|
Сибилева Е.Н.
Заведующая кафедрой педиатрии ФПК Северного государственного медицинского
университета, доцент; Попова Е.А.
Главный детский нефролог департамента здравоохранения адми-нистрации
Архангельской области; Смородина Ю.В.
Клинический ординатор
1. Особенности иммунного и эндокринного гомеостаза почки
Основная функция почек заключается в поддержании постоянства «внутренней среды»
организма, которое Клод Бернар назвал главным условием свободной жизни
(независимой от внешних факторов). Для нормальной жизнедеятельности клеток
необходимы постоянная величина осмотического давления и устойчивый ионный состав
внеклеточной жидкости, ее постоянный объем и рН. Уникальную способность
осуществлять экскрецию избытков и в то же время экономить нужные соединения
называют гомеостатической функцией почек, назначение которой состоит в
поддержании постоянства внутренней среды.
Почки выполняют также и эндокринную функцию, которая не связана непосредственно
с процессом образования мочи, но в определенной мере способствует выполнению ими
гомеостатической функции, - это секреция ренина и местных тканевых гормонов (кининов,
простагландинов), влияющих на тонус сосудов и величину почечного кровотока.
Ренин повышает продукцию ангиотензина 2, высвобождаемого при снижении
внутрисосудистого объема, например, при кровопотере или дегидратации.
Это ведет к:
- констрикции эфферентных артериол для поддержания СКФ за счет повышения
фильтрационного давления в клубочке;
- выбросу альдостерона из коркового вещества надпочечников;
- повышению секреции АДГ задней доли гипофиза;
- жажде;
- положительному инотропному действию на сердце и артериальной
вазоконстрикции.
Альдостерон усиливает реабсорбцию ионов натрия и воды в дистальном канальце и
собирательной трубочке, где Na обменивается на К и ионы водорода специфическими
клеточными помпами.
Предсердный натрийуретический пептид секретируется при повышении давления в
предсердиях, например при сердечной недостаточности или жидкостной перегрузке, и
приводит к повышению потерь натрия, хлоридов и воды преимущественно за счет
повышения СКФ.
АДГ повышает проницаемость стенок дистального канальца и собирательной трубки
для воды и, таким образом, концентрирует мочу.
Кроме того, почки осуществляют преобразование витамина Д в гормоноподобное
соединение – 1,25-дегидроксихолекальциферол, которое стимулирует синтез белка,
специфически связывающего ионы кальция. Только секреция эритропоэтинов, а также
ингибиторов эритропоэза, осуществляемая почками, представляя собой важное звено
эндокринной активности этих органов, не связана прямо или косвенно с их основной
гомеостатической функцией.
В основе деятельности почек по поддержанию постоянства внутренней среды лежат
фильтрация плазмы крови в клубочках и процессы активного транспорта или диффузии
ионов и органических соединений в почечных канальцах. Мембранные транспортные
процессы – основа канальцевой реабсорбции и секреции, способности почек к
концентрированию ультрафильтрата плазмы крови.
Функция клубочков заключается в фильтрации. Клубочковый фильтрат формируется
путем продавливания крови через капилляры клубочков. Движущей силой фильтрации
является гидростатическое давление, которое регулируется приносящей и выносящей
артериолами и обеспечивается артериальным давлением.
Ауторегуляция скорости клубочковой фильтрации достигается посредством
ауторегуляции почечного кровотока и механизма обратной связи, известного как «клубочково-канальцевое
равновесие».
Функция канальцев – селективная реабсорбция 99% клубочкового фильтрата.
Проксимальный каналец абсорбирует 60% всех растворенных веществ, в том числе
100% глюкозы и аминокислот, 90% бикарбоната и 80-90% неорганического фосфора
воды. Реабсорбция происходит посредством активного и пассивного транспорта. В
петле Генле моча при необходимости концентрируется за счет наличия
«противоточно-поворотной системы». В дистальных канальцах под воздействием АДГ
происходит дополнительное всасывание воды и активная секреция веществ.
Регуляция КОС: почки поддерживают рН крови и внеклеточной жидкости в пределах
7,35-7,45. Почки удаляют связанную кислоту посредством трех процессов:
- клубочковая фильтрация буферов, связанных с Н+: Н2СО3, НРО3.
- реабсорбция бикарбонатов в проксимальном канальце, при этом происходит
обмен натрия на ионы водорода;
- аммониогенез - аммиак образуется ферментативно из глутамина и других
аминокислот и секретируется в канальцы нефрона и секреция ионов водорода в
дистальных канальцах.
