|
Е.Г. Старостина
В последнее время отмечается повышенный интерес врачей соматических
специальностей к психическим расстройствам [1,4]. Среди них особое место
занимает генерализованное тревожное расстройство (ГТР) [63]. Главным его
проявлением является хроническая тревога.
Тревога – это эмоциональное переживание, при котором человек
испытывает дискомфорт от неопределенности перспективы. Эволюционное значение
тревоги заключается в мобилизации организма в экстремальных ситуациях.
Определенный уровень тревоги необходим для нормальной жизнедеятельности и
продуктивности человека. Нормальная тревога помогает адаптироваться к различным
ситуациям, она возрастает в условиях высокой субъективной значимости выбора,
внешней угрозе, при недостатке информации и времени. Патологическая тревога,
хотя и может провоцироваться внешними обстоятельствами, обусловлена внутренними
психологическими и физиологическими причинами. Она непропорциональна реальной
угрозе или не связана с ней, а главное – не адекватна значимости ситуации и
резко снижает продуктивность и адаптационные возможности [69]. Клинические
проявления патологической тревоги разнообразны и могут носить приступообразный
или постоянный характер, проявляясь как психическими, так – и даже
преимущественно – соматическими симптомами. Последнее особенно важно в
общемедицинской практике. Концепцию возникновения соматических
симптомов–эквивалентов тревоги предложил З. Фрейд: он констатировал, что такие
соматические симптомы, как расстройства сердечной деятельности, спазм сосудов,
нарушения дыхания, диарея, дрожь, приступы потливости, голода, парестезии и др.
сопровождают приступ тревоги в качестве его эквивалентов или как «маскированные»
состояния тревоги. Часто эти симптомы замещают у пациента ощущение тревоги как
таковой. Он же более 100 лет назад первым описал «тревожный невроз» [70].
Соматические проявления тревоги, а также острого и хронического стресса и
депрессии чаще встречаются в таких социально–культурных общностях, где
психические расстройства считаются «недопустимыми», «неприличными», а
соматическое заболевание – «бедой», «несчастьем», которое может вызывать
сочувствие, помощь и поддержку окружающих. Кроме того, к «соматизации» тревоги
предрасполагает ряд конституциональных, приобретенных и внешних факторов, таких
как психологический склад личности, особенности телесной чувствительности,
длительность стресса, а также так называемая алекситимия (недостаточная
способность человека распознавать и выражать собственные чувства).
Клиника
Соматические проявления хронически высокого уровня тревоги разнообразны и
включают симптомы, связанные с хроническим мышечным напряжением – головные боли,
миалгии, боли в спине и пояснице (часто трактуемые, как «остеохондроз»),
мышечные подергивания и др. Часто единственной жалобой при ГТР бывает стойкая
слабость, также обусловленная хроническим мышечным напряжением. Кроме того, для
тревоги весьма характерны разнообразные вегетативные симптомы:
сердцебиение (вплоть до пароксизмальной тахикардии), перебои в сердце, чувство
сдавления или сжатия в груди, кардиалгии, ощущение нехватки воздуха, повышение
АД, дрожь, спастические боли в животе, сухость во рту, повышенная потливость,
тошнота, диарея, бледность или покраснение, «гусиная» кожа». Нередки также
головокружение, зуд, крапивница, бронхоспазм, нарушение половых функций. Врача
не должен вводить в заблуждение тот факт, что пациенты чаще считают тревогу
вторичной по отношению к соматическим симптомам («стало страшно, что сердце
остановится», «испугалась, что потеряю сознание»). На самом деле тревога в таких
случаях является первичной, а соматические проявления – ее симптомами, а не
причиной. Лишь менее 20% пациентов с ГТР сами отмечают типичные для тревоги
психологические симптомы [12] – ощущение опасности, беспокойства, постоянного
«планирования», сверхконтроля ситуации, «взвинченности»; для их выявления
больных нужно активно расспрашивать. Умение распознавать возможные соматические
симптомы тревоги важно для врачей соматических специальностей по двум причинам:
– необходимость дифференциальной диагностики ГТР и соматических заболеваний; –
частое их сочетание друг с другом. Диагностические критерии ГТРпредставлены в
таблице 1.
Основным клиническим признаком ГТР является постоянная
напряженность, дурные предчувствия, пугливость, неоправданное беспокойство по
различным причинам (например, по поводу опозданий, качества выполнения работы,
легкого физического недомогания, безопасности детей, финансовых вопросов и
т.д.). В последнее время считается, что кардинальной отличительной чертой
пациентов с ГТР является то, что они абсолютно не могут переносить
неопределенность [24].
