Лечение астенических расстройств у пожилых

Н.М. Михайлова

В неврологической практике в этих случаях на основании жалоб пациентов на забывчивость иногда имеет место гипердиагностика мнестикоинтеллектуального снижения до степени деменции, Врачами общей практики такие состояния совершенно справедливо расцениваются, как астенические, однако интерпретируются зачастую, как нормовозрастные проявления старения, не требующие терапевтического вмешательства. Между тем астенические расстройства являются одной из самых частых причин повторных обращений к врачу .

Около двух третей пациентов страдают проявлениями физической и/или психической астении на протяжении не менее двух лет, что существенно ухудшает качество жизни [11]. В геронтопсихиатрии подтверждается известное положение о наименьшей нозологической специфичности астенических проявлений – этого кардинального признака нарушений круга «малой» психиатрии, относимых к одной из универсальных категорий общей психопатологии [5]. Астенические расстройства могут быть проявлением собственно невротических состояний. Давно отмечено, что только 40% пожилых свободны от невротических расстройств [10]. Неврозы, включая астенический невроз или неврастению, в позднем возрасте диагностируются редко и с осторожностью. Считается, что невроз как самостоятельное заболевание редко начинается в позднем возрасте. Однако невротические расстройства достаточно широко распространены, хотя в большинстве своем редко попадают в поле зрения психиатра. Более охотно для обозначения этих расстройств используется термин нарушения невротического уровня сложного генеза, сочетающего психогенные и органические факторы. Астенические расстройства (в позднем возрасте особенно) представляют собой проявления начального этапа церебральнососудистых заболеваний [1,8]. Неврологами этот период обозначается, как неврастеническая стадия в течении дисциркуляторной энцефалопатии: гипертензивной, атеросклеротической или смешанной [6,7].

В психическом статусе имеет место сочетание астенических расстройств с явлениями брадипсихизма, тугоподвижности мышления, нарастанием психической истощаемости, легкими когнитивными дисфункциями. Совокупность этих признаков обозначается, как сосудистый психоорганический синдром с псевдоневрастеническими расстройствами . В значительной части случаев психические изменения на данном этапе заболевания исчерпываются этими нарушениями и возможна их длительная, нередко многолетняя, стабилизация без признаков прогрессирования. В МКБ–10 эти расстройства входят в рубрики «органическое астеническое расстройство» (F06,6), «легкое когнитивное расстройство» (F06,7) и «органическое расстройство личности» (F07). Диагностика «сосудистой», в том числе атеросклеротической церебрастении не вызывает больших сомнений при наличии в анамнезе частых дисциркуляторных эпизодов, гипертонических кризов, транзиторных ишемических атак мозга или острых нарушений мозгового кровообращения. В населении старших возрастных групп псевдоневрастенические расстройства в структуре начальных проявлений церебральнососудистых заболеваний обнаруживаются в 24,4% [3].

У пациентов позднего возраста, учтенных ПНД, эти нарушения регистрируются 18,7% [8] В контингенте пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники сосудистый психоорганический синдром с псевдоневрастеническими и инициальными дисмнестическими расстройствами занимает второе по частоте место после депрессий [4]. При проведении амбулаторного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с астеническими нарушениями выбор обычно делается в пользу сочетания ноотропных препаратов с транквилизаторами. Однако применение этих лекарственных средств у пациентов позднего возраста может сопровождаться рядом нежелательных явлений. Ноотропы нередко вызывают усиление явлений раздражительной слабости и нарушение сна. Длительный прием пожилыми больными транквилизаторов, как известно, осложняется усугублением расстройств внимания и мнестических функций. Гиперседация, вызываемая этими препаратами, усиливает вялость, что противоречит целям лечения. Кроме того, миорелаксантные свойства транквилизаторов увеличивают риск падений пожилых и стариков. Таким образом, этот вид психофармакотерапии астенических расстройств не соответствует задачам эффективного и безопасного лечения в пожилом и старческом возрасте. Согласно последним исследованиям патогенеза астении [13] ведущее значение в развитии астенических расстройств, независимо от органического или функционального их происхождения, имеет состояние ретикулярной формации мозга или ретикулярной активирующей системы (РАС).