В свете современных данных о синхронном развитии органов мочевой системы и
иммунокомпетентных органов становится очевидной возможность параллельного
дизэмбриогенеза этих двух систем организма, что может сказаться на характере
патологии в постнатальном периоде.
Выделяют два основных типа иммунопатологических состояний при заболеваниях
почек:
- взаимодействие антител с соответствующими антигенами почечной ткани при
участии комплемента;
- повреждение клубочков и канальцев циркулирующими иммунными комплексами. У
детей с заболеваниями органов мочевыводящей системы независимо от сущности
процесса HLA-фенотип характеризуется высокой частотой носительства антигенов
главного комплекса гистосовместимости первого класса В12, В16, В18, В35, а
также второго класса DR5 и DR7, что повышает восприимчивость к почечной
патологии.
Предполагается, что именно базальная мембрана клубочков является почечным
мембранным аутоантигеном, а именно неколлагеновые белки, входящие в состав
базальной мембраны.
Гетерополисахаридный комплекс также играет существенную роль в антигенной
структуре базальной мембраны.
Если рассматривать иммунокомплексный нефрит, то иммунные комплексы постоянно
образуются в сосудистом русле человека при проникновении различных антигенных
структур. В норме они быстро элиминируются фагоцитарными клетками, частично
выводятся почками, вызывая транзиторную реакцию (изолированную протеинурию или
мочевой синдром – «токсическая нефропатия» - протеинурия, микрогематурия,
лейкоцитурия). Но, при определенных условиях, иммунные комплексы фиксируются в
клубочках или интерстиции почек, вызывая иммунокомплексный нефрит. Способствуют
фиксации иммунных комплексов: изменения сосудистой проницаемости, повышение
гидростатического давления крови, ишемия почки, недостаточность фагоцитоза.
Решающее условие фиксации иммунных комплексов – заряд антигена.
В развитии гуморальных реакций, ответственных за почечное поражение, большое
место принадлежит комплементу. При многих формах гломерулонефрита содержание
комплемента в крови снижено, он обнаруживается в депозитах почечной ткани. При
гипокомплементарных гломерулонефритах вовлекается и альтернативный путь
активации с отложение в почках С3, пропердина и компонентов мембраноатакующего
комплекса.
Полиморфно-ядерные лейкоциты, привлеченные хемотаксическими факторами иммунных
реакций, фагоцитируют депозиты, при этом разрушая соответствующие участки
базальной мембраны своими лизосомальными ферментами, что приводит к возрастанию
выведения антигенов базальной мембраны.
При рассмотрении иммунопатологической характеристики интерстициального нефрита,
можно отметить, что клетки канальцевого эпителия и интерстиция имеют ряд
антигенных компонентов – антигены клеточной каймы, базальной мембраны.
Типы иммунных реакций, которые могут развиться:
- цитотоксический тип;
- иммунокомплексный тип;
- реакции гиперчувствительности замедленного типа;
- реакции гиперчувствительности немедленного типа.
Пиелонефрит – в его этиологии превалируют инфекционные
агенты, чаще различные типы эшерихий. Антигены кишечной палочки похожи на
структурные белки почечной ткани. При пиелонефрите в ответ на воздействие
инфекционного агента отмечается увеличение иммуноглобулинов различных классов.
Вслед за воздействием бактерий идет выработка IgG и секреторного IgA. Клеточное
звено – в начальном периоде происходит депрессия Т-системы с последующим
увеличением показателей реактивности и специфической сенсибилизации. Это
характерно для острого пиелонефрита.
2. Чем объясняется осторожность педиатров при вакцинации почечных
больных
Необходимо помнить, что многие заболевания органов мочевой системы длительно
протекают скрыто, бессимптомно. Подобная ситуация требует большого такта в
деятельности медицинского работника по выявлению скрытой нефропатии у детей,
которые считаются здоровыми.
Нефрологи осторожны и консервативны в решении вопроса о проведении
профилактических прививок детям с хронической почечной патологией. Поэтому, в
связи с нарушенным состоянием здоровья таким детям профилактические прививки
либо вообще не проводятся, либо курс иммунизации не бывает завершенным, и они
оказываются незащищенными от «управляемых» инфекций. Известно, что хронические
заболевания усугубляют тяжесть течения инфекции и способствуют развитию
осложнений, что повышает значение профилактических мероприятий у этого
контингента детей.
