|
Аведисова Алла Сергеевна
Докт. мед. наук, проф., руководитель отделения новых средств и методов терапии
ФГУ "ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию"
В последние годы в терапии депрессивных состояний произошла смена
воззрений на критерии эффективности терапии и связанные с этим пути ее
достижения. Во многом это было связано с появлением новых препаратов, обладающих
антидепрессивной активностью. Стратегия открытия этих препаратов кардинально
изменилась: на смену концепции “селективности” пришла концепция “комплексного”
воздействия, сопровождающаяся появлением препаратов “двойного” действия. Такая
тенденция прослеживается в фармакологии в целом (появление препаратов “двойного”
действия среди антигипертонических, антиэпилептических препаратов и т.д.).
В психиатрии это привело к созданию антидепрессантов
норадренергического и серотонергического действия (венлафаксин, милнаципран,
дулоксетин) и тем самым обеспечивающих более сбалансированный эффект на
нейропередачу и “синергизм” психофармакологических эффектов. Появление этих
препаратов предоставило возможность пересмотреть критерий специфичности в
реализации клинических эффектов антидепрессантов “селективного” действия.
Венлафаксин, являясь представителем этой новой группы
антидепрессантов, по своей структуре отличается от трициклических,
тетрациклических и других существующих препаратов. Он был выведен на фармрынок
США в 1994 г., сейчас зарегистрирован более чем в 50 странах мира и
рассматривается как антидепрессант первой линии при терапии депрессии. Его
механизм действия, включающий дозозависимую ингибицию всех известных
нейромедиаторов, принимающих участие в патогенезе депрессии — серотонина,
норадреналина и дофамина, позволяет рассматривать его как эффективный при
широком круге депрессивных состояний — амбулаторных и госпитальных,
невротических и психотических, типичных и атипичных, эндогенных и реактивных,
ажитированных и ретардированных, биполярных и униполярных, а также на различных
этапах их терапии — остром, поддерживающем, профилактическом. Отсутствие
сродства к М-холинорецепторам, Н1-гистаминорецепторам и a1-адренорецепторам
позволяет предположить отсутствие у препарата побочных эффектов, связанных с
возбуждением данных рецепторов.
Клиническая практика уже давно подтвердила эти предположения.
Мега- и метаанализы, проведенные в последние годы, показали превосходство
венлафаксина над селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и
одинаковую эффективность при сравнении с наиболее мощными трициклическими
антидепрессантами. В то же время по количеству и спектру нежелательных эффектов,
возникающих при применении венлафаксина, он мало отличался от плацебо и был
сравним с такими хорошо переносимыми антидепрессантами, как селективные
ингибиторы обратного захвата серотонина. Таким образом, венлафаксин занимает
“идеальную” нишу, вобрав в себя наилучшие характеристики хорошо известных
антидепрессантов — высокую эффективность трициклических и хорошую переносимость
“селективных”.
Венлафаксин безопасен и хорошо переносится больными пожилого
возраста, для которых отсутствуют рекомендации в уменьшении назначаемых доз
препарата. Он может назначаться больным с почечной патологией, не
сопровождающейся значительным снижением креатининового клиренса. Токсический
потенциал венлафаксина чрезвычайно низок и сравним с селективными ингибиторами
обратного захвата серотонина. Применение мегадоз препарата ни в одном случае не
приводило к летальному исходу: наиболее частым последствием таких эксцессов
являлась выраженная сомноленция.
Наиболее востребованной в клинической практике особенностью
венлафаксина является быстрота наступления антидепрессивного эффекта, которая
определяется как первая-вторая недели терапии. Причем, как показано в ряде
исследований, скорость появления клинического действия находится в прямой связи
с уровнем дозировок препарата — чем выше его доза, тем быстрее наступает
антидепрессивный эффект. Быстрота наступления начального клинического ответа при
терапии венлафаксином связана с рядом важных для клинической практики
последствий. Во-первых, это связано со снижением суицидального риска, что
чрезвычайно важно для больных с депрессивными состояниями, особенно учитывая те
факты, что от 45 до 60% самоубийств совершают больные с депрессией, а Россия по
самоубийствам (по данным ВОЗ за 2003 г.) занимает первое место (с 1998 г. в
нашей стране ежегодно регистрируется не менее 51 тыс. случаев суицида).
Во-вторых, быстрота наступления антидепрессивного эффекта коррелирует с
уменьшением вероятности отказов от терапии, которые часто наступают в первые
недели лечения в связи представлениями пациентов о неэффективности лечения. В
третьих, быстрота наступления эффекта обусловливает снижение риска
госпитализации у амбулаторных пациентов. И в конце концов быстрое начало
терапевтического действия антидепрессанта снижает общую стоимость лечения. Более
того, в настоящее время обсуждается вопрос об обусловленности качества и
стойкости ремиссии быстротой наступления начального клинического ответа.
Отдельного упоминания требует эффективность венлафаксина при
тревожной депрессии. Этот факт, доказанный во многих плацебоконтролируемых
исследованиях, положил начало применению препарата при широком круге
тревожно-фобических расстройств. В настоящее время он уже одобрен FDA для
применения при социофобии и генерализованном тревожном расстройстве у взрослых,
а также при паническом расстройстве (следует отметить, что это первый
антидепрессант начиная с 2002 г., принятый FDA для этих целей).
Складывается впечатление, что расширение показаний для применения
венлафаксина только начинается. Он уже зарекомендовал себя как высокоэффективный
препарат для терапии обсессивно-компульсивного расстройства, посттравматического
стрессового расстройства, при депрессивных расстройствах у детей и подростков,
для лечения головной боли, напряжения и мигрени, кокаиновой наркомании,
коморбидной с депрессивными расстройствами, трихотилломании, расстройстве
дефицита внимания, фибромиалгии и хронической боли, в т.ч. у детей.
В нашей стране применение венлафаксина только начинается. Пока он
зарегистрирован только для лечения больных с депрессивными расстройствами. Но
уже сейчас начаты расширенные клинические исследования этого препарата, за
которым большое будущее.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