Из всех возможных вариантов развития событий больные ГТР заранее предполагают
наиболее неблагоприятный, хотя в принципе возможный. Будучи повышенно
раздражительными, они проявляют обидчивость, плаксивость, готовность «взорваться
по пустякам». Так, например, если кто–то из близких немного задерживается,
пациентка бросается к каждому телефонному звонку, ожидая непременного известия о
случившемся несчастье. Когда же муж переступает порог дома, у нее сразу же
наступает внутреннее облегчение, однако удержаться от «выговора» она, как
правило, не может. Другая больная, подходя к дому и увидев у подъезда машину
«скорой помощи», сразу же предполагает – что–то случилось именно с ее ребенком;
бросившись бегом на пятый этаж и с трудом попав ключом в замок, пациентка
обнаруживает сына живым и здоровым, после чего он немедленно получает «нагоняй»
по любому подвернувшемуся поводу. Эти т.н. психологические симптомы тревоги
нередко обнаруживаются лишь при направленном расспросе больного или в беседе с
его родственниками. Гораздо чаще пациенты с ГТР активно предъявляют именно
соматические жалобы и жалобы на нарушения сна, особенно на нарушение засыпания,
вызванное многократным «прокручиванием» в голове событий, происшедших за день и
ожидаемых в будущем, а также разорванный сон. Если пациент жалуется на
«стрессы», это также должно насторожить врача на предмет выявления ГТР [12].
Среди внешних признаков у пациента с ГТР обычно можно отметить беспокойные
движения, суетливость, привычку что–нибудь теребить руками, тремор пальцев,
нахмуренные брови, напряженное лицо, глубокие вздохи или учащенное дыхание,
бледность лица, частые глотательные движения. Международная группа по выработке
рекомендаций по ГТР [12] предлагает врачам общемедицинской практики с целью
скрининга на ГТР задавать пациенту два вопроса: 1) Чувствовали ли Вы большую
часть времени за последние 4 недели беспокойство, напряжение или тревогу? 2)
Часто ли у Вас бывает ощущение напряженности, раздражительность и нарушения сна?
Если хотя бы на один из этих вопросов дан утвердительный ответ, необходим
углубленный расспрос с целью активного выявления симптомов ГТР. В клинической
практике нередко бывает так, что при наличии психологических и соматических
симптомов повышенной тревожности их число или длительность недостаточны для
постановки определенного диагноза ГТР по критериям МКБ–10; в таких случаях
говорят о субсиндромальной тревоге.
Некоторые аспекты патогенеза
Предположительный нейрофизиологический механизм развития симптомов ГТР
представлен на рисунке 1. Когнитивная теория происхождения ГТР, разработанная А.
Беком, трактует тревогу, как реакцию на воспринимаемую опасность. У лиц,
склонных к развитию тревожных реакций, отмечается стойкое искажение
процессавосприятия и переработки информации, в результате чего они считают себя
неспособными справиться с угрозой, контролировать окружающую среду. Внимание
тревожных пациентов избирательно направлено именно на возможную опасность [72].
Пациенты с ГТР, с одной стороны, твердо убеждены, что беспокойство является
своего рода эффективным механизмом, которое позволяет им адаптироваться к
ситуации, а с другой стороны, расценивают свое беспокойство, как
неконтролируемое и опасное. Такое сочетание как бы замыкает «порочный круг»
постоянного беспокойства [85].
Эпидемиология
В первичном звене медицинской помощи ГТР является самым частым из тревожных
расстройств [89]. По результатам обследования многих тысяч пациентов,
распространенность ГТР в течение жизни в общей популяции составляет 6,5%
(по критериям МКБ–10), в общемедицинской практике – 5–10% [53,78,81,90,91] и
даже 15% [74]. ГТР занимает второе по частоте место после заболеваний опорно–двигательного
аппарата [6]. Распространенность субсиндромальной тревоги, как минимум, вдвое
выше, чем ГТР [67], а по некоторым данным достигает 28–76% [76,77], причем в
большинстве случаев врачи не рассматривают эти состояния как патологические и не
лечат их [17,26]. Частота ГТР у подростков и молодых взрослых невелика, но
увеличивается с возрастом [90], делая резкий скачок у женщин после 35, а у
мужчин после 45 лет. По мнению других авторов, средний возраст начала ГТР равен
21 году, но возрастное распределение на момент начала заболевания имеет
«двугорбый» тип: первичное ГТР может начинаться уже около 13 лет, а вторичное по
отношению к другим тревожным расстройствам – как правило, после 30 лет [92]. ГТР
вдвое чаще возникает у женщин, у неработающих, а также на фоне соматических
заболеваний [90]. ГТР имеет многолетнее волнообразное течение, обостряясь после
стрессовых событий [46,53]. Через 5 лет от начала спонтанная полная ремиссия
отмечается лишь у трети больных [92,93]. Как правило, к моменту постановки
диагноза длительность ГТР составляет 5–10 лет [11,12].
