|
И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер
В последние десятилетия накоплено значительное количество новых данных,
важных для понимания нейрофункциональных процессов в головном мозге у больных
шизофренией и расстройствами шизофренического спектра [1].
В частности, с помощью методов нейровизуализации (позитронно–эмиссионная
томография – PET, однофотонная эмиссионная компьютерная томография – SPECT,
магнитно–резонансная спектроскопия – MRS) у больных шизофренией были выявлены
однотипные изменения (в том числе снижение уровня метаболизма, мембранного
синтеза и регионального кровотока префронтальной коры, а также уменьшение
дельта–сна на ЭЭГ) в определенных областях мозга, преимущественно в
префронтальной коре, что позволило сделать предположение о роли «гипофронтальности»
в развитии симптоматики шизофрении [3]. Еще большее значение имеют данные
нейропсихологических исследований. В частности, тесты, с помощью которых
оценивается когнитивная функция больных, выявляют нарушения в тех же областях
мозга, что и результаты, полученные с помощью методик нейровизуализации. Все это
привело к новому парадигмальному сдвигу в понимании патогенеза шизофрении,
существенная роль в котором придается нейрокогнитивному дефициту. В настоящее
время проявления нейрокогнитивного дефицита рассматриваются в качестве третьей
(наряду с позитивными и негативными расстройствами) ключевой группы симптомов
при шизофрении, ответственных, в частности, за нарушения социального
функционирования больных [5,7,9].
Показано, что 94% больных шизофренией (по сравнению с 7% в
здоровой популяции) в той или иной степени обнаруживают нейрокогнитивный
дефицит [18]. Когнитивный дефицит в значительном числе случаев
выявляется у родственников пациентов, страдающих шизофренией [14,16]. Он
обнаруживается у нелеченных больных с первым приступом заболевания [15] и, как
предполагается, наибольшее его углубление происходит в первые 2–5 лет после
дебюта болезни, что требует наиболее активного вмешательства (как
медикаментозного, так и психосоциального) в этот период. Показано [8,10,17], что
атипичные антипсихотики (в противоположность традиционным нейролептикам)
уменьшают выраженность нейрокогнитивного дефицита у больных шизофренией. Все это
привлекло внимание большого числа исследователей к начальным, первым эпизодам
шизофрении и, более того, находит все большее отражение в практике оказания
психиатрической помощи. С другой стороны, отмечается [6,11,13], что средний срок
от начала заболевания до обращения за психиатрической помощью составляет около 1
года и только 1/3 больных попадает в поле зрения психиатров в течение первых
двух месяцев. Среди причин позднего обращения за помощью и отсроченного начала
лечения называются недостаточное понимание пациентами природы имеющихся
расстройств, страх последствий выявления психического расстройства
(стигматизация и самостигматизация), недостаточный скрининг врачами общей
практики, неверная диагностика при обращении за психиатрической помощью.
Указывается на связь длительности инициального периода заболевания без
проведения терапии с последующими сроками становления, а также полнотой
терапевтической ремиссии [13]. Обращается внимание на «биологическую
токсичность» длительного нелеченного психотического состояния при манифестации
болезни. Впервые возникшее тяжелое психическое заболевание (первый психотический
эпизод болезни) является тяжелым биологическим и социальным стрессом для
больного и его родственников. При этом, как было показано в ряде исследований,
раннее выявление и лечение первого психотического состояния приводит к
минимизации психосоциального стресса и негативного влияния болезни, способствует
более благоприятному течению и социальному восстановлению пациентов. С учетом
этих данных во многих странах мира (Австралия, Канада, Финляндия и др.)
создаются клиники первого психотического эпизода.
Подобная клиника с ноября 2000 года существует в Московском НИИ психиатрии МЗ
РФ. В ближайшее время планируется организация аналогичных клиник в
психиатрических службах ряда других регионов России. Контингентом, которому
оказывается помощь в клинике первого психотического эпизода, являются больные
шизофренией или расстройствами шизофренического спектра с длительностью
заболеванияне более пяти лет с момента манифестации, в течение которых
отмечалось не более 3–х психотических приступов. Предпочтение отдается
полустационарной и амбулаторной форме обслуживания больных, поскольку, как
показывают полученные данные, до 60% больных с первыми психотическими эпизодами
могут обходиться без госпитализации. Остальные пациенты после купирования острых
проявлений психоза в стационаре могут переводиться в указанную клинику.
