|
Плевральный выпот возникает в результате дезэквилибровки между процессами
образования и удаления жидкости в плевральной полости. Он встречается при
различных клинических состояниях, преобладая у детей с инфекционной этиологией.
Диагностика и терапия устанавливаются на основании этиологии.
Практика обследования должна быть иерархической, но при отсутствии
педиатрических серий, подход к ребенку оказывается менее четким, чем у взрослых.
Клинические признаки
Обычно присутствуют функциональные нарушения, если выпот развивается быстро и
имеет значительный объем. Некоторые клинические признаки являются
диагностическими: острая боль в груди усиливающаяся при кашле и вдохе,
тахикардия и сухой кашель вызываемый сменой положения. При клиническом
обследовании отмечается отлогая тупость при перкуссии в сидячем положении,
снижение или отсутствие звуковой вибрации и сосудистых шумов, плевральное
дыхание и трения плевры довольно редки. Можно наблюдать расширение грудной
клетки, сколиотическую позицию, вогнутую на стороне поражения. Ассоциирующие
признаки являются функцией этиологии выпота: лихорадка, нарушения общего
самочувствия, бледность.
Параклинические исследования
Они подтверждают наличие выпота: на рентгенологических снимках грудной клетки в
двух проекциях, в положении лежа на боку на стороне выпота, если таковой не
слишком большой можно видеть:
- Заполнение костодиафрагмального cul-de-sac при минимальном выпоте;
- Затеменение нижней части легкого, сглаживание купола диафрагмы и
cul-de-sac костодиафрагмального, верхнюю границу косого затемнения выше и вне
(кривая Demoizeau), если выпот средней величины;
- Затемнение гемоторакса с отклонением медиастинума противоположной стороны
и расширение межреберных пространств, если выпот достигает большой величины.
Они позволяют кроме того визуализировать очаг пневмопатии иногда закрываемым
выпотом, пневматоцеле, интерстициальную пневмопатию, медиастинальные
аденопатии, кардиомегалию, костальный лизис. Пронумерованные радиографии,
проводимые с идентичными константами для всех снимков, позволят проследить
эволюцию заболевания.
Эхография завершает радиографические данные грудной клетки. В идеале
проводимая в то же время, она подтверждает диагноз, вызывающий сомнения,
уточняет величину выпота при его умеренных размерах, наличие или нет
разгораживания (разделения на отсеки), позволяет определить точку вкола или
направление дренажа. Выявление тонких эхогенных рядов подтверждает наличие
фибрина. Выраженный эхогенный характер указывает на гнойную природу выпота.
Томоденсиометрия с инъекцией менее полезна в целях оценки выпота, чем для
состояния прилежащей паренхимы и ассоциированных поражений. Она показана в
случае замедленной эволюции, при неудаче пункции или дренажа и иногда при
некоторых этиологиях дающих липидную природу выпота.
ДИАГНОСТИКА ЖИДКОГО ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
При проведении диагностики жидкого плеврального выпота встают три
вопроса.
Следует ли пунктировать выпот?
Плевральная пункция необходима почти во всех случаях. Ее не рекомендуется
проводить при двух ситуациях:
- выпот минимален, менее 10 мм на радиографии грудной клетки в положении
лежа на боку;
- при сердечной недостаточности или когда выпот оказывается вторичным по
отношении к гипоальбуминемии, за исключением, если клинические признаки
атипичны: боль в грудной клетке, лихорадка, не разрешение выпота при
соответствующем лечении.
Она проводится под местной анестезией (помада Emla и Xylocaine 1%) с помощью
троакара и мандрена соответствующих размеров, в место полной тупости звука в
случае выпота среднего или большого размера, под контролем эхографии, если выпот
минимальный и небольшого размера, на уровне нижнего края выбранного межреберного
промежутка чтобы избежать поражения межреберной ножки.
Это трансудат или эксудат?
Критерии Light позволяют провести наилучшую дифференцировку, чем
изолированное определение протеинов. В случае эксудата соотношение плевральных
протеинов к протеинам сыворотки выше 0,5; соотношение лактикодезгидрогеназы (LDH)
плевральной к LDH выворотки выше 0,6; уровень LDH плевральной выше на две трети
вырхней границы уровня нормальной сыворотки LDH (>200 UI/mL).
Какова этиология эксудата ?
В большей степени это определяется данными микроскопии, цитологии,
биохимии, бактериологических исследований плеврального выпота.
