|
Статины по своему происхождению антибиотики. Их материнская молекула
mevastatine (com-pactine или demethylmevolonine), грибковый метаболит выделенный
из Penicillinum citrinum, затем из P.brevicompactum Akira Endo в 1975-1976,
который и открыл его мощное ингибирующее действие на ключевой энзим синтеза
холестерола l’hydroxy-methyl-glutaryl coenzyme A (HMGCoA) reductase. Наиболее
явным фармакологическим эффектом статинов это снижение, по меньшей мере на 25% ,
концентриации в плазме холестерола, связанного с протеинами малой плотности (LDL),
основной фракции общего холестерола, путем увеличения количество гепатических
рецепторов LDL.
Мевастатин породил множество детей: lovastain (не продающийся во Франции),
simvastatine, Pravastatine, fluvastatin, atorvastine, rosuvastatine.
Cerivastatine был снят с рынка в 2001 году.
Успех статинов был молниеносен. В Европе с 1997 по 2002 года ежегодное
среднее увеличение выписки оценивается в 31% , но при значительных различиях
потребления по странам. В 2000 году количество рецептов на тысячу индивидуумов
застрахованных от заболевания приходилось 14,74 в Италии до 59,28 в Норвегии,
которая даже несколько обошла Францию : 55,82 на 1000, то есть 847 миллионов
ежедневных доз за год. Средняя стоимость лечения в день статинами составляет от
0,5 до 1,8 евро, стоит задаться вопросов о воздействии на экономику этого класса
препаратов: такие траты ради какой пользы?
Кроме того, надо представлять, что современная выписка статинов не основана
на их доказанной пользе в предупреждении ишемических заболеваний сердца и
артерий, мы к этому вернемся, и что мы присутствуем возможно в дебюте сомой
большой по масштабам афере. Ингибируя конкурентно энзим, который расщепляет
HMGCoA в мевалонат, статины нарушают метаболический процесс, в ходе которого
кроме холестерола вырабатывается farnesyl-pyriphosphate (far-nesyl-proteines) и
isopentenyl-pyrophosphat (salenoproteines) участвующие во множестве
физиологических процессов. Это распространяет свой фармакологический потенциал и
на другие важные функции, такие как клеточная пролифераци, иммунитет или
воспаление. Это приводит к иным эффектам, чем снижение LDL-холестерола, которые
оценили как достаточно необычные, чтобы дать им название несколько помпезное
pleiotropes. Отсюда проистекают и некоторые нежелательные эффекты статинов (в
основном мышечные и печеночные) и, прежде всего, их потенциальные возможности
довольно различных поражений таких, как отторжение трансплантанта, болезнь
Alzheimer или атеросклероза и более широко обширную группу иммуновоспалительных
заболеваний. В общем неудавшиеся антибиотики, которыми они были в самом начале,
статины приобрели повадки, с точки зрения мечтателей энтузиастов, современной
панацеи.
В этом смысле и в гиперболической манере возникает вопрос сознательно
провокационный, который редакция La Revue de Medecine Interne поставила передо
мной: Нужно ли класть статины в молочную смесь для грудных детей? Совсем не
абсурдно задаваться таким вопросом, если обратиться к авторитету двух
Нобелевских лауреатов 1986 года по физиологии и медицине Michael Brown и Joseph
Goldstein: клеточные реципторы LDL, которые они открыли и описали их чрезвычайно
тонкую регуляцию, как оказалось у человека оптимально они могут работать при
концентрации LDL-холестерола в пределах 0,25 g (0,65 mmol/l) при том, что она
часто превышает 1 g (2,6 mmol/l) у взрослых. Таково было проклятие восточного
человека, которое его приговорило без аппеляции к повышенному риску
атеросклероза, если ничего не делать, чтобы снизить холестеринемию до менее
чрезмерных для рецепторов концентраций , которые созда-тель заранее
предусмотрел. Статины имеющиеся в нашем распоряжении все более и более мощные в
отношении холестеринемии позволяют ценой более высоких доз, но все еще
переносимых, снижать LDL-холестерол до значений 0,6 g (1,6 mmol/l). Мы в
состоянии частично удовлетворить объективность фиксированную Brown and Goldstein
и что же делать, почему же не как можно раньше, то есть с раннего возраста,
назначать статины детям ?