Тактика оказания помощи в отделении первого психотического эпизода
должна включать ряд моментов.
1. В клинику направляются все больные с первым психотическим эпизодом из
определенного района обслуживания.
2. Проводится работа по возможно более раннему выявлению начальных
психопатологических нарушений, прежде всего у лиц, обращающихся в первичную
медицинскую сеть, и включению выявленных пациентов в программу оказания помощи
(сокращение времени «нелеченного психоза»).
3. Помощь оказывается в наименее стигматизирующих условиях (полустационарный,
амбулаторный режим) на основе принципа партнерства с пациентом.
4. Клиника первого эпизода болезни работает на основе бригадного
полипрофессионального (с участием психиатра, психолога, психотерапевта,
социального работника) ведения больных.
5. Осуществляется оптимальный выбор нейролептической терапии с
предпочтительным использованием нейролептиков нового поколения (атипичных
антипсихотиков).
6. Используется раннее присоединение психосоциальных вмешательств: включение
больных и их родственников в психообразовательные программы, осуществление
тренинга социальных навыков и нейрокогнитивного тренинга.
7. Планируется последующее ведение больных в течение 5 лет после начала
болезни.
Раннее выявление психопатологических нарушений
До первого манифестного эпизода у части больных отмечается довольно
длительный период расстройств различного уровня, отмечаемых до обращения за
психиатрической помощью. В значительном числе случаев кроме наследственной
отягощенности психическими заболеваниями, имеют место явления дизонтогенеза
(запаздывание развития моторики, моторная неловкость, трудности в приобретении
навыков самообслуживания; диссоциация речевого развития с преобладанием
механического воспроизведения речи окружающих; диссоциация между моторным и
психическим развитием, недостаточность развития инстинкта самосохранения),
личностные акцентуации. Длительность продромального периода заболевания,
определяемого как промежуток времени с момента появления любых
психопатологических расстройств (характерологические изменения с заострением
преморбидных черт или приобретение несвойственных ранее; психопатоподобные
проявления; аффективные колебания; преходящие навязчивые состояния; «форпост» –
симптомы, представленные идеями отношения, транзиторными депрессивно–параноидными,
галлюцинаторно–параноидными, онейроидными эпизодами) до начала манифестного
психотического состояния, зачастую довольно значительна и, как показывают
полученные данные, составляет в среднем 5,5 лет. Однако несмотря на глубокий,
иногда психотический уровень ряда отмеченных расстройств, как правило, они не
служат поводом к обращению за помощью, даже с учетом отчетливого снижения
социального функционирования у большинства больных. Следует отметить, что и
после манифестации заболевания значительная часть больных обращается за
психиатрической помощью слишком поздно. Так, средняя длительность нелеченного
психоза (с момента появления психотических симптомов до обращения за
специализированной помощью и назначения антипсихотической терапии) составляет
около 8,5 мес. Создание специализированной клиники, ориентированной на раннее
выявление и лечение начальных проявлений заболевания позволяет сократить сроки
болезни без лечения и тем самым уменьшить социальные потери больных.
Оптимальный выбор нейролептической терапии
Атипичные нейролептики рассматриваются в этих случаях, как препараты первой
линии в связи с их положительным влиянием на нейрокогнитивное функционирование
больных, а также лучшей переносимостью по сравнению с традиционными препаратами
и более благоприятным профилем побочных эффектов, что особенно важно для
больных, которым лечение назначается впервые. Психофармакотерапия сочетает
интенсивность назначений с принципом минимальной достаточности доз.