Каков же выход? Большое место в своевременном выявлении заболеваний почек на
стадии «пограничных состояний» должны были бы занимать скринирующие методы, но
это довольно затруднительно в повседневной практике педиатра, перед которым
оказывается ребенок, нуждающийся в проведении вакцинопрофилактики. И, чаще
всего, перед прививкой ребенку, считающемуся здоровым, не проводится даже
минимум лабораторных исследований (общий анализ мочи на предмет протеинурии,
гематурии, лейкоцитурии).
О чем же должен всегда помнить педиатр? В настоящее время возрастает число детей
с почечными дисплазиями (дизэмбриогенезом) в связи с неблагоприятным течением
беременности у матерей с хронической экстрагенитальной патологией. При
воздействии неблагоприятных факторов внешней среды.
У этих детей заболевания органов мочевой системы вначале не дают о себе знать, а
протекают длительное время скрытно. Поэтому нужно внимательно относиться к детям
с множеством малых аномалий развития.
Исходя из выше изложенного, важно сделать такой вывод: при планировании
профилактических прививок и их проведении нужно индивидуально оценивать ситуацию
в каждом конкретном случае, взвесит все «за» и «против», и определить, готов ли
ребенок с определенным заболеванием почек в данный момент времени адекватно
ответить на воздействие иммунного препарата, выработать иммунитет с последующим
его сохранением, и не повлияет ли вакцинация негативно на течение основного
заболевания.
Т.е. ребенок с заболеванием почек на момент проведения профилактической прививки
должен быть компенсирован в своем заболевании, иметь длительный период ремиссии
и по данным лабораторных исследований у него должна отсутствовать активность
воспалительного процесса.
Известно, что состояние иммунной недостаточности, имеющее место при хронических
почечных заболеваниях, приводит в дальнейшем к увеличению частоты и тяжести
течения инфекций у таких детей.
При этом вторичные инфекции, осложняющие течение основного процесса, иногда
выходят на первый план и определяют прогноз заболевания (например, осложнение
нефротического синдрома в виде перитонита, вызванного Str.pneum.A, St или
Haemoph.infl. тип В). Важно отметить тяжелое течение всех вирусных инфекций у
иммунокомпрометированных пациентов. Все это свидетельствует об актуальности
проблемы профилактики инфекций у детей с заболеваниями почек, в том числе путем
активной иммунизации.
Исходя из вышеизложенного врачу-педиатру, планирующему профилактические прививки
ребенку с патологией почек, необходимо тщательно проанализировать данные о
течении заболевания, исследований, учитывая все нюансы, определенные ранее.
Специалистами ВОЗ накоплен большой опыт по иммунизации детей с данной
патологией, и они настоятельно рекомендуют использовать любую возможность
проведения прививок таким детям, при этом календарь профилактических прививок
должен быть расширен за счет включения в него вакцинации против пневмококковой
инфекции, гемофильной инфекции, ветряной оспы, гепатита В, гриппа.
В настоящих рекомендациях речь идет о вакцинации детей, уже имеющих
установленный диагноз определенной патологии почек ранее (до начала
определенного курса иммунопрофилактики). Вопрос об иммунопрофилактике у детей, у
которых при скринирующих исследованиях выявлена или предполагается почечная
патология, решается после тщательного дообследования и установления
нозологического диагноза.
3. Вакцинация при инфекции мочевыводящих путей
В мировой литературе под термином «инфекция мочевой системы» понимается
инфицированность ОМС без специального указания на ее уровень (мочевые пути или
почечная паренхима) и определения воспалительного процесса, связанного с этим
инфицированием. В это понятие включается и транзиторная бактериурия, от которой
ребенок может избавиться в связи с естественной бактерицидностью мочи.
Собирательное понятие инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) употребляется тогда,
когда нет данных за поражение почек, но имеются признаки микробного воспаления
мочевого тракта, определить топику которых в данный момент затруднительно. По
МКБ-10 ИМВП имеет следующие шифры: ИМВП без установления локализации N.39.0;
Острый цистит N 30.0; Уретрит N34.