Бремя болезни
Больные ГТР обращаются к врачам общей практики, специалистам и за неотложной
помощью, даже если у них нет других психических и соматических заболеваний
[45,71,90]. Взрослые лица, имеющие симптомы тревоги, в 6 раз чаще посещают
кардиолога, в 2,5 раза – ревматолога, в 2 раза – невропатолога, уролога и ЛОР–врача,
в 1,5 раза чаще – гастроэнтеролога и в 1,5 раза чаще обращаются за помощью в
стационар. Кроме того, они характеризуются в 2–2,5 раза более выраженным
снижением трудоспособности и продуктивности и почти в 2 раза более высокими
затратами на медицинское обслуживание [64]. У 39% больных с ГТР отмечается
нарушение социального функционирования, что проявляется в снижении
производительности труда, уменьшении контактов с окружающими, невыполнении
повседневных обязанностей [63].
ГТР входит в первую десятку заболеваний с наибольшей временной
нетрудоспособностью и по этому показателю стоит на одном уровне с ИБС,
диабетом, болезнями суставов, язвенной болезнью [53], а из психических
расстройств – с депрессией [49] или даже опережает ее [88]. В Австралии ГТР
занимает третье место как причина нетрудоспособности после онкологических
заболеваний и болезней сердца [7]. ГТР, начавшееся в подростковом возрасте,
является фактором риска плохой школьной успеваемости, подростковой беременности,
проблем с созданием семьи и сохранением брака, а также многих других проблем
взрослого возраста [48,50,52]. У врачей соматических специальностей больные с
соматическими симптомами тревоги обычно получают терапию, направленную на
коррекцию физиологических функций и симптомов (рис. 2), нередко в виде
полипрагмазии. Например, в США в 1999 г. на лечение тревожных расстройств
затрачивалось 42,3 миллиарда долларов, причем более половины затрат приходилось
именно на препараты, не относящиеся к категории психотропных [32]. Однако
поскольку психопатологическая симптоматика, как правило, остается не выявленной,
эта терапия оказывается недостаточно эффективной. Одновременно данные больные по
понятным причинам редко обращаются за психиатрической помощью. Таким образом,
пациенты с ГТР и субсиндромальной тревогой пополняют ряды больных, которые, с
одной стороны, правомерно недовольны результатами лечения, а с другой
рассматриваются врачами соматических специальностей как «проблемные». Так, среди
пациентов, которых терапевты считали «трудными» для диагностики и лечения, 13%
страдали ГТР, причем этот диагноз был поставлен лишь 9% из них [23]. Kane
[42,43] выявил ГТР у 26–63% из нескольких сотен больных, предъявлявших жалобы на
типичную стенокардию, у которых при всестороннем обследовании (включая
коронарную ангиографию) было доказано отсутствие ИБС; 25% пациентов принимали
нитраты без эффекта и ни один не получал терапии по поводу ГТР.
Выявление и коморбидность
Выявление ГТР врачами–непсихиатрами оставляет желать лучшего даже в тех
странах, где сам этот диагноз прочно вошел в обиход. Так, в Германии врачи общей
практики ставят диагноз лишь 34% пациентам с ГТР, хотя депрессию выявляют в два
раза более эффективно [39]. Причины неудовлетворительной диагностики ГТР
многочисленны. Они включают недостаточный уровень информированности врачей о ГТР,
нехватку времени у врача, частое присутствие других психических расстройств,
волнообразность течения ГТР, а также то, что пациенты связывают свои симптомы
исключительно с физическим состоянием здоровья и бытовыми причинами (например,
постоянные трудности с засыпанием пациент с ГТР, как правило, объясняет
хронической перегрузкой на работе и т.д.). «Бытовые» объяснения своим жалобам
предпочитает давать примерно половина больных с тревогой; это обстоятельство
существенно ухудшает выявляемость тревожных расстройств врачами общемедицинской
практики [51]. В нашей стране первостепенной причиной низкой выявляемости можно
назвать недостаточное знакомство врачей соматических специальностей с
тревожными расстройствами.
