|
Опять и опять в литературе обсуждается каузальная взаимосвязь между
заболеваниями дыхательных путей и гастроэзофагальным рефлюксом. Представление о
том, что содержание желудка по пищеводу попадает и повреждает дыхательные пути
довольно близко к истине. Существуют заболевания дыхательных путей, такие как
аспирационная пневмония, при которых гастро-эзофагальный рефлюкс приводит к
пульмональной симптоматике. С другой стороны, существует в отношении целого ряда
пульмональных симптомов, особенно таковых при бронхиальной астме, противоречивые
мнения и нестыкующиеся данные. В то время как некоторые эксперты полагают
гастро-эзофагальный рефлюкс в качестве основной причины легочных заболеваний,
другими это оспаривается.
Определение
Попадание содержимого желудка в пищевод является патологическим состоянием,
когда это в связи с частотой и/или продолжительным периодом рефлюкса и/или
высоты подъема вызывает клинически манифестные симптомы. Они могут
преимущественно проявляться локально в виде эзофагита или даже приводит к
развитию пульмональных симптомов. Особенно в первые годы жизни часто возникает
гастроэзофагальный рефлюкс с весьма вариабельной симптоматикой от обычного
истечения пищи до постоянной рвоты.
Эзофагит при гастроэзофагальном рефлюксе
В результате рефлюкса желудочного содержимого в пищевод и при его контакте со
слизистой может повреждаться сам пищевод, особенно, когда рефлюксат имеет кислое
рН.
Для диагностики эзофагита у детей применяется эндоскопия с целым набором деления
по степеням воспалительных изменений, другие методы исследования, такие как
контрастное отображение при подозрении на в основе лежащее анатомическое
нарушение или рН-метрия в качестве функционального исследования, широко приняты
у детей и хорошо себя зарекомендовали.
В терапии рефлюкс-эзофагита ингибиторы протонных насосов в качестве
продолжительного лечения показали себя весьма эффективными, так что в операциях
сегодня возникает все меньше необходимости.
Защитный механизм от повреждения легких при рефлюксе
Эзофагоглотический рефлекс, активирующийся вагальной стимуляцией при рефлюксе,
должен защищать респираторный тракт от аспираций. Как и при акте глотания при
гастро-эзофагальном рефлюксе происходит закрытие Glottis. Распознавание рефлюкса
через баро- и хеморецепторы вызывает обратные действия пищевода, таких как
образование перистальтической волны и выработка слюны, чтобы очистить пищевод от
частичек пищи. Это механизм известен под названием эзофагальный клиренс.
Гастроэзофагальный рефлюкс и респираторные заболевания
Патофизиологические гипотезы о возможной взаимосвязи
Гастроэзофагальный рефлюкс вызывает пульмональные симптомы
Респираторные симптомы и гастроэзофагальный рефлюкс оба встречаются так часто,
что одновременное их проявление не является редкостью. Возможными общими
формами манифестации являются:
· апное
· приступы цианоза,
· ALTE («apparent life threating event»)/SIDS (‘sudden infant death syndrome»),
· Охриплость
· стридор,
· рецидивирующий псевдокрупп,
· аспирационная пневмония, кашель,
· бронхиальная обструкция,
· бронхиальная астма
Имеются указание на то, что гастроэзофагальный рефлюксможет вызывать
легочные заболевания:
· Аспирация больших количеств пищи или рецидивирующие тихие аспирации являются
явными прямыми непосредственными поражениями и раздражениями слизистой.
Так у детей с трудно поддающимися лечению заболеваниями легких и поразительными
результатами рН-метрии в бронхоальвеолярном лаваже определяются в увеличенном
количестве нейтрофилы, гра-нулоциты и липид-загруженные макрофаги, как указание
на аспирацию желудочным содержимым.
· Экспозиция к кислоте дистальных отделов пищевода через стимуляцию механо- и
хеморецепторов может вызывать вагальный рефлекс.
Кислый гастроэзофагальный рефлюкс может при этом вызывать бронхоконстрикцию. Так
чувствительность к гистамину с развитием бронхиальной обструкции существенно
возрастает у 1/3 детей с астмой, после того как они выпивают 0,001 молярный
раствор соляной кислоты. Хотя поддающееся измерению влияние экспозиции кислоты
на функцию легких и достоверно, однако в абсолютных циф-рах настолько
незначительно, что нет никакой уверенности в том, может ли она вызывать
клинически значимую бронхиальную обструкцию.