Иммунопрофилактика детям, перенесших ИМВП, с применением как «живых», так и
«убитых» вакцин, возможна при констатации полного выздоровления на основании
клинической картины и лабораторных исследований через 1 месяц после окончания
курса терапии. Считается, что такого промежутка вполне достаточно для того,
чтобы организм смог адекватно ответить на введение вакцинного препарата. При
исследовании поствакцинального периода у детей с подобной патологией не
отмечалось каких-либо реакций, выходящих за рамки физиологических, не было
зарегистрировано осложненного течения вакцинального процесса, также не
отмечалось рецидивов основного заболевания.
4. Вакцинация при гломерулонефритах
Гломерулонефрит представляет собой иммунопатологическое заболевание,
характеризующееся преимущественным поражением почечных клубочков. Наблюдаемые
при гломерулонефрите нарушения со стороны иммунной системы могут усугубляться за
счет длительной иммуносупрессивной терапии.
По МКБ 10 выделяют:
N 00 – острый нефритический синдром (острая гломерулярная болезнь, острый
гломерулонефрит, острый нефрит).
N 01 – быстро прогрессирующий нефритический синдром (быстро прогрессирующая
гломерулярная болезнь, гломерулонефрит, нефрит).
N 03 – хронический нефритический синдром (хроническая гломерулярная болезнь,
хронический гло-мерулонефрит, хронический нефрит).
N 05 – нефритический синдром неуточненный (гломерулярная болезнь,
гломерулонефрит, нефрит).
Ввиду того, что дети с гломерулонефритом являются иммунокомпрометированными,
проведение иммунопрофилактических мероприятий должно быть тщательно обдумано
педиатром. Накопленный опыт подтверждает мнение большинства авторов о том, что
введение анатоксинов и инактивированных вакцин детям с гломерулонефритом в
стадии ремиссии является безопасным и эффективным.
Рассмотрим правила вакцинации отдельными вакцинами.
· Вакцинопрофилактика дифтерии и столбняка. Для иммунизации применяются
следующие вакцинные препараты, содержащие дифтерийный и столбнячный анатоксины:
АКДС, АДС-м, АД-м, АС, Д.Т.Вакс, Имовакс Д.Т. Адюльт. Анализируя возрастной
состав детей, страдающих гломерулонефритом, они, как правило, уже имеют в
анамнезе первичный курс иммунизации против дифтерии и столбняка (еще до
установления диагноза основного заболевания), т.к. этот курс обычно проводится
начиная с 3-х месяцев 3-хкратно с интервалом в 45 дней.
При первичной вакцинации вводить дифтерийный и столбнячный анатоксины лицам,
страдающим гломерулонефритом, рекомендуется спустя 1,5-2 года с момента
установления ремиссии заболевания. Если необходима иммунизация по эпид.
показаниям вышеуказанные сроки могут быть сокращены. Однако в каждом конкретном
случае вопрос о проведении прививок следует решать индивидуально.
При решении вопроса о ревакцинации дифтерийно-столбнячным анатоксином детей с
продолжительностью ремиссии гломерулонефрита менее 3 лет целесообразно
предварительно исследовать уровни титров противодифтерийных и противостолбнячных
антител:
- при высоких значениях антител – 1:640 и более для дифтерии и 1:320 и более
для столбняка – проведение ревакцинации не показано в течение года;
- при средних параметрах специфического иммунитета – 1:160-1:320 и
1:80-1:160 соответственно – рекомендуется повторить серологическое
обследование через 6 мес;
- если протективные антитела обнаруживаются только к столбняку с
непродолжительной ремиссией гломерулонефрита для снижения антигенной нагрузки
целесообразно проводить ревакцинацию АД-м анатоксином.
В поствакцинальном периоде у детей, страдающих гломерулонефритом, не отмечено
развития сильных поствакцинальных реакций и осложнений. Введение анатоксина не
приводит к развитию рецидива основного заболевания. Формирование
поствакцинального иммунитета у детей с гломерулонефритом не отличается от
такового у здоровых детей.
Вакцинация против полиомиелита. Вакцинацию осуществляют
инактивированной полиовакциной (ИПВ), которая является усиленной и содержит в 1
дозе вирусы 3 типов, вводится внутримышечно.
Как правило, почти все пациенты с гломерулонефритом имеют в анамнезе несколько
доз полиомиелитной вакцины. Ревакцинацию проводят по индивидуальному плану с
учетом предыдущих прививок. Учитывая то, что пациенты с
гломерулонефритом являются иммунокомпрометированными, для вакцинации или
ревакцинации рекомендуется использовать только инактивированную полиовакцину!!!