Многие отечественные психиатры традиционно рассматривают ГТР (особенно с
преобладанием соматической симптоматики) в рамках «соматизированных депрессий»
или смешанных тревожно–депрессивных расстройств. В отличие от этого скептицизм
зарубежных психиатров в отношении самостоятельного нозологического значения ГТР
преодолен [3,12]. Даже большинство врачей общей практики рассматривают ГТР и
депрессию, как различные заболевания [87]. Самые частые коморбидные, т.е.
встречающиеся вместе с ГТР, психические расстройства – это депрессия, социальная
фобия и паническое и посттравматическое стрессовое расстройства [41]. Обследовав
более 20 000 пациентов в Германии с применением строгих диагностических
критериев, Wittchen et al. [87] показали, что текущая распространенность ГТР
среди пациентов, наблюдавшихся у 558 врачей общей практики, составляет 5,3%, из
них лишь менее трети имеют одновременно и депрессию. Таким образом,
коморбидность депрессии и ГТР в общемедицинской практике оказывается ниже, чем в
исследованиях, проведенных на пациентах психиатрических учреждений, где она
достигает 60–80% [12]. Проспективные эпидемиологические исследования доказали,
что ГТР – не продромальная стадия других тревожных и депрессивных расстройств, а
самостоятельное заболевание [53]. Наличие первичного ГТР повышает риск
развития первого депрессивного эпизода в 4,5–9 раз [13,78], почти в 2
раза увеличивает продолжительность депрессии [47], уменьшает вероятность
ремиссии, а также повышает риск суицидальных попыток [12,25].
Эти и многие другие данные говорят о том, что в большинстве случаев сочетания
ГТР с депрессивными состояниями первоначально возникает именно ГТР [28,87]. На
это же косвенно указывают и первые публикации о том, что медикаментозная терапия
ГТР уменьшает риск развития депрессии [30]. На практике следует, по возможности,
дифференцировать ГТР и депрессию. Несмотря на сходство большинства их
соматических симптомов, для депрессии более характерны снижение или повышение
аппетита и массы тела и стойкий болевой синдром без явной соматической причины
[54]. Однако главные различия выявляются в психологической симптоматике. При
депрессии доминирует снижение настроения, гораздо чаще присутствуют мысли о
смерти и суицидальные тенденции. Кроме того, выявляются симптомы, практически
отсутствующие при ГТР: утрата желаний, удовольствия и интереса к тем видам
деятельности, которые обычно были приятными; апатия, потеря уверенности в
себе,снижение самооценки, чувство безнадежности, пессимизма, вины. Несколько
упрощая, эти различия можно охарактеризовать так: при депрессии у пациента как
бы нет будущего, при тревоге – оно есть и пугает своей неопределенностью. Многие
нейробиологические параметры (регионарный церебральный кровоток, метаболическая
активность) при ГТР имеют нормальные базальные уровни – в отличие от депрессии,
при которой те же показатели бывают снижены или повышены. Выявленные
нейрохимические изменения в системе ГАМК и бензодиазепиновых рецепторов, а также
в норадренергических и серотонинергических системах ЦНС существенно отличаются
от аномалий, обнаруживаемых при депрессии. Другим подтверждением качественных
различий между ГТР и депрессией являются некоторые нейрофизиологические
особенности структуры сна [66]. В общемедицинской практике врачу приходится не
только проводить дифференциальный диагноз ГТР и соматических заболеваний, но
сталкиваться с их сочетанием. Обследовав более 2,5 тысяч соматических больных,
Wells et al. [86] пришли к выводу, что единственными психическими
расстройствами, четко и независимо связанными с хронической соматической
патологией, были тревожные. Это указывает на то, что связь хронических
соматических болезней с тревогой возникает легче, чем с другими психическими
расстройствами, в том числе депрессией. Вторичное по отношению к соматическому
заболеванию ГТР возникает позже первого, выраженность его по времени колеблется
в зависимости от обострения или ремиссии соматического заболевания, тревога
исчезает после излечения соматического заболевания [35].
