очень редкое и опасное заболевание. Речь идет о
симптомокомплексе, наблюдаемом у новорожденных или детей раннего грудного
возраста, при котором гигантская гемангиома сочетается с нарушением
свертываемости крови и тромбоцитопенией. Этот синдром обусловлен накоплением
тромбоцитов в огромном сосудистом ложе гемангиомы, которые там уничтожаются [1,
2, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 16, 17].
Подобная гемангиома и первичная тромбоцитопения наблюдались нами у семи
больных, что составило 1,1% всех больных, получавших гормональное лечение.
Все дети с синдромом Казабаха — Меррита были в возрасте до 6 месяцев. Четверо
из них родились недоношенными, с весом ниже физиологического.
У детей более старшего возраста синдром Казабаха — Меррита встречается крайне
редко [1, 2, 7, 8, 9].
Гемангиомы были обнаружены сразу же после рождения ребенка. Отмечено, что
гемангиомы у больных с синдромом Казабаха — Меррита отличались интенсивно бурным
ростом, рост опухоли, как правило, значительно опережал рост ребенка.
К моменту обращения в клинику у пяти больных площадь поражения составляла
более 100 кв. см. У шести детей с синдромом Казабаха — Меррита гемангиомы были
единичными, а у одного больного отмечались четыре гемангиомы общей площадью 95
кв. см. Все гемангиомы имели глубокое расположение: у трех детей наблюдались
кавернозные гемангиомы, у четырех — комбинированные.
Локализация гемангиом была различной. Так, в двух случаях гемангиомы
локализовались в области нижних конечностей и ягодиц; еще в двух — в области
верхних конечностей и туловища; у двоих детей — в области туловища; у одного
ребенка — в области головы, шеи и спины. Характерным признаком больных с
синдромом Казабаха — Меррита были кровоизлияния, появляющиеся в области
гемангиом или по соседству с ними. Этот признак наблюдался у детей еще в период
новорожденности.
Опухоль, как правило, малоболезненна и не вызывает особого беспокойства у
ребенка. Периодически возникающие геморрагические кризы с кровоизлияниями в
гемангиому вызывают ее увеличение и напряжение. Пораженная кожа приобретает
темно-фиолетовый цвет и блестит. Петехии и кровоподтеки часто наблюдались поверх
гемангиомы или рядом с ней. У трех больных отмечались периодические кровотечения
из ложа сосудистой опухоли, которые были остановлены консервативными методами.
Диагноз при синдроме Казабаха — Меррита ставится на основании клинических и
лабораторных данных. Количество тромбоцитов в крови у данной группы больных было
резко уменьшено и составляло от 30х109/л до 100х109/л. Отмечено, что наименьшее
количество тромбоцитов наблюдалось у тех больных, которые родились недоношенными
и находились на искусственном вскармливании.
Сначала наступает тромбоцитопения, с течением времени уровень фибриногена
снижается, а протромбиновое время (частично тромбопластиновое время) заметно
увеличивается.
Таким образом, гематологическая картина становится похожей (но не идентичной)
на развитую внутрисосудистую коагулопатию.
При периодических геморрагических кризах и повторяющихся кровотечениях из
ложа сосудистой опухоли анализы крови указывают на усиливающуюся
тромбоцитопению, развивается анемия, иногда удлиняется время кровотечения и
замедляется время свертывания.
Все больные с синдромом Казабаха — Меррита получали гормональное лечение.
Существуют различные схемы медикаментозного лечения гемангиом, чаще всего из
цитостатических препаратов используется кортикостероидная терапия преднизолоном
[3, 4, 10, 11, 15].
Следует отметить, что в первом полугодии жизни ребенка гормональная терапия
наиболее эффективна. Дозы преднизолона (в таблетках) назначались из расчета
4-6-8 мг на 1 кг, в зависимости от веса и возраста ребенка.
Суточная доза преднизолона делилась на два приема: в 6 часов утра ребенок
получал 2/3 дозы, а в 9 часов утра — 1/3 дозы препарата.
Преднизолон рекомендовалось принимать после еды.
Лечение проводилось по наиболее физиологичной альтернирующей схеме, при
которой препарат принимался через день без снижения дозировки.
Продолжительность курса гормонального лечения составляла 28 дней.
При необходимости через 6-8 недель проводился повторный курс гормонального
лечения по той же методике с учетом веса и возраста ребенка.
Одному больному потребовалось два курса гормонального лечения, двум — три
курса, а четырем больным — четыре курса гормонотерапии.
Лечение проводилось амбулаторно у четырех больных, в стационаре — у трех
больных из-за плохих анализов крови или невозможности контролировать
эффективность лечения по месту жительства. В период лечения гормонами больным
рекомендовалась обычная диета, прием жидкости не ограничивался. Очень полезны
отвары кураги и изюма, фрукты, овощи и соки в зависимости от возраста. Особо
важная роль при этом отводится грудному вскармливанию.
С целью профилактики возможного снижения функции коры надпочечников, а также
нарушения электролитного равновесия одновременно с кортикостероидными
препаратами целесообразно назначать 5- или 7,5%-ный раствор хлористого калия,
глюконат кальция в возрастной дозировке, аскорбиновую кислоту (100-150-200 мг в
сутки), поливитамины.
Каких-либо осложнений во время лечения преднизолоном и после его отмены не
наблюдалось. Возможное проявление признаков экзогенного гиперкортицизма в виде
нарушений жирового обмена, отмеченных у двух больных, не должно служить причиной
отмены курса гормонального лечения. Эти явления исчезают самостоятельно после
его окончания.
