|
Первые научные исследования возбудителя микоплазменных пневмоний у взрослых и
детей были проведены в 70-е годы. Особенности микоплазменной пневмонии в те
времена не были в достаточной степени изучены, но этому способствовали
наблюдения за эпидемиями в середине 70-х годов. При этом прибегали к анализу
рентгенологически выявляемых изменений легких, что придало особое решающее
значение снимкам легких этих пациентов с так называемыми атипическими
пневмониями при проведении дифференциальной диагностики и особенно при выборе
терапии микоплазменных пневмоний.
В последующие годы картина микоплазменной инфекции приобрела свою комплексную
завершенность: при поражении сердца, печени, поджелудочной железы и суставов с
помощью сонографии можно сделать определенные заключения, особенно, в отношении
текущего контроля заболевания; все большее применении магниторезонансной
томографии позволило наблюдать микоплазменные энцефалиты.
Стандартной диагностикой изменений легких, как и прежде, является рентгеновский
снимок грудной клетки. При особенно тяжелом течении и осложняющих суперинфекциях
можно думать о применении СТ, реже МРТ.
Следующее сообщение является отражением современного состояния знаний о
микоплазменно-пневмонических инфекциях и, хотя и различающихся, но при
совместном рассмотрении клиники и радиологических данных, часто почти «типичных»
рентгенологических признаков, позволяющим быстро помочь часто тяжело больным
детям путем выбора соответствующего антибактериального лечения.
Возбудитель
Микоплазмы встречаются убиквитарно и являются самыми маленькими свободно
живущими микроорганизмами; известно 92 вида встречающихся у людей и животных, из
которых 15 вызывают заболевание у человека или являются частью нормальной флоры
человека. Micoplasma pneuminiae и hominis вызывают заболевания у детей.
Микоплазмы получили свою название потому что они имеют мицелиоподобный
волокнистый вид и имеют плазмаподобную форму. У них отсутствует клеточная
мембрана, что делает их неуязвимыми в отношении антибиотиков обладающих хорошей
проницаемостью. Поэтому успешная борьба с ними основывается на подборе
правильного антибактериального лечения.
Эпидемиология
Если раньше придерживались точки зрения, что микоплазмы в основном проявляются
эпидемиями среди плотно проживающих популяциях (казармы, детские сады и школы) с
цикличностью 3-7 лет, то на сегодня известно, что возбудитель индемичен и
проявляет себя не только в холодное время года, но также и в летние месяцы и у
20-30 процентов населения вызывает инфекцию. Время инкубации составляет 10-14
дней, вирулентность в отношении мальчиков выше, чем у девочек; но меньше по
сравнению с такими инфекционными заболеваниями как корь, коклюш, ветряная оспа,
краснуха и грипп.
Патогенез
После передачи воздушно капельным путем возбудитель размножается на слизистой
дыхательных путей.
При разрушении клеточной стенки происходит поражение бронхов и бронхиол, причем
отторжение клеток протекает с изъязвлением, эксудатом с фибрином,
мононуклеарными клетками и нейтрофилами, а отторжение клеточного детрита
протекает с перекрытием дыхательных путей. Этому сопутствует отек альвеолярных
пространств; при этом запертый так воздух обуславливает легко распознаваемую
рентгенологическую картину затемнения в виде матового стекла. В это время
пациент испытывает головные боли, разбитость, у него лихорадка и боли в горле.
Симптоматика
Наиболее важным клиническим проявлением микоплазменной инфекции является
пневмония. Около 10-20 процентов всех пневмоний у детей вызваны инфекцией
Micoplasma pneumoniae. Речь идет об атипической пневмонии, однако, следует
помнить, что атипичные пневмонии вызываются не только микоплазмами.
Особенно часто микоплазменные пневмонии встречаются у маленьких детей. Это
должно быть связано в общем с «пневмоническим возрастом», в это же время у детей
встречаются также и другие «обычные» пневмонии, вызываемые H. influenzae, RSV-,
аденовирусами, гриппом и стрептококком.
Микоплазмы - хотя статистически менее частые у детей среднего и старшего
возраста и подростков - являются наиболее частыми возбудителями воспалений
легких в этой возрастной группе, когда проходят характеристики пневмонического
возраста. Основными симптомами являются, прежде всего, непродуктивный обильный
кашель, возникающий через 3-5 дней после начала инфекции и сохраняющийся в
течение 3-4 недель, а также лихорадка с головными болями и выраженным
недомоганием.
Аускультативно в течение 2 недель слышны сухие Rassel хрипы. Этому могут
сопутствовать с уменьшающейся частотой фарингит, конъюнктивит, отит, а также
региональное увеличение лимфатических узлов и экзантема.
Рентгенология
Рентгенологические признаки могут быть дискретными до массивных, униформные или
многообразные.
При преимущественно интерстициальных проявлениях выявляются:
1. Односторонняя аденопатия с перихилиарной полостью, которая в начальной стадии
может быть весьма дискретна.
2. Сетеподобные уплотнения отчетливого и неотчетливого контурирования.
3. Диффузная дымчатость до затенений.
При более значительном альвеолярном поражении легких можно видеть:
4. Увеличенные, облакоподобные, частью сливающиеся пятнистые тени с нечеткими
границами.