Иммунизацию следует проводить спустя 1-1,5 года с момента установления ремиссии
заболевания. При выраженном иммунодефиците (дети на длительной
иммуносупрессивной терапии) для профилактики полиомиелита ИПВ рекомендуют
использовать не только для самих иммунокомпрометированных детей, но и лиц,
находящихся с ними в тесном контакте, т.к. известно, что при иммунизации ОПВ в
поствакцинальном периоде происходит выделение вакцинного вируса из организма
привитого человека, который, таким образом, может стать источником инфекции для
других. Таким образом, использование живой оральной полиомиелитной вакцины не
желательно.
В поствакцинальном периоде у детей с гломерулонефритом не наблюдается ухудшения
течения основного заболевания или снижения функции почек, равно как и развития
поствакцинальных осложнений. Через месяц после введения ИПВ у всех
иммунизированных лиц отмечен значительный рост титров антител ко всем 3
серотипам вируса полиомиелита.
Вакцинация против вирусного гепатита В. Пациенты с
гломерулонефритом и, особенно в стадии хронической почечной недостаточности
являются контингентом высокого риска по инфицированию вирусом гепатита В.
Поэтому их не только можно, но и обязательно нужно прививать против гепатита В.
Вакцины, которые используются в настоящее время (вакцина против гепатита В
рекомбинантная дрожжевая жидкая, Эувакс В, Н-В-Вакс 2, Энджерикс В) – содержат
лишь вакцинный белок (HBs-аг) и могут быть отнесены к инактивированным.
Показано вакцинировать лиц с гломерулонефритом в стадии ремиссии, которая по
продолжительности не должна быть менее 1,5 лет. В связи с тем, что при
стандартной схеме иммунизации против гепатита В у пациентов с заболеваниями
почек, особенно в стадии ХПН, зачастую отмечается низкий иммунный ответ,
предложены различные модификации стандартной схемы (0-1-6 мес), касающиеся как
дозы вводимого антигена, так и кратности введения вакцины. При ХПН рекомендуется
вводить двойную дозу вакцинного препарата, или использовать усиленную схему
0-1-2-6 или 12 мес. Для лиц с гломерулонефритом при сохранной функции почек
вакцинация может проводиться по обычной схеме. Рекомендовано проводить
ревакцинацию лиц с хроническими заболеваниями почек против вирусного гепатита В
каждые 3 года после завершения первичного курса иммунизации.
Вакцинация против пневмококковой инфекции. Streptococcus
pneumoniae является одной из главных причин пневмонии, отита и гнойного
менингита. Гломерулонефрит и хроническая почечная недостаточность являются
показанием к иммунизации пневмококковой вакциной, поскольку у пациентов с
заболеваниями почек пневмококковые инфекции встречаются значительно чаще, чем в
среднем в популяции, характеризуются более тяжелым течением – развитием
пневмококкового перитонита и сепсиса – и являются значимой причиной смертности.
В настоящее время для вакцинопрофилактики используют 23-валентную полисахаридную
вакцину Пневмо-23, которая представляет собой смесь очищенных капсульных
полисахаридов 23 наиболее актуальных серотипов пневмококка.
Иммунизацию проводят однократно, начиная с 2-х летнего возраста, естественно
ориентируясь на то, что прививки можно начинать в периоде стойкой ремиссии.
Показано, что у детей с нефропатологией синтез антител к антигенам поливалентной
полисахаридной пневмококковой вакцины не отличается от такового у лиц
контрольной группы. Однако у пациентов с ХПН в дальнейшем наблюдается
значительное снижение титров антител – на 60% в течение 2 лет, в то время как у
здоровых людей через 4 года после иммунизации было отмечено падение уровня
антител только на 10%.
Динамическое снижение уровней антител у пациентов с заболеваниями почек диктует
необходимость серологического мониторинга в поствакцинальном периоде. При
отсутствии возможности контроля титров специфических антител пациентам с
хроническим гломерулонефритом показано введение бустерных (усиленных) доз
пневмококковой вакцины каждые 2 года при наличии стойкой ремиссии.
Вакцинация против гриппа. Пациентам с гломерулонефритом в
анамнезе показано ежегодное введение 3-хвалентной вакцины против гриппа, так как
эта инфекция может протекает очень тяжело с появлением неврологических
нарушений, дыхательной недостаточности, с высокой летальностью.