Активация бронхиальных рецепторов боли вызывает защитные рефлексы такие как
кашель, бронхоспазм и бронхиальную секрецию.
Пульмональные симптомы вызывают гастроэзофагальный рефлюкс
Существуют указания и на обратную причинность, что заболевания
дыхательных путей со своей стороны могут вызвать рефлюкс желудочного
содержимого: если метахолином вызвать бронхиальный спазм у астматиков, то он
приводит по сравнению с группой контроля к падению давления нижнего
эзофагального сфинктера и, вместе с тем, к учащенным эпизодам
гастроэзофагального рефлюкса.
Пульмональные заболевания, ассоциированные с пульмональным рефлюксом
Ларингеальный симптом
Здесь существует относительно явная взаимосвязь. Охриплость и раздражительный
кашель обнаруживают свой эндоскопический коррелят чаще всего в постериорном
ларингите, часто связанным с картиной эзофагита.
· Симптоматика (хрипота, кашель, ларингит, эзофагит) с одной стороны,
объясняется непосредст-венным повреждением слизистой кислым рефлюксатом, с
другой стороны, уже описанной эзофаго-ларингеальной рефлекторной дугой.
В одном из мультирегрессионных анализов, который охватывал 2000 детей с
выявленным гастроэзо-фагальным рефлюксом, был рассчитан повышенный риск для этих
детей развития хронического ла-рингита. В исследовании 195 детей патологические
результаты рН-метрии были выявлены у 2/3 пациентов со стридором, ларингомаляцией
и ларингитом. Медикаментозная терапия гастроэзофагаль-ного рефлюкса улучшила
симптоматику у более, чем 80% детей. В других исследованиях не удалось доказать
взаимосвязь между гастроэзофагальным рефлюксом и выше описанными симптомами: из
127 детей, у которых по поводу охриплости проводилась бронхоскопия и
эзофагоскопия, почти у 30% детей гистологически был выявлен эзофагит, однако не
было никакой корреляции с результатами бронхоальвеолярного лаважа.
Аспирация
Особенно пораженными этим осложнением гастроэзофагального рефлюкса оказываются
дети с нейромышечными проблемами и отставанием умственного развития. Здесь часто
бывает трудно провести различие, аспирируется ли пища первично в связи с
нарушением глотания, или вторично, при рефлюксе с соответствующей высотой
подъема. Следует различать аспирацию большими количест-вами от оккультных или
тихих рецидивирующих микроаспираций, которые часто происходят во сне, когда
реакционная готовность эзофаго-глотического защитного рефлекса снижена.
Существуют убедительные отдельные сообщения об аспирационных пневмониях при
гастроэзофагальном рефлюксе у ментально нормально развивающихся детей. Во
французском исследовании оперативная рефлюксная терапия методом фундопликации у
66 детей с пульмональной симптомати-кой оказалась успешной в 79% . Авторы
указывают на естественное течение гастроэзофагального рефлюкса, который с
возрастом теряет свое клиническое значение. При персистенции повторных аспираций
должны быть также исключены пороки развития.
Апное/цианоз/ALTE
Диагностическая оценка гастроэзофагального рефлюкса часто проводится у детей, у
которых отмеча-лось часто неясное тяжелое происшествие в виде «apparent life
threatening event» (ALTE), без того чтобы существовала четкая схема показания к
этому обследованию. За этим стоит убеждение, что ALTE могла быть вызвана
рецидивирующими микроаспирациями или остановками дыхания, связан-ными с
растяжением пищевода, которые затем также могут привести к «sudden infant death
syndrome» (SIDS). В общем считается, что когда гастроэзофагальный рефлюкс
триггирует SIDS, тогда тип инди-видуальной реакции скорее бывает связан с
эпизодом рефлюкса и менее рефлюксом как таковым.
· Особенно важная реакция вероятно передаются через ларингеальный хеморефлекс,
который существует только у очень маленьких детей, и исключительно при
ларинегальной стимуляции приводит к апное.