Раннее присоединение психосоциального вмешательства
В клинике первого эпизода на постоянной основе проводится несколько видов
групповой работы с больными и их родственниками: 1) психообразовательная группа
для больных; 2) психообразовательная группа для родственников пациентов; 3)
группа тренинга социальных навыков; 4) группа нейрокогнитивного тренинга. Кроме
того, с рядом больных при необходимости проводится индивидуальная социальная
работа, направленная на решение социальных задач, возникающих перед больным и
его родственниками в связи с развитием заболевания. Психосоциальная терапия
начинается на возможно более ранних стадиях лечения после купирования острых
проявлений психоза, что обеспечивает наиболее благоприятный прогноз. Больным
назначаются различные виды психосоциального лечения в зависимости от наличия к
ним показаний. Формулируется цель каждого вмешательства с определением
временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть.
Выбор формы вмешательства для конкретного больного осуществляется в соответствии
с особенностями его социальной дезадаптации. При завершении каждого этапа
учитывается необходимость поддерживающих психосоциальных воздействий.
Комплексное осуществление помощи
Лечение больных в клинике первого психотического эпизода основывается на
комплексном подходе, подразумевающем единство психофармакотерапии и различных
методов психосоциального лечения и психосоциальной реабилитации. Помощь
осуществляется полипрофессиональной бригадой специалистов (с участием психиатра,
психолога, психотерапевта, социального работника), каждый из которых имеет
своизадачи, скоординированные с другими членами «команды». Средний и младший
медицинский персонал, как члены терапевтической бригады, активно участвуют в
этой работе, мотивируя пациентов и их родственников на положительное отношение к
терапии, создают психотерапевтическую среду в отделении, поддерживают
психотерапевтическое сообщество больных, осуществляют мониторинг и закрепляют
результаты групповых и индивидуальных форм работы. Кроме того, младший и средний
медицинский персонал организуют досуг больных. Результаты работы в отношении
каждого больного обсуждаются на еженедельных встречах всех членов бригады, где
вырабатывается совместная тактика на будущее.
Поддерживающее психосоциальное лечение и психосоциальная реабилитация
Следует отметить необходимость длительного ведения больных с первым
психотическим эпизодом и после выписки из отделения. С этой целью больные,
выписанные из дневного стационара или отделения с режимом дневного стационара,
продолжают наблюдаться в клинике для оценки психического состояния,
осуществления поддерживающей психофармакотерапии и проведения поддерживающего
психосоциального лечения в виде ежемесячных групповых занятий. Последние в
значительной степени выполняют задачи укрепления социальных сетей больных,
социальной поддержки. Специальные психообразовательные программы продолжаются и
для родственников выписанных пациентов. Эффективность данной формы помощи была
показана путем сопоставления отдаленных результатов у больных, получавших
лечение в клинике первого психотического эпизода Московского НИИ психиатрии МЗ
РФ с результатами традиционного лечения аналогичного контингента больных в
городской психиатрической больнице [2]. Больные, лечившиеся в клинике первого
психотического эпизода, на всем протяжении катамнестического наблюдения в
значительно большем числе случаев получали поддерживающую психофармакотерапию,
обнаруживая более высокую комплаентность и, как следствие, более качественные
ремиссии (у пациентов достоверно реже наблюдалось бредовое поведение в
ремиссии). Отмечаемые после выписки из клиники обострения симптоматики были, как
правило, непродолжительны (длительность обострений в среднем составляла около 3–х
недель, при этом психотическая симптоматика отмечалась лишь в течение 10 дней,
то есть значительно короче, чем у пациентов контрольной группы – более 1 мес.,
p<0,05 ). Это в большинстве случаев позволяло купировать отмечаемые расстройства
во внебольничных условиях. Количество обострений в течение первого года
наблюдения в основной и контрольной группах не отличалось, однако через 1,5 года
отмечалась отчетливая тенденция к более редким приступам у больных, получавших
лечение в клинике первого психотического эпизода. Суммарная длительность лечения
за этот период также была меньше у больных основной группы. Большее число
больных основной группы продолжало учебу; при этом они в меньшей степени были
склонны к разрыву социальных связей, сужению прежнего круга общения. Таким
образом, анализ полученных данных показывает, что предложенная новая
организационная форма – клиника первого психотического эпизода имеет очевидные
преимущества по клиническим и социальным результатам помощи больным с первыми
приступами шизофрении и расстройствами шизофренического спектра.