Иммунизацию против гриппа детям с гломерулонефритом рекомендуется проводить
сплит-вакциной, содержащей гемагглютинины 3 актуальных штаммов вируса гриппа,
рекомендуемых ВОЗ на предстоящий эпидемический сезон.
Так как степень защиты у детей с иммунодефицитом, который имеет место при
гломерулонефрите, несколько ниже, им рекомендуется вводить 2 дозы с интервалом 4
недели.
Вакцинация против гриппа противопоказана в момент острого основного заболевания,
а также при коротком периоде ремиссии (до 1,5 лет).
Вакцинация против ветряной оспы. У иммунокомпрометированных
пациентов часто наблюдается генерализованная форма ветряной оспы, заболевание
характеризуется тяжелым течением вплоть до летальных исходов. Активная
иммунизация с использованием вакцин, особенно живых, у больных с
гломерулонефритом связана с большим риском генерализации прививаемой инфекции.
Поэтому в России рекомендовано использовать пассивную иммунизацию против
ветряной оспы иммуноглобулином “VARITEC”, что позволяет безопасно защитить
больных от этой контагиозной инфекции. По данным Всемирной Организации
Здравоохранения рекомендуется внедрить выборочную вакцинацию против ветряной
оспы восприимчивых групп с помощью живой аттенуированной вакцины. В России это
предложение находится в стадии рассмотрения.
Вакцинация против Hib-инфекции. Haemophilus influenza тип В
(Hib-инфекция) – широко распространенный возбудитель инвазивной инфекции. У
иммунокомпрометированных лиц (с гломерулонефритом и ХПН) выше риск заболеваний,
вызванных этим возбудителем. Особая значимость вакцинации против Hib-инфекции
подтверждается более тяжелым течением заболевания.
Иммунизация проводится вакциной Акт-ХИБ, это капсульный полисахарид возбудителя,
конъюгированный с белком столбнячного анатоксина, который играет роль
белка-носителя.
Таким образом, детям с гломерулонефритом показана вакцинация против
Hib-инфекции. Схема иммунизации детей с гломерулонефритом не отличается от
таковой у здоровых детей. Достаточно бывает для детей старше одного года одной
инъекции. Длительность ремиссии при вакцинации должна быть не менее 1,5 лет.
Вакцинация безопасна и эффективна.
Вакцинация против кори, эпид. паротита, краснухи. Это
высококонтагиозные инфекционные заболевания, вызываемые вирусами. Рекомендации
по иммунизации детей против этих инфекций едины, так как профилактику проводят
только живыми аттенуированными вакцинами, и помимо моновакцин, используют
ассоциированные вакцины, содержащие 3 вакцинных вируса.
У пациентов с гломерулонефритом и ХПН в связи с наличием вторичного
иммунодефицита живые вирусные вакцины против кори, краснухи и паротита должны
использоваться с осторожностью, так как имеет место неадекватный иммунный ответ,
который может закончиться возникновением вакциноассоциированного заболевания,
осложнением основного заболевания, иммунологическим срывом. Возможна вакцинация
таких детей при длительности ремиссии не менее 3-4 лет.
Как правило, большинство пациентов с гломерулонефритом имеют в анамнезе первую
прививку против кори и паротита, реже – краснухи. Вопрос о ревакцинации
возникает только при снижении титров специфических антител ниже протективного
уровня. Необходим серологический мониторинг. Вопрос о возможной ревакцинации
решается только после консилиума, в состав которого входит лечащий врач,
нефролог и иммунолог.
5. Вакцинация при тубулоинтерстициальном нефрите (включая
пиелонефрит)
МКБ-10 выделяет:
N 10 – острый тубулоинтерстициальный нефрит (острый инфекционный
интерстициальный нефрит, острый пиелит, острый пиелонефрит).
N 11 – хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хронический инфекционный
интерстициальный нефрит, хронический пиелит, хронический пиелонефрит).
N 12 – тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический.
N 14 – тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарственными
средствами.
N 15 – другие тубулоинтерстициальные болезни почек.
Тубулоинтерстициальный нефрит – гетерогенная группа
заболеваний, характеризующихся интерстициальным воспалением и дистрофическими
или атрофическими изменениями канальцев, сочетающимися с нарушением тубулярных
функций. Данный нефрит является абактериальным.
В связи с тем, что при пиелонефрите имеются морфологические признаки
тубулоинтерстициального нефрита, предлагается пользоваться термином
«бактериальный интерстициальный нефрит» для обозначения микробно-воспалительного
процесса в почечной ткани.