ГТР следует своевременно выявлять и лечить и потому, что оно
ухудшает прогноз сопутствующей соматической патологии [80]. Однако
наличие соматической патологии уменьшает вероятность постановки диагноза ГТР как
самостоятельного заболевания: врачи расценивают повышенную тревожность,
например, при диабете как «нормальное явление», оправданное тяжелой соматической
патологией; вследствие этого диагноз ГТР не ставится и соответствующее лечение
не проводится [12]. Какие же соматические заболевания наиболее явно сопряжены с
ГТР? У женщин с ГТР болезни желудочно–кишечного тракта отмечаются в 62,5%,
аллергия – в 52%, боли в пояснице – в 50%, мигрень – в 42%, болезни обмена
веществ – в 27%. Наличие ГТР и/или панического расстройства когда–либо на
протяжении жизни повышает вероятность болезней сердца (в том числе ИБС) в 5,9
раза, желудочно–кишечного тракта – в 3,1 раза, болезней органов дыхания и
мигрени – в 2,1 раза, артериальной гипертензии, инфекций и кожных болезней – в
1,7 раза, болезней суставов – в 1,6 раза, почек – в 1,5 раза, обмена веществ – в
1,25 раза, аллергических заболеваний – в 1,2 раза [36]. Установлено, что ГТР в
62% случаев предшествует развитию болезней сердца; примерно в половине случаев
ГТР возникает до, а в половине – после болезней почек, органов дыхания и
мигрени. Эти данные не позволяют говорить о причинно–следственной связи и,
скорее, указывают на наличие общих предрасполагающих факторов.
Важное значение ГТР в кардиологии подтверждается результатами
проспективного 32–летнего исследования [44], которое показало, что наличие
повышенной тревожности повышает вероятность фатального инфаркта миокарда в 1,9
раза, внезапной смерти – в 4,5 раза. Возможно, это обусловлено характерной для
тревоги активацией симпатической нервной системы и нарушением вагусного тонуса,
ведущими к развитию желудочковых аритмий [20]. Здесь также могут играть роль
более выраженные отклонения профиля атерогенного риска у тревожных пациентов с
ИБС (более высокие ИМТ, процент жира в организме, концентрации триглицеридов и
более низкие концентрации холестерина ЛПВП) по сравнению с больными ИБС без
повышенной тревожности [57].
Достаточно высока коморбидность ГТР и неврологических заболеваний
. Частота раннего ГТР у больных, перенесших острое нарушение мозгового
кровообращения, достигает 27%, позднего ГТР (после 3 месяцев) – 23%. Через 3
года после инсульта распространенность ГТР не снижается, при этом у трех
четвертей инсультных пациентов с ГТР имеется и депрессия. Наличие ГТР достоверно
ухудшает течение депрессии, функциональное и социальное восстановление
инсультных больных. Для левополушарных инсультов характерно последующее развитие
ГТР и депрессии, а для правополушарных – преимущественно ГТР [9,16]. Поражение
базальных ганглиев сопровождается развитием только депрессии, а сочетание
базальных и кортикальных очагов нарушения мозгового кровообращения ведет к
развитию депрессии и ГТР [82]. Leppavuori et al. [58], обследовав 277 инсультных
больных с первичным и с постинсультным ГТР, установили, что социальное
функционирование пациентов с постинсультным ГТР достоверно хуже, чем с
первичным. ГТР является самым частым из психических расстройств (44,7%) у
пациентов с головными болями напряжения, депрессия при этом занимает второе по
частоте место (36,8%) [68]. У больных мигренью распространенность ГТР достигает
10% [34], у пациентов с пучковыми головными болями – 14% [40], достоверно
превышая таковую в популяции.
В гастроэнтерологической практике давно известно сочетание
язвенной болезни с повышенным уровнем тревоги [65]. Показано, что повышенная
тревожность является единственной исходной характеристикой, позволявшей
прогнозировать неудовлетворительное заживление язвенного дефекта в ходе терапии
[59]. В Национальном исследовании коморбидности (8000 обследованных) наличие ГТР
повышало риск язвенной болезни в 2,2 раза, при этом число симптомов ГТР главным
образом коррелировало с наличием язвенной болезни. Известно, что хотя H.
pylori обнаруживается почти у всех больных язвенной болезнью, лишь небольшой
процент носителей страдают язвенной болезнью. Можно предположить, что состояние
хронического напряжения, свойственное ГТР, ведет к изменению иммунного ответа,
сдвигу воспалительных реакций на микроорганизмы, которые в норме контролируются
Th1–лимфоцитами–цитокинами (в т.ч. H. pylori ). В этом исследовании была
выявлена и обратная зависимость: язвенная болезнь оказалась единственным
соматическим заболеванием, повышающим риск ГТР (в 2,8 раза). Возможно, здесь
имеет место не причинно–следственная связь, а общие предрасполагающие факторы (в
частности, генетические) или факторы окружающей среды [31]. До 40% пациентов с
синдромом раздраженного кишечника (СРК) имеют ГТР, и, наоборот – до 50–88%
больных с ГТР страдают СРК [62]. Наличие ГТР значительно ухудшает результаты
лечения СРК. По некоторым данным, на ранних стадиях СРК доминирует тревога, а на
более поздних – депрессия. Патогенетические связи между повышенной тревогой и
измененной моторикой кишечника многочисленны; очевидно, немаловажную роль здесь
играют центральные норадренергические системы и кортиколиберин [11].