Литература
1. Баккер Й.М., Хаан Л.Де. Нейробиологические гипотезы патогенеза шизофрении от
дегенерации до прогрессирующего нарушения развития мозга // Социальная и
клиническая психиатрия. – 2001. – Т. 11., № 4.
– С. 94–100.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Дороднова А.С., Мовина Л.Г. Клиника первого
психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного
стационара, профилированные для помощи больным с первым психотическим эпизодом).
Методические рекомендации. – М., 2003. – 23 с.
3. Магомедова М.В. О нейрокогнитивном дефиците и его связи с уровнем социальной
компетентности у больных шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. –
2000. – Т. 10., № 4. – С. 92–98.
4. Сторожакова Я.А., Холодова О.Е. Первый пихотический эпизод: клинико–социальные
и организационные аспекты // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. –
Т.10, № 2. – С. 74–80.
5. Addington J., Addington D., Neurocognitive and social functioning in
schizophrenia // Dch. Bull. – 1999. – Vol.25.– P. 173–182.
6. Birchwood M., Cochrane R., Macmillan F. Et al. The influence of ethnicity and
family structure on relapses in first episode of schizophrenia // Br. J.
Psychiat. – 1992. – Vol. 161. – P. 783–790.
7. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical basis //
Br. J. Psychiat. – 1999. – Vol. 174, Suppl. 37. – P. 16–18.
8. Gallhofer B., Meyer–lindberg A., Krieger S. Cognitive dysfunction in
schizophrenia: a new set tools for the assessment of cognition
and drug effect // Acta Psychiat. Scand. – 1999. – Vol. 99, Suppl. 395. – P.
118–128.
9. Gallhofer B. The long–term outcome of schizophrenia // Schizophr. Rev. –
2000. – Vol. 7, N 1. – P. 22–24.
10. Green M.F., Marshall B.D., Wirshing W.C. et al. Does risperidone improve
working memory in treatment–resistant schizophrenia // Am. J. Psychiat. – 1997.
– Vol. 154, N 6. – P. 799–803.
11. Johnstone E.C., Crow T.J., Johnson A.L.et al. The Northwick Park Study of
first episode of schizophrenia. I. Presentation of the illness and problems
relatint to admission // Br. J. Psychiat. – 1986. – Vol. 148. – P. 115–120.
12. Lieberman J.A., Sheitman B.B., Kinon B.J. Neurochemical sensitization in the
pathophysiology of schizophrenia: Deficits and dysfunction in neuronal
regulation and plasticity // Neuropsychopharmacology. – 1997. – Vol. 17. – P.
205–229.
13. Loebel A.D., Lieberman J.A., Alvir J.M.J. et al. Duration of psychosis and
outcome of first episode of schizophrenia // Am. J.
Psychiat. – 1992. – Vol. 149, N. 9. – P. 1183–1188.
14. Park S., Holzman P.S., Goldman–Rakic P.S. Spatial working memory deficits in
the relatives of schizophrenic patients // Arch. Gen. Psychiat. – 1995. – Vol.
52. – P. 821–828.
15. Saykin A.J., Schtasel D.L., Gur R.E. et al. Neuropsychological deficit in
neuroleptic naive patients with first–episode schizophrenia
// Arch. Gen. Psychiat. – 1994. –Vol. 51. – P. 124–131.
16. Siegel C., Waldo M.C., Mizner G. et al. Deficit in sensory gating in
schizophrenic patients and their relatives // Arch. Gen.
Psychiat. – 1984. –Vol. 41. – P. 607–612.
17. Stip. E., Lussier I. The effect of risperidone on cognition in patient with
schizophrenia // Can . J. Psychiat. – 1996. – Vol. 41,
Suppl. 2. – P. S35–S40.
18. Waldo M.C. Carey G., Myles–Worsley M. et al. Codistribution of a sensory
gating deficit and schizophrenia in multi–affected families // Psychiatr. Res. –
1991. – Vol. 39. – P. 257–268.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