Астеническое расстройство рассматривается не как признак истощения энергетических резервов организма, а как феномен, обусловленный ухудшением регуляции нейромодуляции. РАС является основным звеном в патофизиологии астении. Симптомы астении рассматриваются как сигнал о потребности в снижении активности в целях сохранения жизнедеятельности системы. Важным в развитии астении признается нарушение биологических ритмов в чередовании сна и бодрствования. Как известно, циркадные ритмы часто нарушаются в позднем возрасте, искажая соотношение периодов активности и отдыха.

Разработка препарата Энерион (сальбутиамин) в качестве средства, действующего на ретикулярную активирующую систему и регулирующего метаболические процессы в ЦНС, позволила впервые проводить специфическое патогенетическое лечение астенических расстройств. Энерион – синтетический препарат, по строению близкий к тиамину. Он получен в результате соединения двух молекул дизбутирата тиамина дисульфидным мостиком. Энерион высоколипофилен и легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Препарат быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта, выводится с мочой. Концентрация препарата в плазме крови после приема внутрь достигает максимума через 1–2 часа, период полужизни составляет 5 часов. Особенностью фармакокинетики Энериона является его высокая способность накапливаться в нейронах ретикулярной формации , а также в нейронах гиппокампа и зубчатой извилины. В эксперименте показана способность Энериона достоверно увеличивать плотность М1– и М2–подтипов холинорецепторов в РАС и других структурах мозга, что обосновывает его прохолинергическое действие. Отмечено потенцирующее воздействие Энериона на центральную серотонинергическую систему и циркадность биоритмов [13].

В клинических исследованиях показана терапевтическая эффективность Энериона в отношении физической и психической астении [9]. Хотя препарат не является психостимулятором и амфетаминоподобным веществом, он оказывает положительное воздействие на бодрствование и физическую активность, улучшает интеллектуальную деятельность, уменьшает аффективную лабильность и депрессивные симптомы, сопутствующие астении. Установлено, что Энерион оказывает лечебное воздействие на проявления астении у пожилых больных, восстанавливает их способность к адаптации и социализации [15]. Препарат обладает метаболическим действием, проявляющимся в увеличении устойчивости нервной ткани к ишемической гипоксии [12]. Исследование влияния препарата на функции памяти показало благотворное воздействие препарата на запоминание, консолидацию и воспроизведение информации, отмечено улучшение внимания и повседневной активности пожилых пациентов [14]. Изучение эффективности и переносимости препарата Энерион при лечении астенических расстройств у пациентов пожилого и старческого возраста проведено в отделе по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с нею расстройств Научного центра психического здоровья РАМН. В исследование были включены пациенты в возрасте 60 лет и старше, находящиеся под наблюдением геронтопсихиатрического кабинета общесоматической территориальной поликлиники. Выявленные у больных астенические расстройства входили в структуру психоорганического синдрома церебрально–сосудистого генеза, психогенно обусловленных астенических состояний или сочетанных проявлений этих нарушений. Лечение Энерионом проводилось амбулаторно в рамках открытого неконтролируемого исследования.

