|
Reye и сотр. в 1963 году описали проявления острой невоспалительной
энцефалопатии и жировой дегенерации внутренних органов. При этом отсутствовали
явления воспалительного заболевания головного мозга, при наличии отека головного
мозга, жировых изменений в печени и имеющих значение для клиницистов повышение
трансаминаз в 3 раза и более или повышение уровня аммония.
Таблица 1. Определение
1. Острая невоспалительная энцефалопатия с комой.
2. 2. Отсутствие данных за воспалительное заболевание головного мозга
3. 3. Проявления отека мозга
4. 4. Жировое перерождение печение
5. SGOT, SGPT 3x или NH3
Симптоматика Reye-синдром в принципе может развиться в любом возрасте. Очень
часто в анамнезе выявляется неспецифическая вирусная инфекция, при которой могут
появиться рвота и приступы. Чаще всего пальпируется печень. Заболевание может
остановиться на этой стадии, но чаще всего симптоматика отягощается до
прекоматозного или коматозного состояний.
Таблица 2. Симптоматика
1. Любой возраст (>90% < 15, 2% > 20)
2. После неспецифической вирусной инфекции - 2
3. Рвота, приступы, печень
4. Отек головного мозга с прекомой и комой
5. Обмен веществ: нарушен метаболизм глюкозы: BZ 1, BZ 1, лактат 1 SGOT, SGPT,
NH31 метаболический ацидоз.
Из простых параметров обмена веществ обращает внимание повышение трансаминаз,
часто NH3; сахар крови часто снижен, иногда повышен; имеется метаболический
ацидоз (табл.2).
Частота
Частота синдрома Рейе в США среди детей до 18 лет составляет 1 : 100
000, в Великобритании 1 : 300 000. В первые годы паравирусные инфекции называли
первичным синдромом Рейе, а токсические и метаболические заболевания вторичным
синдромом Рейе. Со временем все более научились распознавать врожденные
нарушения обмена веществ, имевших такой же характер развития как синдром Рейе,
что привело к применению понятия "Рейе-подобный синдром".
Патология
Печень на аутопсии увеличена желтого цвета. Как при аутопсии так и при биопсии
микроскопически можно выявить жир. При электрономикроскопическом исследовании
митохондрии увеличены, при тяжелых заболеваниях не только кристы, но и наружные
мембраны разрушены. Пероксисомы компенсаторно увеличены, накопления гликогена
снижены (табл.3). Патологоанатомическое исследование головного мозга выявляет
набухание, сглаживание извилин герниация в тенториум или в большое отверстие.
При гистологическом исследовании должны отсутствовать признаки воспаления,
демиелинизации или накопления.
Таблица 3. Патология
Печень
Макроскопически Увеличена, желтого цвета
Микроскопически Жир в основном в виде микровезикул при легких формах течения в
основном периферически главным образом триглицериды
Электрономикроскопически Митохондрии увеличены Кристы при тяжелых формах
разрушены Перикосисомы 1, гликоген I
Головной мозг
Макроскопически Набухание, Herniation
Микроскопически Никаких данных за воспаление Набухание астроцитов
Наряду с поражением головного мозга и печени при электронномикроскопическом
исследовании могут быть обнаружены изменения митохондрий почек, миокарда или
поджелудочной железы.
Патогенез и этиология
Собственно причина заболевания невыяснена, основное нарушение кажется связано с
острым генерализированным выпадением функций митохондрий. Сначала синдром Рейе в
основном наблюдался после вирусных заболеваний (ветряная оспа, герпес, грипп и
парагрипп) (табл.4)
Таблица 4. Причины синдрома Рейе
1. Инфекции Influenza B,A, ветряная оспа
2. Медикаменты, токсины салицилаты, вальпорат, гипоглицин, инсектициды,
бактериальные эндотоксины 3. Врожденные нарушения обмена веществ
С увеличением знаний о симптоматике выявилась возможная связь между названными
вирусными заболеваниями, приемом салицилатов в качестве антипиретиков, с
развитием синдрома Рейе. На основании этих предполагаемых, но до конца не
доказанных взаимосвязи приема салицилатов и синдромом Рейе в англосаксонских
странах было значительно снижен прием салицилатов при чем наблюдалось и снижение
частоты синдрома Рейе в 80-годы. В это время была изучена токсичность вальпората,
которая проявлась на каждом 500 ребенке младше 3 лет. Вальпороиновая кислота,
жирная кислота с короткими цепями (дипропилуксусная кислота) в основном
метаболизируется при В-оксидации.
Метаболическая ситуация развивающаяся при поступлении вальпората очень похожа на
таковую при органной ацидемии. Были обнаружены токсины, вызывающие подобные же
симптомы. Имеется выраженное сходство синдрома Рейе с болезнью ямайской рвоты
(Jamaican vomiting sickness). Это заболевание вызывается приемом субстанции
гипоглицина, который находится в недозрелых плодах акее, известный как ингибитор
известных Acul-CoA-Dehydrogenas. Инсектициды или их составные части применяемые
на Ньюфаундленде, тоже кажется действуют как митохондриальные яды. Margosa масло
является следующим токсином который упоминается в качестве причины синдрома
Рейе, как и токсина присутствующего в яде осы. У 10% пациентов с синдромом Рейе
на Британских островах в качестве причины были выявлены врожденные нарушения
обмена веществ. Уже известен целый ряд врожденных нарушений обмена веществ,
дающие симптоматику сходную с синдромом Рейе (табл.5). Сходство синдрома Рейе с
Рейе-подобными синдромами настолько велико, что они практически неотличимы друг
от друга. Отсюда возникает вопрос а есть ли вообще синдром Рейе в его
первоначальном смысле.
