|
Антиаритмики - это медикаменты, применяемые для устранения нарушения ритма,
снижения или подавления его рецидивов или модуляции его тяжести. Это, например,
имеет место в случае применения препарата замедляющего реакцию желудочков на
нарушение суправентрикулярного ритма. Речь идет о препаратах, потенциально
опасных, требующих знания правил их назначения и наблюдения (контроля).
Галенические формы антиаритмиков, к сожалению, плохо адаптированы для детей, что
часто препятствует их применению.
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИАРИТМИКОВ РЕБЕНКУ
В этой статье невозможно детализировать всю совокупность показаний
антиаритмического лечения у детей. Поэтому будут рассмотрены только некоторые
показания часто встречающиеся или достаточно специфичные для детей.
Новорожденный и грудной ребенок
Первые месяцы жизни являются периодом отмеченным повышенной
частотой нарушений ритма, из которых отдельные не встречаются в этом возрасте.
Предсердные экстрасистолы (ESA) довольно банальны и не оправдывают в большинстве
случаев никакого лечения, за исключением случаев блокированных ESA замедляющих
частоту сердечных сокращений. Желудочковые экстрасистолы (ESV) также часты и
банальны, но предполагают исключение синдрома удлиненного QT. Чаще всего они
исчезают в течение нескольких недель и редко требуют лечения.
Суправентрикулярные тахикардии в значительной степени связаны с проблемами ритма
грудного ребенка. Они требуют безотлагательного лечения и превентивного лечения
их рецидивов. В отношении последних применяется кордарон, но также и дигоксин с
соблюдением некоторых предосторожностей (синдром преэкситации). Лечение часто
может быть остановлено по истечению шести месяцев до одного года при отсутствии
рецидивов.
Постоперационные нарушения ритма
Они являются возмездием за значительный прогресс достигнутый в хирургии сердца.
Суправентрикулярные нарушения ритма (тахикардии атриальные и добавочные) могут
осложнять всякое хирургическое вмешательство, но встречаются в основном после
вмешательств Mustard, Sennig или Fontan. Тяжелые вентрикулярные аритмии
сопутствуют прежде всего эволюции послеоперационной тетральгии Fallot, но также
и всякой иной прооперированной кардиопатии при неудовлетворительных
гемодинамических результатах. Амиодарон занимает место препарата выбора в этом
домэне, но бе-таблокаторы сотатол, антиаритмики класса I (флекаинид пропафенон)
также могут применяться, ино-гда в комбинации.
Нарушения желудочкового ритма
Они встречаются значительно реже у детей, чем у взрослых вне контекста
прооперированной врожденной кардиопатии. Среди этиологий можно назвать
гипертрофические или дилатационные кардиопатии, опухоли сердца, пролапсы
митральных клапанов, аритмогенную дисплазию правого желудочка, исключительно до
подросткового возраста, и синдром Brugada недавно выделенном. Их лечение требует
тех же антиаритмиков, что и в предыдущем разделе. Синдром удлиненного QT и
катехолэргические вентрикулярные тахикардии оправдывают применение бетаблокторов
(надолол) длительными курсами. Семейный анамнез, который можно дополнить
проведением молекулярно-генетического исследования, обязателен. Перечень
препаратов противопоказанных при наличии этого синдрома дол-жен быть передан
семье.
Вагальные заболевания грудного ребенка
Они осложняют вагальную гиперрефлекторность. Это довольно часто возникающая
проблема у грудного ребенка и внимание последних лет было приковано к
осложнениям связанными с применением дифеманила (Prantal). Этот препарат может
фактически удлинять пространство QT и провоцировать тяжелые вентрикулярные
аритмии. Правила по его назначению приводятся в документе Агентства медикаментов
опубликованном в 1998 году.
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА АНТИАРИТМИЧЕСКИМ ЛЕЧЕНИЕМ
Наблюдение за проведением антиаритмического лечения должно подчиняться строгим
правилам, а побочные кардиальные и экстра-кардиальные эффекты этих препаратов
должны стать хорошо известны. Антиаритмическое лечение, по крайней мере,
грудного ребенка заслуживает того, чтобы начинаться в госпитальных условиях под
строгим наблюдением частоты сердечных сокращений и арте-риального давления и ЭКГ.