Препарат назначали внутрь в таблетках по 200 мг, разовая (суточная) доза составляла 400 мг один раз в день утром после еды. Лечение Энерионом проводилось в течение одного месяца. Материал исследования включал28 пациентов (2 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 62 до 84 лет. Средний возраст больных составлял 71±5,8 лет. Клинико–нозологическая оценка астенических нарушений в изученной группе больных представлена следующим образом. В 22–х наблюдениях астенические (псевдоневрастенические) симптомы определяли картину инициального психоорганического синдрома при церебрально–сосудистых заболеваниях с проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии по гипертензивному/атеросклеротическому типу и сочетались в ряде случаев с симптомами легкой когнитивной дисфункции (дисмнестические расстройства, явления брадипсихизма) при наличии так называемых «сосудистых жалоб» (головная боль, головокружение, шум в ушах и др.). В остальных 6 наблюдениях астенические расстройства формировались в рамках реакций дезадаптации в ответ на психотравмирующие водействия или соматогении. Астенические расстройства характеризовались жалобами на тягостное самочувствие с постоянным ощущением разбитости, усталости, обессиленности, быстрого наступления утомления при минимальной нагрузке, с потребностью в дополнительном отдыхе, стремлением лежать в дневное время, при этом отдых не приносил существенного облегчения. Общее снижение активности, работоспособности сопровождалось некоторым снижением настроения с недовольством собой, иногда с самоупреками в бездеятельности или повторном откладывании дел, требующих напряжения и собранности, в ожидании появления сил «после отдыха», как правило, безуспешном. Ощущение физического бессилия сочеталось с истощаемостью психических процессов, что проявлялось в раздражительной слабости, нетерпеливости, эмоциональной лабильности со склонностью к повышенной чувствительности, обидчивости по пустякам, слезливым реакциям, иногда в виде недержания слез в ответ на любые раздражители. Характерным для пожилых пациентов было появление тревожной неуверенности в себе с постоянными опасениями за здоровье свое и близких, страх перед будущим, пессимистическая оценка обыденных жизненных коллизий. Одновременно больными устойчиво предъявлялись жалобы на ослабление памяти в видезабывчивости, что проявлялось трудностями быстрого припоминания необходимого, особенно после отвлекающих вмешательств. Объективно при этом обнаруживались трудности концентрации, применение усилия для сосредоточения внимания и воспроизведения в памяти необходимого.

Психометрическое тестирование (MMSE) выявляло нормальные или, чаще, пограничные показатели, свидетельствующие о сомнительных признаках когнитивной дисфункции. Наряду с проявлениями брадипсихизма, торпидностью мышления, обстоятельностью речи и в сочетании с «сосудистыми» жалобами и анамнезом эти расстройства входили в структуру псевдоневрастенического варианта психоорганического синдрома .

Длительность астенических расстройств к моменту начала курсовой терапии Энерионом колебалась от полугода до 4–х лет и в среднем составляла 1,36±0,86 года. Таким образом, в исследование оказались включенными больные преимущественно со стойкими проявлениями астенических нарушений. Среди факторов, предшествовавших развитию астенических (псевдоневрастенических) расстройств, следует отметить ухудшение соматоневрологического состояния с проявлениями стойкой артериальной гипертензии или учащением подъемов артериального давления с усугублением «сосудистых» жалоб и сверхценной ипохондрической фиксации на недугах (17 наблюдений). В 5 случаях астенические расстройства развились после острых психогений (утрата близких). У 11 больных имели место хронические психогении. Длительно существующие психотравмирующие ситуации были связаны с тяжелыми заболеваниями лиц из ближайшего окружения, с необходимостью ухода за умирающими родственниками и в связи с этим повышенной физической нагрузкой. В других случаях психогенными факторами являлись стойкие интерперсональные конфликты в семье, чаще всего в связи с алкоголизацией супругов или взрослых детей. В одной трети наблюдений (9 случаев) имело место сочетание вышеуказанных факторов, провоцирующих стойкие астенические расстройства у пожилых пациентов. В психопатологическом анамнезе у больных, включенных в исследование, ранее отмечались психогенные астенодепрессивныесостояния (8 пациентов), периоды астенических расстройств (6 пациентов), эндореактивная дистимия (1 пациент). У 13 из 28 включенных в исследование больных лечение астенических расстройств ранее не проводилось. В остальных 15 наблюдениях назначались ноотропные препараты (пикамилон, пирацетам), Танакан, транквилизаторы (мезапам, феназепам). При этом только у 8 больных отмечалось умеренное улучшение на ранее проводимой терапии, у остальных 7 – лишь незначительное редуцирование астенических расстройств. Состояние больных оценивалось трижды за период исследования – до начала приема Энериона (0 день), на 7 день лечения и по окончании курса терапии – на 28 день.