Макроскопичесекий аспект
Различаются выпоты пурулентные и лактесентные от других выпотов, аспект которых
варьирует от аспекта “citrin” до геморрагического. В то же время, беловатая
жидкость должна быть центрифугирована, чтобы различить гнойную жидкость, чей
сюрнажант светлый от хилезной или псевдохилезной жидоксти, сюранажант которых
остается мутным. Также должен быть определен гематокрит кровянистой жидкости,
который часто оказывается ниже того уровня, который бы мог явиться основанием
ус-тановления аспекта жидкости: при гематотораксе соотношение гематокрита
плеврального к гематокриту крови оказывается выше 50%; гематокрит менее 1% не
существенен; значения между этими двумя величинами указывают на травматическую
или опухолевую этиологию. Гематическая жидкость должна быть центрифугирована,
чтобы исключить хилоторакс.
Цитологическое исследование
Формула крови позволяет провести поиск преобладающей клеточной популяции;
которая более информативна, чем общее количество клеток. Полинуклеары
нейтрофильные преобладают при острых воспалениях плевры; их величина превышающая
60% говорит в пользу пурулентного выпота. Лимфоцитоз выше 75% говорит в пользу
туберкулеза, а также и лимфомы. Поиск патологических клеток должен проводиться
при всех подозрениях на злокачественность процесса.
Биохимическое исследование
Кроме критериев Light, определения плеврального pH и уровня глюкозы полезны при
развитии инфекционных плевритов, а также ревматоидных или злокачественных, где
они довольно низки (pH < 7,2; глюкоза < 0,6 g/L). Снижение pH связано с
увеличением местной выработки ионов Н+ бактериями и полинуклеарами в
совокупности с недостаточной их элиминацией. Снижение уровня глюкозы происходит
за счет увеличения ее местного поглощения бактериями и полинуклеарами и
уменьшением ее интраплеврального транспорта. Снижение рН и уровня глюкозы
представляет дополнительный аргумент в принятии решения о дренировании
инфицированного выпота, кроме эмпиемы и плохо переносимых выпотов. Показаниями к
дренажу должно стать рН менее 7,1, уровень глюкозы менее 2,92 mmol/L и такового
LDH выше 1000 U/L.
Выявление повышенных уровней аденозина-дезаминазы (ADA), выше 45 U/mL указывает
на туберкулезный плеврит. Согласно некоторым авторам этот повышенный уровень
ассоциирующий с лимфоци-тарным выпотом мог бы оправдывать проведение биопсии
плевры с целью подтверждения диагноза туберкулеза. Уровень ADA также повышен при
ревматоидном эмпиемах и плеврите.
Другие обследования проводятся в зависимости от подозреваемой этиологии.
Отношение амилазы плевры к амилазе сыворотке выше 1 является как важным, так и
специфическим элементом в пользу панкреатического происхождения выпота.
Определение триглицеридов, холестерола и липопротеинов в плевральной жидкости и
крови показаны в случае подозрения на хилоторакс у кормящегося пациента.
Могут быть определены и иммунологические маркеры: комплемент, ревматоидный
фактор, антинуклеарные антитела.
Микробиологическое исследование
Оно проводится непосредственно на культурах в аэробной и
анаэробной средах, Subouraud, Lowenstein и направлено на выявление растворимых
антигенов. Полезным может оказаться определение антимикобактериальных антител
антимикобактериальных анти-Р32 , так как культуры оказываются редко
положительными на бациллу Koch. Выявление Mycoplasma pneumoniae методом генной
ампли-фикации (PCR) и выявление вирусов проводится в зависимости от клинического
контекста.
Исследование плевральной жидкости завершаются исследованиями крови и мочи :
гемокультуры, вы-явление растворимых антигенов, результаты которых следует
интерпретировать с осторожностью в случае инфекционного синдрома,
интрадермальной реакции с туберкулином.
Другие исследования
Биопсия плевры, проведенная с помощью торакоскопии и видеохирургии, позволяет
провести положительную диагностику туберкулеза в 50% случаев. При опухолевой
патологии она менее результативна, чем цитологическое исследование. В
зависимости от подозреваемой этиологии проводится бронхофиброскопия,
торакоабдоминальное сканирование и радиологический анализ скелета.
ЭТИОЛОГИЯ
Результаты плевральной пункции должны быть сопоставлены с клиническими данными.
Различают по экссудатам:
- Гнойные плевриты или эмпиемы (пурулентная плевральная жидкость и/или
бактерии выявлены при окраске по Gram или в культуре);
- Выпоты парапневмонические непурулентные (жидкость чаще всего
серофибринозная);
- Гемоторакс;
- Геморрагические выпоты;
- Хилоторакс.
|
Таблица.
Этиология
pleuresies
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Плевральный выпот у детей / Педиатрия / Медицинские статьи
|
|
|
|