Существует мнение, что вакцинация детей с хронической инфекцией мочевыводящих
путей, в том числе пиелонефритом, в период ремиссии практически всегда протекает
гладко. Введение дифтерийного и столбнячного анатоксинов лицам с пиелонефритом
возможно спустя 4-5 месяцев с момента установления ремиссии, иногда и в более
короткие сроки. В эти же сроки можно вводить полисахаридные, генноинженерные,
сплит-вакцины (против Hib-инфекции, против гепатита В, против гриппа).
Вакцинация детей с пиелонефритом против других инфекционных заболеваний (коклюш,
полиомиелит, корь, паротит, краснуха) – проводится в период стойкой ремиссии,
т.е. через 1 год клинико-лабораторной ремиссии при остром пиелонефрите, и 2 года
при хроническом пиелонефрите. По данным отечественных и зарубежных
исследователей течение поствакцинального периода у пациентов с пиелонефритом не
отличается от такового у здоровых детей. Прививки не приводят к обострению
основного заболевания.
Если рассматривать абактериальный тубулоинтерстициальный нефрит, то, как
правило, он развивается часто вследствие аллергической или токсикоаллергической
реакции организма на лекарственные, химические, белковые, вирусные,
бактериальные и другие антигены. В большинстве случаев прекращение воздействия
этиологических факторов сопровождается ликвидацией абактериального воспаления в
почечной ткани. Однако у части больных возможно последующее длительное течение
патологического процесса. В педиатрии чаще наблюдается хроническое течение
интерстициального нефрита, который характеризуется нередко длительным латентным
периодом до выявления изменений мочи. Участие различных иммунных реакций при
интерстициальном нефрите без сомнения подтверждается.
Исходя из вышеизложенного, тактика вакцинации детей с абактериальным
тубулоинтерстициальным нефритом несколько отличается от пиелонефрита. Если
говорить об иммунопрофилактике «убитыми» вакцинами и анатоксинами, то правила те
же, что и при других хронических заболеваниях почек: вакцинацию проводят в
периоде стойкой клинико-лабораторной ремиссии не менее 1,5 лет, подтвержденной
тщательным нефрологическим обследованием. В силу изменения иммунологической
толерантности и нарушения элиминирующей функции макрофагально-фагоцитирующей
системы, которая играет ведущую роль в удалении антигена при хроническом
воспалении, введение «живых» вакцин должно быть тщательно обдумано педиатром, и
проводиться при более длительной ремиссии после совместного обсуждения
педиатром, нефрологом и иммунологом.
6. Возможные реакции и осложнения
Поствакцинальные реакции можно разделить на физиологические и патологические.
Физиологические реакции могут быть общими (недомогание и повышение температуры
тела при слабой реакции до 37,5С, средней степени тяжести до 38,5 С, при тяжелой
до 39,5С) и местными (гиперемия на месте введения до 5 см в диаметре, уплотнение
до 2 см в диаметре), которые сохраняются 3-5 дней и самостоятельно проходят.
Патологическая реакция на прививку – гипертермия выше 39,5С и местно гиперемия
более 5 см в диаметре, инфильтрат более 2 см в диаметре.
Побочное действие вакцинации – изменение органов и тканей, которые выходят за
пределы физиологических колебаний и не способствуют развитию иммунитета.
Побочные действия вакцин могут быть обусловлены:
- Фармакологическим действием вакцин.
- Поствакцинальным инфекционным процессом, вызванным либо остаточной
вирулентностью вакцинного штамма, реверсией патологических свойств вакцинного
штамма.
- Туморогенное действие.
- Индукция образования антител к непротективным антигенам вакцин.
- Аллергия к антигенам вакцин, к примесям и добавкам, к экзоаллергенам, не
связанным с вак-циной.
- Иммуномодулирующее действие антигенов, сорбентов, носителей, цитокинов.
- Индукция иммунодефицитных состояний.
- Психогенное действие вакцин.
Поствакцинальные осложнения:
- Токсические (общетоксическая реакция, ухудшение самочувствия, повышение
температуры тела более 39,5С, интоксикация).
- Аллергические (анафилактический шок, коллапс, сывороточная болезнь, кожная
сыпь, отек Квинке, бронхоспазм).
- Неврологические: энцефалические – фебрильные судороги, афебрильные
судороги с потерей сознания, монотонный пронзительный крик, энцефалитоподобный
синдром с продолжительными судорогами и потерей сознания, энцефалиты и
менингоэнцефалиты; мононевриты, полиневриты, полирадикулоневриты.