Исследователем проводилась клиническая оценка психического состояния, оценка витальных функций (АД, частота пульса), регистрировались нежелательные эффекты в шкале оценки побочных симптомов. Динамика астенических расстройств оценивалась по Шкале субъективной оценки астении (MFI–20), Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) астении. Изучалось изменение показателей опросника вегетативных изменений, анкеты оценки сна, депрессивного опросника Бэка, а также показателей теста тревожности Спилбергера. 24 пациента завершили курсовое лечение Энерионом. У 4–х (14,3%) больных курс терапии прерывался уже на первой неделе лечения из–за побочных эффектов.

Клинически динамика астенических расстройств на лечении Энерионом определялась в первую очередь уменьшением выраженности утомляемости, повышением выносливости к физическим и психологическим нагрузкам , иногда с ощущением «прибывания сил», уверенности в выполнении намеченного. В последующем наблюдалось восстановление активности и работоспособности, привычных интересов и занятости в повседневной жизни, заметно уменьшалась потребность в дополнительном отдыхе. Больные сообщали об ощущении «распрямленности», исчезновении «гнетущей» вялости и слабости, говорили о желании продемонстрировать окружающим произошедшие перемены. Уменьшение физического бессилия, судя по самоотчетам пациентов, наступало в первую очередь или наиболее отчетливо регистрировалось больными. Редукция признаков психической астении отмечалась и при объективной врачебной оценке. Наряду с улучшением настроения и уменьшением выраженности раздражительной слабости и эмоциональной лабильности, исчезновением слезливой чувствительности заметно улучшались и клинические признаки когнитивного функционирования, повышалась способность к сосредоточению внимания, мышление становилось более собранным. Уменьшалась выраженность общей замедленности психических процессов, улучшалась способность к переключению внимания и воспроизведения информации в памяти после отвлекающих вмешательств. До начала лечения астенические расстройства при клинической оценке и по шкале MFI–20 оказались достаточно выраженными – с колебаниями по показателям общей астении от 14 до 20, составляя в среднем 17±1,8 балла.