Средства наблюдения
Клиническое обследование незаменимо в выявлении интеркуррентных
состояний или вторичного эффекта, оценке общей толерантности, при наблюдении за
кровяным давлением и сердечным ритмом. ЭКГ и Холтер являются ключевыми методами
в наблюдении за антиаритмическим лечением в кардиологическом плане и должны
повторяться. Исследование с физической нагрузкой должно дополнять хольтеровское
исследование у детей более старшего возраста. В некоторых отдельных случаях
также важно наблюдать за состоянием гемодинамики сердца в условиях лечения,
особенно, в случае ассоциированной кардиопатии. Важно кроме того постоянно
следить за функцией почек или функцией печени в соответствии с путем выделения
антиаритмогенных препапатов, за водно-электролитным балансом, в частности, за
калиемей или кальциемией, нарушения которых могут иметь самые тяжелые
последствия в отношении ритма. Всегда нужно думать о проверке этих параметров в
случае необычного клинического течения, интеркуррентной патологии или при
назначении препаратов, способных вызвать их нарушения.
Основные антиаритмики применяемые у детей
Амиодарон
Форма выпуска: ампулы для внутривенного применения по 150 mg, таблетки по 200
mg. Способы на-значения: 1) насыщающее лечение: 500 mg/m2 per os или в растворе
(необходим хороший венозный доступ из-за разъедающего действия); 2)
поддерживающее лечение: 250 mg/m2 подкожно/24 часа , 5 дней/7 или 1 или 2 приема
в день; 3) быстрое внутривенное введение противопоказано для снижения нарушения
эксемпорального ритма (риск коллапса); 4) дозировка тиреоиоидных гормонов (Т3,
Т4, TSH) до установки лечения. Основные зваимодействия препаратов: усиление
дигоксинемии: позоло-гия дигоксина долна быть сокращена на треть или на
полловину; усиление К-антивитаминного действия: снижение позологии антивитаминов
К или половину - потенциализация действия других анти-аритмиков. Основные
вторичные побочные действия: 1) фотосенсиблизация: избегать солнечного
облучения, пользоваться солнце-протекторами; 2) дизтиреоидия (+++): определение
T4-TSH каждые четыре месяца.
Дигоксин (Digoxine)
Формы выпуска: раствор: 1 mL = 50 mg ; таблетки по 250 mg. Способы назначения :
1) начальная диги-тализация per os: 1-ая доза 10-20 mg/kg, 2-ая доза (через 8
часов) : 3-10 mg/kg ; 3-тья доза (через 8 ча-сов) : 5-10 mg/kg или 20-40 mg/kg в
первые 24 часа (при внутривенном введении : доза per os X 0,5-0,7). 2) Позология
поддержки : 8-12 mg/kg/в день за два приема. Наблюдение: токсическая доза близка
к токсической : постоянный контроль за дигоксинемией (забор крови через 6-8
часов после последнего приема, дигоксинемия развивается между 0,8 до 1,5 ng/mL
при поддерживающем лечении)Признаки передозировки: нарушения со стороны
пищевраительного тракта, атриовентрикулярная блокада 1 степени или плюс
предсердные или желудочковые аритмии (+++) (дигоксинемия > 5 ng/mL у грудных
детей, > 3 ng/mL у детей старшего возраста). Снижение позологии при почечной
недостаточности, недоношенности.
Надолол (Corgard)
Наиболее сильный бетаблоктор, применяется в частности при удлиненном
QT. Таблетки по 80 mg Позология: 50 mg/m2 подкожно за два раза. Наблюдение за
PA, FC. Противопоказания: астма, акросиндром.
Solatol (Sotalex)
Эффект бетаблокатора + типа амиодарона. Таблетки по 80 и 160 mg
Позология: 200 mg/m2 подкожно/в день за два раза. Аритмогенный эффект.
Противопоказания: астма, акросиндром.
Flecainid (Flecaine)
Антиаритмик класса Ic Таблетки по 100 mg . Позология: 3-6 mg/kg/в день за два
приема. Снижает желудочковую функцию, аритмогенные эффекты.
Propafenone (Rythmol)
Антиаритмик класса Ic. Таблетки по 300 mg. Позология: 200-600 mg/m2
подкожно/в день за три раза. Снижает желудочковую функцию, аритмогенный эффект.
Источник: F. Marcon. Principales indications et
surveillance des traitements antiarythmiques chez l’enfant. Arch Pediatr 2000;
7, Suppl 2 : 143-4
Перевод с французского – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии Северного
медуниверситета, г.Архангельск
Статья опубликована на сайте
http://www.medafarm.ru
|