5. Сегментарное или лобарное распространение гомогенного затенения более высокой
плотности.
Выпоты встречаются менее часто. При тяжелом и осложненном течении наблюдаются
симптомы, подобные острой одышке, легочной эмболии с инфарктом, а также
диффузный интерстициальный фиброз, бронхоэктазы и абсцессы. Рентгенологические
признаки могут сохраняться в течение нескольких недель, альвеолярные проявления
дольше, чем интерстициальные.
Другими воздействиями оказываемыми на дыхательные пути иногда оказываются грипп,
чаще назофарингит; при этом наблюдаются отит, синусит, острый бронхит а также
крупп, бронхиолит или астматический бронхит.
Сопутствующие проявления микоплазменной инфекции
Экзантема: кожные проявления редко выходят на передний план; они проявляются как
эритемаподобная, макуло-папулезная экзантема туловища, которая может иметь вид
свойственный краснухе и ветряной оспе. При этом могут иметь место ульцерозный
стоматит, тонзиллит, фарингит и конъюнктивит.
Сердце: миоперикардит встречается редко, однако, может иметь большое
значение в отношении заболеваемости и смертности.
Гематология: в основном наблюдаются гемолитические анемии, поэтому дети
с серповидно-клеточной анемией и другими относятся к пациентам группы риска.
Желудочно-кишечный тракт: чаще всего встречаются нехарактерные
симптомы, такие как тошнота, рвота и понос. Ферменты печени, как и при гепатите,
могут оказаться повышенными; были описаны даже случаи некроза печени.
Сопутствующие панкреатиты могут протекать субклинически и способствовать
развитию сахарного диабета.
Артрит: артриты при микоплазменных инфекциях напоминают ревматоидные
формы; они часто преходящи и поражают в виде отеков и выпотов крупные суставы.
Неврология: у 3-5 процентов пациентов может проявиться поразительно
широкий спектр нейрологических симптомов и заболеваний: фокальные или
генерализированный энцефалит, изолированное поражение корешков периферических
нервов, поражение спинно-мозгового канала и психозы. При дальнейшем течении
описывается появление нейрологических дефицитов и даже смертельных слу-чаев.
Дифференциальный диагноз
Лаборатория: еще и сегодня имеет значение определение в крови холодовых
агглютининов, так как они хорошо коррелируют с тяжестью заболевания и тем более
делают вероятным микоплазменную инфекцию, чем они более выражены. Он выполняет
роль так называемого скринингового теста.
Четырехкратное увеличение титра реакции связывания комплемента или величина
титра 1:32 при соответствующей симптоматике и течении рассматриваются как
убедительное. В завершении может быть проведен тест ELISA или методика
непосредственного определения антигенов.
Рентген/клиника: Опыт работы с микоплазменными инфекциями за последние 20 лет
показал, что тщательное наблюдение за наиболее частыми клиническими признаками и
часто патогномонических структур рентгеновского снимка грудной клетки являются
основанием для постановки диагноза.
Терапия
Микоплазменные пневмонии отвечают на эритромицин и тетрациклин, но не на
пенициллин или цефалоспорины. Для лечения легочных проявлений у детей младшего и
школьного возраста применяется эритромицин, а у детей более старшего возраста -
препараты группы тетрациклинов. Следует отметить, что тетрациклины следует
назначать только после смены зубов, так как они могут вызвать их прокрашивание!
Насколько на эту антибиотикотерапию реагируют и экстрапульмональные поражения
имеется мало подтверждений. Отчасти, эти проявления самостимулирующие; при
осложнениях рекомендуется ле-чение упомянутыми препаратами.
Профилактика
Так как плотно проживающие популяции людей чаще заболевают микоплазменными
инфекциями, то в первую очередь следует проводить вакцинацию именно этой группы
населения. Успехи, однако, до сих так незначительны, что отдается предпочтение
изолированным мероприятиям и у предрасположенных пациентов проводится
медикаментозная профилактика. При этом следует учитывать, что «рецидивы» скорее
будут вызваться осложненными пневмониями и величина истинных рецидивов
определенно не так высока, как это предполагалось ранее.
Резюме
Около 10-20 процентов пневмоний у детей связаны с инфекцией Micoplasma
pneumoniae. Непродуктивный лающий кашель с лихорадкой и выраженным чувством
болезни, а также альвеолярные или ретикулярные изменения в легких с
односторонней лимфоаденопатией, являются характерными симптомами.
Отображающим методом выбора, как и прежде, остается рентгеновский снимок грудной
клетки; вовлечение других органных систем, например, желудочно-кишечной или ЦНС
может быть подтверждено с помощью СТ или МРТ. Антибактериальная терапия
эритромицином или тетрациклином остается столь же эффективной, что и 20-25 лет
назад, и у многих пациентов может назначаться пробно!
Лабораторная диагностика направлена в основном на определение холодовых
агглютининов в сыворотке и на определение увеличения титра реакции связывания
комплемента.
Источник: M. Reither. Mykoplasmenpneumonie im Kindes-
und Jugendalter. Рadiat. prax. 55, 619-627
Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного
медуниверситета, г.Архангельск
Статья опубликована на сайте
http://www.medafarm.ru
|