При этом преобладали пациенты с выраженной физической астенией (среднегрупповой показатель 15,3±2,2 при колебаниях от 13 до 20) и пониженной активностью (средний показатель 14,8±2,1 при колебаниях от 12 до 20). Средний показатель шкальной оценки снижения мотивации составил 11,4±2,2 (с колебаниями от 6 до 16). Аналогичная ситуация зарегистрирована при субъективной оценке психической астении (среднегрупповой показатель 11,4±3,3 с колебаниями от 5 до 20). Среднегрупповой показатель тяжести астении по ВАШ до начала приема Энериона составил 7,95±0,98, отражая выраженность астенических расстройств на основании субъективной оценки пациентами. Заполнение опросника вегетативных изменений обнаружило чрезвычайно высокие показатели практически у всех больных, в среднем в три раза превышающие пороговый уровень (средний показатель 44,1±8,5 с колебаниями от 31 до 60), что, возможно, отражает возрастной состав больных с характерным для позднего возраста обилием соматических жалоб. Результаты анализа показателей анкеты сна до начала лечения обнаружили, что более чем у половины больных имели место выраженные нарушения сна, в одной трети наблюдений отмечались диссомнические расстройства и только в одном случае не было жалоб на плохой сон. Исходя из данных опросника Бэка до начала терапии 7 пациентов обнаруживали по самооценке легкие проявления депрессии и у 2 больных показатели отвечали признакам умеренной депрессии. В остальных случаях имели место изолированные депрессивные симптомы. Фоновые показатели теста Спилбергера демонстрировали высокий уровень тревожности как «в данный момент» (среднегрупповое значение 59,9±6,9 при колебаниях от 51 до 77), так и «обычно» (среднее значение для группы 57,1±8,8 при разбросе от 38 до 75), что также, вероятнее всего, соответствует поздневозрастным особенностям контингента больных. Соматоневрологическое состояние больных исследованной группы характеризовалось свойственной позднему возрасту множественностью патологии. В среднем на 1 больного приходилось 3,5 диагноза. Спектр заболеваний также был характерным для пациентов пожилого и старческого возраста. В таблице 1 представлена соматическая отягощенность больных до начала терапии Энерионом. Практически все больные получали базисную соматическую терапию (антигипертензивные средства, нитраты, противодиабетические препараты, тиреоидные гормоны, препараты кальция и др.) Как было указано, 4 больных выбыли из исследования после 2–6 дней приема препарата, поэтому статистический анализ эффективности терапии астенических расстройств Энерионом проводился на 24 больных, завершивших полный курс лечения. Для оценки статистической достоверности изменения оценочных показателей использовался t–тест. Анализ изменения показателей субъективной шкалы астении (MFI–20) в ходе лечения препаратом Энерион показал следующее (рис. 1). Средний балл общей астении уменьшился с 17,0±1,8 до 15,0±2,3, то есть на 2 значения на 7 день лечения и снизился до 11,6±2,8, то есть на 5,4 баллов, к концу 28–дневного курса терапии. Полученные различия статистически достоверны на 7 день и на 28 день. Среднегрупповой показатель «физической астении» снизился к 7 дню с 15,3±2,2 до 14,5±2,5, то есть на 1,9 балла, не достигая статистической достоверности различий в этой точке исследования, однако к 28 дню уменьшение суммарного балла до 12,2±2,4 то есть на 5,9 баллов, достигло статистически достоверной значимости. По шкале «пониженная активность» среднегрупповой балл снизился с 14,8±2,1 до 13,7±2,4 к 7 дню лечения и до 11,0±2,8 к концу курса терапии, обнаруживая статистически достоверные различия в показателях и на 7 день, и на 28 день.

Фрагмент шкалы «снижения мотивации» показал незначительное и статистически недостоверное уменьшение среднегруппового балла (соответственно 11,4; 11,3; 10,6). По показателю шкалы «психическая астения» статистически достоверное улучшение показателей достигнуто к окончанию периода лечения. Анализ отметок, сделанных пациентами на «линейке» визуальной аналоговой шкалы, обнаружил уменьшение значений с фоновых 7,9±1,0 до 7,5±0,7 на 7 день и до 4,6±1,5 на 28 день, причем уже с 7 дня эти различия статистически достоверны (рис. 2). Аналогичная тенденция имела место в динамике показателя опросника вегетативных изменений с достоверным его снижением уже к 7 дню и последующим уменьшением к 28 дню (соответственно 44,1; 39,1; 29,3). Следует отметить, что несмотря на отчетливую положительную динамику этих признаков, даже к концу лечения они не только не достигали порогового значения, но и сохранялось двукратное его превышение (рис. 3). Достаточно быстро и статистически достоверно уже на 7 день лечения редуцировались показатели нарушений сна , достигая пограничных значений в отношении этого расстройства к концу периода терапии (соответственно 16,9±3,3; 18,4±2,8; 20,8±3,1).