Таблица 5. Нарушения обмена веществ как причина Рейе-подобного синдрома
1. Нарушения цикла мочевины CPSI, OTC I, Cit 1
2. Нарушение метаболизма жирных ксилот со средними и длинными цепями
3. Изовалериановая ацидемия, глютаровая ацидемия тип III
4. Пропионовая ацидемия, метилмалонацидемия
5. 3-OH-3-метилглюторатурия, недостаток фруктозы-1,6,-дифосфатазы
6. Недостаток a-1-антитрипсина, недостаток глицеринкиназы
7. Недостаток карнитинтрансферазы
8. Недостаток биотинидазы
При подозрении на синдром Рейе должны быть полностью исключены врожденные
нарушения обмена веществ. Наряду с уже упомянутыми биохимическими параметрами
как трансаминазы, NH3, сахар крови, лактат и свободные жирные кислоты должны
быть количественно определены аминокислоты, органические кислоты, карнитин,
оротовая кислота и жирные кислоты.
Рейе-синдром представляет собой клинико-патологическое единство, которое
характеризуется нарушением митохондрий до полного нарушения митохондриальной
активности.
В центре этого процесса находится снижение уровня Acetyl-CoA в митохондриях. Это
митохондриальное нарушение может быть вызвано целым рядом экзогенных и
эндогенных повреждающих факторов таких как инфекции, медицинские препараты или
врожденные нарушения обмена веществ. При этом возможно, что к развитию синдрома
Рейе могут приводить многие факторы. За это могло бы говорить наблюдение случая
синдрома Рейе у 10-летнего мальчика с инфекцией вирусом ветряной оспы а также
вирусом Influenza A приема салицилатов. На основании клинических наблюдений и
изучения различных моделей на животных было доказано участие различных энзимов
митохондрий. Наряду с нарушением В-оксидации жирных кислот происходит нарушение
и пируваткарбоксилазы и вместе с этим снижение выработки гликогена и наконец
развитию гипогликемии. В цитратном цикле можно показать снижение малат- и
сукцинатдегидрогеназы , в области дыхательной цепи уменьшение цитохромоксидазы и
в митохондриальной части циклы мочевины снижение орнтитинтранскарбамилазы и
карбамилфосфатсинтетазы.
Лечение
Чтобы лучше определить симптомы и угрозу, возникающие при быстром
прогрессировании заболевания, было предпринято деление этого состояния на стадии
(табл.6).
Таблица 6. Стадии течения
1. Рвота, сомнолентность, летаргия
2. Потеря ориентировки, делирий, гипервентиляция
3. Кома <3 часов (интермиттирующая)
4. Кома более 3 часов
5. Остановка дыхания
Течение также может быть мягким или самоограничивающимся; но у большинства же
пациентов течение быстро прогрессирующие и с фатальным исходом.
Назначение жидкости: из-за развития отека мозга нельзя вводить много. Со второй
стадии следует проводить интубацию, измерять внутримозговое давдение и с этой
целью начинать гипервентиляцию. Кроме того, необходимо бороться с отеком мозга
(табл.7).
Таблица 7. Лечение
- Поддержание жидкостно-электролитно-кислотно-щелочного равновесия
- Уровень сахара крови в пределах 150-200 mg/dl
- Начиная со второй стадии - высокое держание головы (30')
- Интубация
- Измерение внутримозгового давления (<20, <15 mm Hg)
- Гипервентиляция - PCO2 (20-25 mm Hg)
- Борьба с отеком мозга
По причине внутримитохондриальных нарушений особенно В-оксидации показана
терапия карнитином. Из-за того, что эндотоксины ведут к увеличению монокинов
включая туморнекротический фактор А (TNF-A) и интерлейкины 1, 6, и 8 (IL-1, 6,
8), в настоящее время предлагается вводить моноклональные антитуморнекротический
фактор А антитела а также назначать моноклональные IgM антитела (Centoxin) c
особой способностью соединения к области липидов А эндотоксина.
Что делать в повседневной практике при поступлении пациента с этим хотя
и редким, однако, очень часто драматически протекающим заболеванием?
1. Важно быстро доставить в отделение интенсивной терапии, так как
может приостановить быстро прогрессирующее течение и дать снижение смертности.
2. Имеет значение получение точных анамнестических данных семьи и пациента для
быстрого исключения и установления врожденного нарушения обмена веществ
3. При необратимом течении важно собрать на анализ жидкости тела (плазма, моча,
жидкость из полостей тела), ткани кожи и печени для последующей диагностики и
генетической консультации
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причина синдрома Рейе, определяемого как острая невоспалительная энцефалопатия с
комой и жировой дегенерацией внутренних органов и известного более 30 лет, до
сих пор неизвестна. Заболевание представляет собой клинико-патологическое
единство, характеризующееся нарушением функции митохондрий. Это нарушение может
определенно вызываться как различными вредными факторами, так и врожденными
нарушениями обмена веществ. Для практики важно как можно раньше начать проводить
интенсивную терапию, так как раннее начало такой терапии останавливает
прогрессирующее течение и может уменьшать смертность. Тщательный сбор анамнеза
позволяет быстро выявить или исключить врожденные нарушения обмена веществ.
Источник: E.Plochl. DAS REYE-SYNDROM BZW. REYE-ANLICHE
SYNDROME. Рadiatr.prax.48, 421-428.
Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов
Статья опубликована на сайте
http://www.medafarm.ru
|