Случаи тревожных расстройств описаны при большинстве эндокринных
заболеваний [35], но систематические исследования проведены главным
образом по сочетанию ГТР с заболеваниями щитовидной железы и сахарным диабетом.
Текущая распространенность заболеваний щитовидной железы при ГТР не выше, чем в
популяции, но в анамнезе частота заболеваний щитовидной железы у больных ГТР
достоверно повышена (10%) [79]. При сахарном диабете распространенность ГТР
колеблется от 14% до 40% [33,61]. Не меньшее значение имеет ГТР и в практике
пульмонолога: им страдает 10–15% больных хроническими обструктивными
болезнями легких, а субсиндромальная тревога выявляется у 13–51% из них. ГТР
ухудшает функцию легких и качество жизни легочных больных, являясь одним из
прогностических факторов госпитализации [15]. Наконец, хроническим и клиническим
явным ГТР страдает до 30% длительно живущих онкологических больных
[84].
Лечение
Целью лечения ГТР является устранение основных симптомов – хронического
беспокойства, мышечного напряжения, вегетативной гиперактивации и нарушений сна.
Терапию необходимо начинать с разъяснения пациенту того факта, что имеющиеся у
него соматические и психические симптомы являются проявлением повышенной
тревожности и что сама тревожность – это не «естественная реакция на стрессы», а
болезненное состояние, которое успешно поддается терапии. Основными методами
лечения ГТР является психотерапия (в первую очередь, когнитивно–поведенческая
и релаксационные техники) и медикаментозная терапия .
В условиях отечественной системы оказания медицинской помощи систематическая
квалифицированная психотерапия пока малодоступна, поэтому на первое место
выступает медикаментозное лечение ГТР и субсиндромальной тревоги. Ее основной
принцип заключается не в коррекции отдельных соматических и психических
симптомов (рис. 2), а в назначении препаратов с противотревожным (анксиолитическим)
эффектом. В соответствии с международными рекомендациями используются разные
препараты с противотревожным действием– анксиолитики и антидепрессанты. Их
эффективность при ГТР доказана в двойных слепых контролируемых исследованиях. С
учетом хронического течения ГТР, необходимости длительной терапии, частого
наличия сопутствующих соматических заболеваний и приема других лекарственных
средств, препарат для лечения ГТР должен отвечать следующим требованиям:
эффективность, безопасность и хорошая переносимость при длительном приеме,
минимальные лекарственные взаимодействия, быстрое начало действия, возможность
быстрой отмены без возникновения «синдрома отмены». Частота стойкой ремиссии ГТР
обычно достигает 50–60% [18]. Устойчивая положительная динамика отмечается в
среднем через 8 недель, а устранение симптомов ГТР – через 3–6 месяца терапии.
Однако во избежание рецидива медикаментозную терапию желательно проводить
дольше, иногда в течение года и более [21]. Тем не менее исследований по
длительной терапии ГТР проведено очень мало [73].
Из антидепрессантов при ГТР показана эффективность некоторых
селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в первую очередь
пароксетина [19,83], ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина –
нефазодона [37] и венлафаксина [22] (в России пока отсутствуют), а также
трициклического антидепрессанта – имипрамина [38]. Относительным недостатком
СИОЗС является длительный латентный период до начала клинического эффекта. На
раннем этапе приема СИОЗС могут усилить такие симптомы тревоги, как нарушения
сна и повышенная возбудимость, а собственно противотревожный эффект развивается
через 2–6 недель. Кроме того, у СИОЗС имеются побочные эффекты в виде усиления
аппетита и прибавки массы тела, тошноты, диареи, запоров, сухости во рту,
потливости, нарушения сна, половых функций (либидо и оргазма), ряда других
холинолитических побочных действий, снижение порога судорожной готовности,
возможность синдрома отмены, а также лекарственные взаимодействия.