Существенно снижались значения показателей депрессивных симптомов (по опроснику Бэка), достигая статистической достоверности в различиях к 28 дню лечения (соответственно 13,6±5,2; 12,7±4,6; 8,3±3,6). При этом во всех наблюдениях, за исключением одного, финальный показатель не свидетельствовал о наличии депрессии. Положительная динамика в клиническомсостоянии пациентов, получавших лечение Энерионом, отмечена и при оценке с использованием теста тревожности Спилбергера (рис. 4). Статистически достоверное снижение показателя теста Спилбергера по оценке состояния «в данный момент» (п.п. 1–20) обнаруживалось уже к 7 дню приема препарата и становилось еще более отчетливым к 28 дню терапии. Некоторые отличия составляла динамика показателя теста Спилбергера по оценке «обычного самочувствия» (п.п. 21–40), где количественный показатель также снижался, но различия достигали статистической достоверности только к концу лечебного курса. В соответствии с особенностями клинического материала, в который вошли пациенты позднего возраста (а среди них преобладали больные с псевдоневрастеническим вариантом психоорганического синдрома с проявлениями когнитивной дисфункции), важным представлялось проанализировать изменения в когнитивной сфере в период лечения Энерионом. С этой целью больные дважды обследовались с использованием мини–теста психики (MMSE) и проводилось сравнение показателей фонового обследования и по окончании курса терапии Энерионом (рис. 5). Обнаружено статистически достоверное увеличение среднегруппового показателя мини–теста (соответственно 27.9±1,1; 28,7±1,1).

Таким образом, показан дополнительный терапевтический эффект препарата Энерион в отношении когнитивных нарушений , существенно важный при его применении у больных пожилого и старческого возраста. В таблице 2 приведены сводные показатели динамики различных параметров состояния пациентов, получавших лечение Энерионом. У больных, завершивших полный курс лечения Энерионом, не отмечалось изменений в соматическом состоянии. Не обнаружено различий в показателях артериального давления и частоты пульса до и после лечения (табл. 2). Среднегрупповое систолическое АД составляло до лечения 148,5±19,6, после лечения – 148,9±18,2 мм рт.ст., диастолическое соответственно 84,9±8,5 и 86,7±9,7 мм рт.ст. Частота пульса также не изменялась на фоне приема Энериона (соответственно 74,6±9,5 и 74,2±8,6). Следует особо отметить, что в период приема Энериона не имелось признаков ухудшения у больных, страдающих мерцательной аритмией.

В целом применение Энериона оказалось безопасным при различных формах соматической патологии у гериатрического контингента больных. Ни в одном из наблюдений не потребовалось производить изменений в базисной терапии сопутствующих заболеваний, что также свидетельствовало о стабильности соматоневрологического состояния больных в ходе лечения Энерионом. Препарат, как правило, хорошо переносился пожилыми больными. Однако возможность возникновения кожно–аллергических реакций диктует необходимость тщательного предварительного изучения аллергологического анамнеза в целом и особенно в отношении тиаминовых производных, информирования пациентов о риске такого рода побочных эффектов, пристального наблюдения за больными в первую неделю приема препарата и принятия необходимых мер при выявлении непереносимости. Препарат Энерион (сальбутиамин), несомненно, обладает выраженными антиастеническими свойствами, устраняя в первую очередь признаки общей физической астении, несколько позже ослабляя проявления психической астении и значительно уменьшая выраженность соматовегетативных симптомов астении у пациентов пожилого и старческого возраста.