Во время преднизолонотерапии макроскопическое наблюдение за опухолью
обнаруживает признаки регрессии и остановку роста гемангиомы в первые дни
лечения. Уже после второго-третьего приема преднизолона у всех больных
отмечалось побледнение гемангиом и некоторое их уплощение. На 7-10-й день
лечения гемангиомы незначительно уменьшались в объеме и на их поверхности
появлялись белесоватые островки участков здоровой кожи, которые расчленяли
гемангиому на все меньшие участки. В первую очередь на гормонотерапию
реагировали возвышающиеся участки опухоли, отмечались снижение интенсивности
окраски, уплощение и сморщивание гемангиомы. Эти явления прогрессировали и к
окончанию курса гормонотерапии становились четкими. Рост сосудистой опухоли во
время лечения не наблюдался.
Все дети, получавшие гормональную терапию, находились под наблюдением
сосудистого хирурга и педиатра.
Уже в процессе первого курса гормональной терапии наблюдался резкий выброс
тромбоцитов в кровь и анализы крови медленно улучшались.
Показатели тромбоцитов в крови у больных с синдромом
Казабаха-Мерритта в процессе гормонального лечения
На рис. 2 представлены показатели тромбоцитов в крови у больных с синдромом
Казабаха — Меррита в процессе лечения преднизолоном.
После окончания гормонального лечения в анализах крови тромбоцитопении не
отмечалось, количество тромбоцитов составляло от 180х109/л до 360х109/л.
Гормонотерапия при синдроме Казабаха — Меррита у детей не дает осложнений,
связанных с применением преднизолона, и не вызывает синдрома кортикальной
зависимости после его отмены. Во всех случаях был хороший терапевтический
эффект.
Следует отметить, что, несмотря на высокую эффективность гормонотерапии при
сидроме Казабаха — Меррита у детей, ни у одного больного не был получен
косметический эффект, удовлетворяющий хирурга и родителей. У всех больных
гемангиомы приходилось долечивать другими способами, в частности с помощью
криодеструкции.
Таким образом, гормональный метод лечения синдрома Казабаха — Меррита у детей
является довольно результативным, так как хорошо останавливает рост сосудистой
опухоли, что особенно важно при лечении обширных и глубоких гемангиом сложной
анатомической (критической) локализации. Долечивание гемангиом после
гормононотерапии другими методами позволяет получить положительный косметический
эффект.
Следовательно, гормонотерапию при синдроме Казабаха — Меррита у детей следует
рассматривать как основной метод лечения.
Литература
1. Бобоев Д., Иванова И. Болезни новорожденного. София, 1992.
2. Братанов Б. Клиническая педиатрия. София, 1983.
3. Гасанов Д. Г. Роль преднизолона в лечении гемангиом критической локализации у
детей: Автореф... канд. дис. М., 1980, с. 20.
4. Завьялов П. В., Гасанов Д. И. Кортикостероидная терапия гемангиом у детей //
Хирургия. 1975. № 8. С. 127-129.
5. Ивановская Т. Е. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. М., 1989,
т. 1.
6. Свистунова Т. М. Лечение обширных гемангиом кожи и подкожной клетчатки при
синдроме Казабаха — Мерритта // Вопр. онкологии. 1970. Т. 16, № 4, с. 123.
7. Федореев Г. А. Гемангиомы кожи у детей. Л., 1971.
8. Черствый Е. Д., Кравцов Г. И. Болезни плода, новорожденного и ребенка. Минск,
1991.
9. Deller F. K., Ruhrmenn G. Zur Pathogenese des Kasabach—Meritt Syndroms //
Klin. Wschr. 1959. Bd. 37. S. 1078.
10. Bresse M-F., David M., Hume H., et al. Successful treatment of Kasabach—Merritt
syndrome wich prednisone and epsilon-aminocaproic acid // Ped Hematol Oncol
1991; 8: 329-334.
11. Edgerton N. The treatment of hemagiomas with special reference to the role
of steroid therapy // Ann. Surg., 1976, v. 183, № 5, p. 517-530.
12. Edgerton M. T. Steroid therapy of haemangiomas // Symposium on Vascular
Malformations and Melonotic Lesions. Ed. by Williams H. G. St. Louis, C. V.
Mosby, 1983. P. 74-87.
13. Haltey R. M., Sabio H., Howell C. G., et al. Successful management of an
infant with a giant hemangioma of the retroperitoneum and Kasabach—Merritt
Syndrome with alpha-interferon // J. Pediatr. Surg. 1993; 28: 1356-1359.
14. Kasahach H. H., Merritt K. K. Capillary hemangioma with extensive purpura:
report of a case // Am. J. Dis. Child 1940; 59: 1063-1070.
15. Ozsoylu S., Irken G., Gurgey A. High dose intravenous methylprednisolone for
Kasabach—Merritt Syndrome // Eur. J. Pediatr. 1989; 148: 403-405.
16. Sato Y., Frey E. E., Wicklund B., et al. Embolization therapy in the
management of infantile hemangioma with Kasabach—ІMerritt syndrome // Pediatr.
Radiol. 1987; 17: 503-504.
17. Stahl R. L., Henderson M., Hooks M. A., et al. Therapy of the Kasabach—Merritt
syndrome with cryoprecipitate plus intraarterial thrombin and aminocaproic acid
// Am. J. Hematol., 1991: 36: 272-274.
|