Трициклические антидепрессанты имеют более выраженные холино–, адренолитические,
адренергические и иные побочные эффекты. Это ухудшает переносимость и
увеличивает перечень противопоказаний к их применению, особенно у пациентов с
сопутствующими соматическими заболеваниями. Кроме того, исследования по
длительному применению трициклических антидепрессантов при ГТР отсутствуют. С
другой стороны, антидепрессанты имеют несомненное и главное преимущество –
собственно антидепрессивный эффект. По этой причине СИОЗС следует назначать для
лечения ГТР в тех случаях, когда ему сопутствуют депрессия или другие тревожные
расстройства, такие как паническое, социофобия, обсессивно–компульсивное
расстройство («невроз навязчивых состояний»). Трициклические антидепрессанты
следует оставлять в резерве на случай неэффективности СИОЗС. Эффективность
тианептина при ГТР не изучена, и в рекомендации по ГТР он не включен [12,21].
Помимо выше перечисленных соображений, имеет значение и определенный
психологический барьер перед применением антидепрессантов, который пока имеет
место и у врачей соматических специальностей, и у многих пациентов. Клинический
опыт показывает, что пациент легче воспринимает назначение «успокаивающих»,
седативных препаратов, т.е. собственно противотревожных (анксиолитических)
средств .
К наиболее распространенным из них относятся препараты
бензодиазепиновой группы – оксазепам, лоразепам, альпразолам, тофизопам,
феназепам, мезапам, бромазепам, диазепам, клоназепам и другие. Помимо
противотревожного и седативного эффектов, бензодиазепины обладают снотворным и
миорелаксирующим действием, в разной степени выраженным у разных препаратов этой
группы. Они различаются и по продолжительности действия. Несмотря на то, что
бензодиазепины рекомендованы для лечения ГТР [12,28], они имеют ряд недостатков
[10]. Хотя бензодиазепины быстро купируют нарушения сна и многие соматические
симптомы тревоги, на психические симптомы ГТР они влияют меньше [14,38], поэтому
после их отмены пациенты часто отмечают быстрое возобновление симптоматики [72].
Применение бензодиазепинов сопряжено с риском привыкания и формирования
лекарственной зависимости, вследствие чего препараты этой группы нельзя
принимать дольше 2–4 недель, что делает их малопригодными для длительной терапии
ГТР. При длительном приеме бензодиазепинов, помимо риска зависимости, возможны и
другие существенные побочные эффекты – депрессогенное действие, стойкое
нарушение когнитивных (познавательных) функций, в частности, внимания,
концентрации, памяти; повышение риска падений (особенно у лиц пожилого и
старческого возраста); атаксия; влияние на вождение автомобиля; парадоксальные
реакции – возбуждение, эйфория и другие признаки «поведенческой токсичности»;
синдром отмены в виде дисфории, резкого усиления тревоги, повышения
симпатического тонуса, в тяжелых случаях – судорог и делирия [8,19]. При
отдельных соматических заболеваниях существуют и дополнительные проблемы
применения бензодиазепинов – например, они противопоказаны пациентам с
хроническими обструктивными заболеваниями легких, т.к. снижают активность
дыхательного центра, ухудшают функцию внешнего дыхания и переносимость
физической нагрузки [27]. Тем не менее бензодиазепины вполне можно назначать при
острой тревожной реакции в условиях стресса либо на короткое время – при
ухудшении течения ГТР или при нарушениях сна на фоне начала терапии
антидепрессантами. К сожалению, по некоторым данным, препараты бензодиазепинового
ряда принимает 5–10% населения, из них более половины – длительно [55]. Нередко
для купирования симптомов тревоги, особенно проявляющихся кардиальными жалобами
и повышенной нервозностью, пациенты самостоятельно или по рекомендации врача
принимают препараты типа валокордина (корвалола, валосердина). Основным активным
веществом в них является фенобарбитал. Прием валокордина от случая к случаю в
небольших дозах допустим, однако на практике встречаются многочисленные случаи,
когда больные (как правило, это и есть больные с ГТР) прибегают к длительному,
ежедневному приему этих препаратов во все увеличивающихся дозах – до половины и
целого флакона в сутки. По сути дела, здесь имеет место развитие одного из
наиболее тяжелых видов лекарственной зависимости – барбитуровой. Она труднее
всего поддается терапии и чревата серьезным синдромом отмены при попытке
прекратить прием. Следовательно, для длительного купирования симптомов тревоги
эти препараты противопоказаны.
