|
Владимир Иванович Бородин
Ст. научн. сотрудник отделения новых средств и методов терапии отдела
пограничной психиатрии ФГУ “Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию” канд. мед. наук
Неблагоприятные исходы шизофрении в первую очередь определяются
т.н. негативной симптоматикой в виде выраженного снижения свойственных данной
личности интересов и активности, эмоционального обеднения, нарастающей
замкнутости (аутизм), разнообразных нарушений мышления и поведения (вплоть до
шизофренического слабоумия). Лечение шизофрении издавна считается одной из самых
серьезных и трудноразрешимых проблем. Многие специалисты оценивают прогноз этого
заболевания как почти фатальный для психического здоровья пациентов, их
социального и профессионального функционирования даже несмотря на непрерывную
лекарственную терапию. Рассказывает ст. научн. сотрудник отделения новых средств
и методов терапии отдела пограничной психиатрии ФГУ “Государственный научный
центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию” канд. мед. наук Владимир Иванович
БОРОДИН.
Такие мощные психотропные препараты, как классические
нейролептики-антипсихотики (аминазин, трифлуоперазин, галоперидол и др.), будучи
достаточно эффективными по отношению к также характерным для шизофрении
позитивным симптомам (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, аффективные
и кататонические расстройства, агрессивность и т.д.), обычно не оказывают на
негативную симптоматику существенного влияния. Мало того, побочные эффекты этих
препаратов, в особенности экстрапирамидные нарушения (повышение мышечного
тонуса, гиперкинезы, тремор, двигательная заторможенность и др.), возникающие
примерно в 3/4 случаев, могут сами по себе значительно ухудшать самочувствие
больных, приводя к снижению качества жизни и уровня социальной адаптации.
С 1990 г. в арсенале психотропных средств, применяемых для
лечения шизофрении, появились новые ЛС — атипичные антипсихотики. В отличие от
предыдущего поколения препаратов (классических или типичных нейролептиков),
атипичные антипсихотики демонстрируют значимую эффективность прежде всего при
коррекции негативных проявлений шизофрении. Кроме того, практически не уступая
типичным нейролептикам в силе воздействия на позитивные симптомы, атипичные
препараты характеризуются еще и гораздо более благоприятным профилем
переносимости, в структуре которого экстрапирамидные побочные эффекты занимают
незначительное место либо вовсе отсутствуют.
В России зарегистрированы такие атипичные антипсихотики, как
рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон, сертиндол. В последние годы
проводятся клинические испытания и других представителей данного класса
препаратов.
Основной механизм действия указанных препаратов связан,
во-первых, с блокадой дофаминовых рецепторов (D2 подтип) в мезолимбической
системе головного мозга, что обусловливает их антипсихотический эффект в виде
редукции позитивных симптомов болезни, а во-вторых, с блокадой серотониновых
рецепторов (5-HT2a подтип) в мезокортикальной системе, что на клиническом уровне
выражается в обратной динамике негативной симптоматики. Таким образом, по
сравнению с классическими нейролептиками, спектр нейрохимической активности
которых ограничивается влиянием на дофаминергическую систему мозга, атипичные
антипсихотики выступают как препараты двойного действия, поскольку оказывают
сбалансированное влияние как на дофаминергическую, так и на серотонинергическую
системы. Именно двойной блокадой нейрорецепторов в центральной нервной системе в
итоге и обеспечивается положительное воздействие на две основные группы
клинических проявлений шизофрении (позитивные и негативные).
Другим существенным отличием в механизме действия атипичных
антипсихотиков от классических или типичных нейролептиков является значительно
более низкий аффинитет к D2-рецепторам. В настоящее время известно, что более
чем 70%-ная блокада этих рецепторов в нигростриарной системе мозга в подавляющем
большинстве случаев приводит к превышению т.н. нейролептического порога и
возникновению, помимо антипсихотического эффекта, нежелательных явлений в виде
различных экстрапирамидных расстройств. Подобная ситуация характерна практически
для всех типичных нейролептиков. Обладая же, как было сказано, более низким
аффинитетом к D2-рецепторам, при этом достаточным для проявления
антипсихотического эффекта, атипичные антипсихотики в терапевтических дозах
обычно не вызывают вышеупомянутых побочных эффектов.