Лечение Энерионом обеспечивает восстановление активности и работоспособности, повышение выносливости к физически нагрузкам и толерантности к психотравмирующим воздействиям, улучшение сна, снижение уровня тревожности в актуальных и личностных проявлениях. Наряду с этим на фоне лечения Энерионом отмечается улучшение когнитивного функционирования, в первую очередь за счет улучшения концентрации внимания, собранности мышления, повышения активности, некоторого ускорения темпа психических процессов. Терапевтический эффект обнаруживается достаточно быстро, начиная отчетливо проявляться после первой недели приема препарата и нарастая к концу месячного курса терапии. Как показало исследование эффективности и переносимости Энериона на гериатрическом контингенте больных, применение препарата эффективно не только у больных с функциональной психической патологией, но, безусловно, результативно при псевдоневрастенических нарушениях в рамках психоорганического синдрома сосудистого генеза. Энерион оказался эффективным при длительных астенических расстройствах, нередко слабо отвечавших на ранее проводимую терапию ноотропами и транквилизаторами. По субъективной оценке пациентов, антиастенический лечебный эффект Энериона превосходил результаты лечения другими препаратами, назначавшимися с той же целью. В целом отмечена достаточно высокая удовлетворенность больных результатами лечения Энерионом, что подтверждалось еще и тем, что по окончании клинического исследования некоторые пациенты в последующем стремились повторить курс лечения, приобретая препарат самостоятельно. Энерион хорошо переносится пожилыми больными с множественной соматической патологией, удобен в применении в связи с однократностью приема в течение суток. В целом Энерион в достаточно полной мере удовлетворяет требованиям к гериатрической фармакотерапии и может найти широкое применение в общегериатрической и психогериатрической практике для лечения астенических расстройств различного генеза.

1. Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте. Л. Медицина. 1969.
2. Вейн А.М., Федотова А.В., Гордеев С.А. Применение энериона при психовегетативном синдроме в сочетании с выраженной астенией. //Журн. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова. 2003. Т. 103, № 10. С. 36–39.
3. Калын Я.Б., Гаврилова С.И. Динамика показателей распространенности психических расстройств в населении пожилого и старческого возраста. //В кн.: Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. М. 1997. С. 181–189.
4. Михайлова Н.М., Кладова А.Ю. Проблема психоорганического синдрома в амбулаторной психиатрии //В кн.: Болезнь Альцгеймера и старение: от нейробиологии к терапии. М. 1999. С. 74–82.
5. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. К проблеме эволюции астенических состояний. //В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства. М. 1992. С. 100–111.
6. Строков И.А., Моргоева Ф.Э. Артериальная гипертония и дисциркуляторная энцефалопатия: алгоритм лечения. //РМЖ. 2004. Т. 12. № 7. С. 501–505.
7. Широков Е.А. Дисциркуляторная энцефалопатия: принципы лечения. //РМЖ. 2004. Т. 12. № 7. С. 471–473.
8. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М. Медицина. 1977.
9. Balestreri R., Bertolini S. Study of the therapeutic activity of Arcalion 200 on the psychophysical manifestations in asthenic syndromes. //Vie Med. 1981. 18. June/3.
10. Busse E.W. Psychoneurotic reactions of the aged. //Geriatrics. 1960. 15. P. 97–105.
11. Crocq L., Bugard P. Diagnostic et suivi des asthenies par «l’etoile fatigue». //Psychologie medicale. 1988. 20. 11. P. 1665–1675.
12. Danel J., Cristol R. The Rehabilitation of patients with coronary artery disease. //Medicine interne. 1974. vol.9. n. 2, P. 165–169.
13. Feuerstein C. Donnees Neurophysiologiques de la Fatigue. Role du Systeme. Reticulaire Activateur. //Entretiens de Bichat. 1992. hors–serie. P. 11–19.
14. Israёl L., Dell’Accio E., Hugonot R. Arcalion 200 et Entrainement mental. «Interet d’Arcalion 200 chez les personnes agees astheniques. //J. Med. Prat. 1989. 3 (suppl. Oct.), 19–24.
15. Moreau L. Interpersonal relationships in the elderly favorable effect of Arcalion 200. //Vie Med. 1979. 10. P. 823–824.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.

Читайте также в разделе Психиатрия:
Психология и психотерапия шизоидного характера
Маркетинговое зомбироване или "..а ты купи слона+"
Торт для похудания- или миллион удовольствий.
Путь на подиум устлан трупами?
Диагностика транссексуализма при наличии коморбидных психопатических симптомах
Психиатрические аспекты сахарного диабета
"Королевское страдание"
Синдромы при психических заболеваниях
Клептомания
Спасение сексуальности утопающих - дело рук самих утопающих