Наконец, международные рекомендации приводят еще один препарат для терапии
ГТР – гидроксизин (Атаракс) , который в двойных слепых
исследованиях доказал эффективность, аналогичную буспирону и бензодиазепинам, но
без свойственных бензодиазепинам побочных эффектов [56,60]. Гидроксизин является
производным пиперазина и блокатором Н1–гистаминовых рецепторов. Он обладает
выраженным противотревожным, антигистаминным, противозудным и противорвотным
действием. Как и бензодиазепины, гидроксизин эффективен при ГТР и других
тревожных состояниях с преимущественно соматической симптоматикой , в
частности, при острой тревоге после сильного стресса, при субсиндромальной
тревоге и т.д.
Помимо анксиолитического действия, гидроксизин положительно влияет на
психовегетативные и соматические симптомы, купирует раздражительность и улучшает
сон. Он характеризуется очень быстрым началом эффекта и отсутствием феномена
«отдачи» при резкой отмене. Его прием не сопровождается риском привыкания и
лекарственной зависимости; препарат не нарушает когнитивные функции, а по
некоторым данным даже способствует их некоторому улучшению [2,75]. В частности,
гидроксизин формирует устойчиво положительное отношение пациента к себе и
окружающим, повышает уровень бодрствования, не вызывая возбуждения и т.д. Он
усиливает действие седативных и снотворных средств и алкоголя, но практически не
взаимодействует с другими лекарственными препаратами, в том числе применяющимися
для лечения соматических пациентов. Побочные действия препарата заключаются в
слабо или умеренно выраженных сухости во рту, сонливости и седации в первую
неделю приема, что характерно для большинства средств с антигистаминным
эффектом. Данные побочные реакции минимальны при постепенном увеличении дозы
(начиная с 12,5 мг однократно на ночь и повышая дозу на 12,5 мг каждый день, до
средней дозы 50 мг, разделенной на 2–3 приема) и полностью проходят при
постоянном приеме. Важной особенностью гидроксизина является последействие, т.е.
сохранение эффекта препарата после его отмены, без развития синдрома отмены
[56]. Все это делает гидроксизин удобным для длительного применения у больных
ГТР в общемедицинской практике (особенно имеющих сопутствующую соматическую
патологию). За рубежом для лечения ГТР широко применяется частичный агонист
серотониновых рецепторов 1А – буспирон [10,12], однако в России он в настоящее
время отсутствует. Нередко, чтобы избежать бензодиазепинов, пациентам с ГТР
назначают малые нейролептики (например, тиоридазин), но контролируемых
исследований в поддержку назначения нейролептиков при ГТР очень мало [29], а по
малым нейролептикам они отсутствуют вовсе. Кроме того, исследования
нейролептиков проводились главным образом не при «чистом» ГТР, а у пациентов с
коморбидными психическими расстройствами. По этим причинам, а также с учетом
экстрапирамидных побочных эффектов даже малых доз нейролептиков Международная
группа по выработке консенсуса по ГТР не включила их в перечень препаратов,
рекомендованных для длительного лечения ГТР [12].
Заключение
ГТР – очень распространенное психическое расстройство c хроническим,
волнообразным течением, спонтанная ремиссия которого отмечается лишь у трети
пациентов. Оно вызывает такое же снижение трудоспособности и качества жизни, как
депрессия, и утяжеляет течение сопутствующих соматических заболеваний, приводя к
увеличению затрат на ведение таких пациентов. ГТР требует быстрой диагностики и
назначения эффективной терапии, в том числе врачами соматических специальностей.
Литература
1. Аведисова А.С. Тревожные расстройства. В кн: Александровский Ю.А.
«Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение». М: ГЭОТАР–МЕД,
2004. С. 66 – 73.
2. Бобров А.Е., Белянчикова М.А., О.А. Гладышев и соавт. Препарат атаракс в
амбулаторной терапии тревожных состояний. Соц. и клин. психиатрия, 1998, т.8,
вып. 1, с.63–67.
3. Каплан Г.И., Сэддок Б. Дж. Клиническая психиатрия. М.: Медицина. – 1994.
4. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. – М. МИА,
2001.
5. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ–10 в
психиатрии и наркологии. М.: «Триада–Х», 1999.
6. Allgulander C, Nilsson B. A nationwide study in primary health care: One out
of four patients suffers from anxiety and depression. Lakartidningen. 2003 Mar
6;100(10):832–8
7. Andrews G, Henderson S, Hall W. Prevalence, comorbidity, disability and
service utilisation: overview of the Australian National Mental Health Survey.
Br J Psychiatry 2001;178:145–153
8. Ashton H. Guidelin
|