Одним из первых и наиболее ярких представителей класса атипичных
антипсихотиков является рисперидон. Данный препарат по химической структуре
относится к производным бензизоксазола. Рисперидон обладает высокой тропностью к
серотониновым 5-HT2-рецепторам, дофаминовым D2-рецепторам; также связывается с
a1-адренорецепторами и при несколько меньшей аффинности с гистаминовыми
H1-рецепторами и a2-адренорецепторами. При этом рисперидон не обладает
тропностью к холинорецепторам. Антипсихотическое действие препарата обусловлено
блокадой дофаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы.
Помимо этого он оказывает достаточно выраженное седативное, противорвотное и
гипотермическое действие. Седативное действие обусловлено блокадой
адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга, противорвотное
действие — блокадой дофаминовых D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра, а
гипотермическое действие — блокадой дофаминовых рецепторов гипоталамуса.
По данным многочисленных клинических испытаний, проведенных как в
России, так и за рубежом, рисперидон не менее эффективно, чем прежний “золотой
стандарт” лечения шизофрении — галоперидол, редуцирует продуктивные (позитивные)
расстройства (бред, галлюцинации, симптомы психического автоматизма,
психотический аффект и психомоторное возбуждение). По силе же своего влияния на
негативную симптоматику рисперидон статистически достоверно превосходит
галоперидол на всех этапах терапии. Что касается переносимости, то по сравнению
с галоперидолом рисперидон заметно меньше подавляет общую и моторную активность
больных и в терапевтических дозах довольно редко стимулирует развитие
экстрапирамидных побочных эффектов, риск возникновения которых дополнительно
уменьшается благодаря сбалансированному центральному антагонизму к серотонину и
дофамину. Рисперидон может вызывать дозозависимое увеличение концентрации
пролактина в плазме крови, которое, с одной стороны, чаще наблюдается у женщин,
а с другой — далеко не всегда приводит к тем или иным клинически проявляющимся
негативным последствиям. Таким образом, по совокупности параметров эффективности
и переносимости рисперидон обладает явным премуществом перед галоперидолом,
претендуя на звание “нового золотого стандарта” лечения шизофрении и других
расстройств психотического уровня.
Фармакокинетические данные свидетельствуют о том, что рисперидон
при приеме внутрь абсорбируется быстро и полностью, при этом пища не влияет на
полноту и скорость абсорбции. Максимум концентрации препарата в плазме крови
достигается через 1-2 часа. Он на 90% связывается с белками плазмы крови и
достаточно быстро проникает в центральную нервную систему. Основной метаболит
рисперидона — 9-гидрокси-рисперидон — является активным веществом с более
длительным периодом полувыведения. В результате антипсихотическая фракция
препарата (рисперидон + 9-гидрокси-рисперидон) выводится из организма в течение
21 часа, что в большинстве случаев позволяет назначать его больным один раз в
сутки. Выведение рисперидона из организма на 70% осуществляется через почки. В
связи с этим у пациентов с почечной недостаточностью, а также у пожилых людей
может отмечаться замедленное выведение препарата и иногда скачки уровня его
концентрации в плазме крови. Основными показаниями для применения рисперидона
являются: острая и хроническая шизофрения, другие бредовые и аффективно-бредовые
психозы, психомоторное возбуждение и другие поведенческие расстройства у больных
с деменцией, маниакальное возбуждение в рамках биполярного аффективного
расстройства. Помимо основных показаний рисперидон достаточно эффективен и при
так называемом шизотипическом расстройстве (вялотекущая шизофрения), ряде
тревожно-фобических, ипохондрических и обсессивно-компульсивных нарушений.
Несмотря на то что препарат не рекомендуется назначать детям до 15-летнего
возраста, имеются сведения (в основном зарубежные) о его эффективном
использовании у больных с ранним детским аутизмом (РДА).
Рисперидон обычно назначают 1-2 раза в сутки (перорально).
Начальная суточная доза составляет 2 мг; уже на 2-й день ее можно увеличить до 4
мг. Разброс суточных дозировок может составлять 2-16 мг, но оптимальный диапазон
доз — от 4 до 8 мг в сутки. Пациентам пожилого возраста и с заболеваниями печени
и почек рекомендуемая начальная доза — до 1 мг/сут. (в два приема).
Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с приемом
рисперидона, являются умеренная ортостатическая гипотензия в первые дни терапии,
как правило, не требующая даже снижения дозировок препарата, умеренные
экстрапирамидные нарушения (обычно при суточных дозах более 10 мг), а также
клинические проявления, связанные с гиперпролактинемией. Противопоказания к
назначению рисперидона — период лактации и повышенная чувствительность к
компонентам препарата.
Изучение длительной терапии с использованием рисперидона
демонстрирует заметное повышение качества жизни и уровня социального
функционирования большинства пациентов.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