Ответ педиатров ужасающ и однозначен - нет, абсолютно нет. Метаболический
путь мевалотана слишком стратегичен, чтобы безнаказанно блокироваться
препаратами во время детства : опасения глубоких нарушений соматического роста и
сексуального развития и слишком велики и слишком легитимны. Группа экспертов
объединенных National chlesterol education program рекомендует, чтобы назначение
медикамента, снижающего холестеринемию происходило не ранее, чем по достижению
десятилетнего возраста у детей пораженных тяжелой гиперхолестеринемией (на
практике - это семейная гетерозиготная гиперхолестринемия HFH, которая поражает
одного из 500), пока изменения образа жизни (в основном алиментарного режима) не
окажутся исчерпанным. Наиболее дерзкое клиническое педиатрическое эссе
опубликованное на сегодняшний день оцеивало по сравнению с плацебо лечение
pravastatine (20-40 mg/в день) в течение двух лет у детей в возрасте от 8 до 18
лет (средний возраст 13 лет) пораженных HFH : концентрация LDL-холестерола
снизилась в среднем на 24% и никакого неблагоприятного эффекта на развитие
отмечено не было ; в группе, получавшей лечение, плотность каротидной
инима-медиа измеренной с помощью ультразвука оказалась в среднем на 14 mm боле
слабой, чем в группе плацебо; но никто отсюда не может сделать заключение, что
это определенно приведет к снижению частоты коронарного заболевания на более
поздних этапах жизни.
Позволим же детям спокойно пить их молоко без статинов, чтобы решить вопрос
более беспокоящий интернистов : в отношении каких взрослых следует рассматривать
назначение статинов с целью профилактики атерослекроза, то есть ишемических
кардиоваскулярных заболеваний?
Успех статинов не был узурпирован : этот класс медикаментов, который наиболее
значительно подвергался тщательной оценке в клинических рандомизированных
плацебо контролированных, двойных слепых исследованиях; было опубликовано десять
работ с 1994 по 2004 год, охватывающие в общем 350.000 пациенто-лет
экспериментального наблюдения. В качестве основного критерия оценки всеми была
взята частота коронарных инцидентов. Пять исследований, посвященных в основном
первичной профилактике, то есть лицам не имеющих явных проявлений коронарного
заболевания, а пять других вторичной профилактике, то есть пациентам которые уже
раз перенесли коронарный инцидент. В табл. 1 и на рис. 1 представлен синтез этих
десяти исследований показывающий, что эффективность профилактики пропорциональна
риску, и не связана с концентрацией LDL-холестерола (графа В). Решение о
назначении профилактики коронарного заболевания должно однако основываться на
расчете риска, в котором концентрация LDL-холестерола является одним из многих
ингредиентов. В контексте первичной профилактики, направленной на значительно
большее количество индивидуумов, врач должен оценить риск перед принятием
решения. Концентрация липидов в плазме для этого недостаточно. Вопрос состоит в
выборе средства наиболее пригодного для выявления высокого риска, и он пока не
решен. Если сюда добавить, что чисто рассчитанная частота коронарного
заболевания во Франции более слабо выраженная, чем в большинстве индустриально
рзавитых стран («французский парадокс»), что безусловно запрещает импортировать
без осторожностей рекомендации поступающие от больших наций производителей
эпидемиологических данных (США. Велико-британия, Скандинавия).
Первичная профилактика атеросклероза статинами остается деликатным вопросом с
большими санитарными и экономическими ставками. Одно абсолютно очевидно : не
надо класть статины в молочную смесь грудных детей.
Источник: L.Capron. Faut-il mettre une statine dans le
biberon des nourrissons. La revue de medecine interne 26 (2005) 1-4
Перевод с французского – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного
медуниверситета, г.Архангельск
Статья опубликована на сайте
http://www.medafarm.ru
|