- Местные – резкая гиперемия, отек, инфильтрация более 8 см в диаметре.
- Патологические процессы в поствакцинальном периоде: при нарушении правил
асептики (абсцесс, флегмона, рожа); обострение хронических болезней, латентных
инфекций, патологические процессы с интеркуррентной инфекцией.
7. Как избежать осложнений или минимизировать их
Чтобы избежать осложнений в ходе вакцинации детей с хронической патологией почек
следует проводить ее в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии,
подтвержденной при предварительном обследовании ребенка. Всем детям необходимо
сделать 2-3 общих анализа мочи, пробу Нечипоренко или Аддис-Каковского
(количественный анализ мочи). Пациентам с гломерулонефритом исследуют суточную
протеинурию и функцию почек (проба Зимницкого, проба Реберга). При пиелонефрите
необходимо провести посев мочи.
Иммунизацию проводят по индивидуальному плану, ни в коем случае не придерживаясь
каких-либо стереотипов, учитывая данные прививочного анамнеза.
Медикаментозная подготовка к вакцинации определяется характером сопутствующей
патологии. Всем пациентам на 5 дней до и после прививки назначают один из
антигистаминных или антимедиаторных (кетотифен) препаратов в возрастной дозе 1-2
раза в сутки.
На протяжении 1 месяца после вакцинации анализы мочи контролируют каждые 10
дней, в последующие 3 месяца – ежемесячно, далее – в течение года –
ежеквартально. При выявлении каких-либо изменений в этих анализах ребенок должен
быть проконсультирован нефрологом для уточнения их причины и своевременного
начала терапии в случае необходимости.
Аналогично поступают при развитии необычных поствакцинальных реакций или при
наслоении интер-куррентных инфекций на течение вакцинального процесса.
При рецидивирующем течении пиелонефрита после вакцинации на 5-7 дней назначают
фурагин в возрастной дозе, затем проводится поддерживающая терапия этим
препаратом в дозе 2 мг/кг на ночь в течение 2-3 недель.
ТАКИМ ОБРАЗОМ, ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК ТРЕБУЕТ ТЩАТЕЛЬНОГО СБОРА
АНАМНЕЗА, ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ РЕМИССИИ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ КОМПЕНСАЦИИ
ФУНКЦИИ ПОЧЕК, ОТСУТСТВИЯ ИНТЕРКУРРЕНТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, В РЯДЕ СЛУЧАЕВ
КОЛЛЕГИАЛЬНОГО ОБСУЖДЕНИЯ: ПРИВИВКИ ЖИВЫМИ ВАКЦИНАМИ – ОБСУЖДЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ
ВАКЦИНАЦИИ С НЕФРОЛОГОМ И ИММУНОЛОГОМ.
Список литературы
1. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология: руководство
для врачей. – Ленинград: Медицина, 1989г.
2. Папаян А.В., Савинкова И.Д. Клиническая нефрология: руководство для врачей. –
Санкт-Петербург: Медицина, 1997.
3. Организация безопасной иммунопрофилактики детских инфекционных заболеваний.
Методические рекомендации. – Минск, 1992г.
4. Мешкова Р.Я. Иммунопрофилактика: руководство для врачей. Смоленск: СГМА,
Русич, 1999г.
5. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Клиническая иммунология и иммунопатология
детского возраста: руководство для врачей. – Москва: Медицина, 1996 г.
6. Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах: справочное
руководство. – Санкт-Петербург, Специальная литература, 1997г.
7. Специфическая иммунопрофилактика инфекционных заболеваний. Методическое
руководство из серии «В помощь практикующему врачу», в.16, Архангельск, 2002г.
8. Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья, под ред. Семенова Б.Ф., Баранова
А.А., Москва, 2001г. 9. Иммунология инфекционного процесса: руководство для
врачей. Под ред. Покровского В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И., Москва,
1994г.
10. Костинов М.Л. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья.
Практическое руководство для врачей, Москва, 2000г.
11. Иммунопрофилактика – 2001г. Справочник. Москва, 2001г.
12. Вакцинопрофилактика управляемых инфекций у детей с заболеваниями почек.
Пособие для врачей, Москва, 2000г.
13. Коровина И.А., Астафьева А.Н., Машковцева И.А. Диагностическое значен
|