Исследования на 10 здоровых зрелых новорожденных показали, что эта рефлекторная
дуга особенно активна в положении на животе. Эти наблюдения указывают на то, что
гастроэзофагальный рефлюкс с соответствующей высотой подъема может вызывать
апное, когда ребенок находится в положении на животе. Однако имеющиеся данные не
поддерживают гипотезу того, что гастроэзофагальный реф-люкс (один) играет
значительную роль в этиологии ALTE или SIDS.
Бронхиальная астма/хронический кашель
Все снова и снова постулируется взаимосвязь между астмой и гастроэзофагальным
рефлюксом и да-же доказывается для подгрупп пациентов: например, в одном из
исследований 139 детей с астмой у 40% была выявлена патологическая рН-метрия и
улучшение симптомов астмы с помощью консерва-тивного или хирургического лечения.
В исследовании 72 взрослых у 1/3 астматиков были выявлены макроскопически
определяемые изменения на слизистой пищевода. У них с помощью медикаментоз-ной
терапии рефлюкса удалось значительно улучшить симптомы и уменьшить потребность в
меди-цинских препаратах. На продолжительном исследовании 62 взрослых пациентов с
астмой с эзофаго-скопически выявляемыми воспалительными изменениями также
удалось добиться после фундопликации улучшения симптомов астмы, но не функции
легких.
Системный анализ опубликованных исследований по применению консервативного и
хирургического лечения в общем не выявил никакого однозначного влияния терапии
гастроэзофагального рефлюкса на симптомы астмы или FEV-1, ночные симптомы или
потребность в медикации астмы у взрослых.
Также у детей и подростков в системном исследовании не удалось выявить никакого
позитивного эф-фекта на бронхиальную астму направленных против рефлюкса
терапевтических мероприятий.
· Это позволяет сделать заключение, что гастроэзофагальный рефлюкс в
возникновении астмы может играть роль только в отдельных случаях.
Гастроэзофагальный рефлюкс должен однако обследоваться, когда наряду с астмой
отмечаются интестинальные сопутствующие симптомы, такие как отрыжка кислым или
Sodbrennen.
Бронхопульмональная дисплазия (BPD) и муковисцидоз
Основным заболеванием здесь может рассматриваться фактор способствующий рефлюксу.
При муковисцидозе у некоторых пациентов развивается гастральная гиперацидность
как еще один дополни-тельный фактор.
Диагностические методы
рН-метрия
Она позволяет проводить функциональное измерение при возможности
24 часа.
· Частота кислых рефлюкс-эпизодов и величины подъема рефлюкса (2-пунктовое
измерение) могут оцениваться с более высокой чувствительностью.
Во время рН-метрии могут проводиться другие долговременные исследования, такие
как пульс-оксиметрия, измерение дыхания или ЭКГ и по времени коррелироваться с
эпизодами рефлюкса. Также возможна корреляция с фазами сна/бодрствования. Для
возраст зависимой оценки в распоряжении имеются персентили. Кислое содержимое
желудка является предпосылкой выявления рефлюкса при этой методике исследования,
поэтому ее применение, прежде всего, у грудных детей, которые часто пьют,
ограничено. В будущем возможно большее значение приобретет Impedenz измерение,
при котором можно измерять рефлюкс независимо от рН.
pН-метрия детьми воспринимается как бремя. Для мониторинга терапии она тем не
менее подходит.
· Разработанные и утвержденные возрастные референтные значения для эзофагита для
пульмональных симптомах применимы лишь условно.
При ларингеальных симптомах при оценке следует обращать внимание на то, что
относительно короткие эпизоды рефлюксов течение дня в прямом положении имеют
большое значение, которые при оценке могут быть легко пропущены. Несмотря на эти
ограничения 24-х часовая рН-метрия используется наряду с бронхоскопией при
ларинегальном воспалении и подозрении на гастроэзофагальный рефлюкс.
Бронхоскопия
Она применяется для непосредственного выявления воспалительных изменений трахеи
и бронхиального дерева.
· Бронхоскопия особенно подходит для обследования пациентов с ларингеальными
симптомами.
Она может комбинироваться при эзофагальной сопутствующей симптоматике (кислая
отрыжка, ретростернальное жжение, рецидивирующие рвоты или
гастроэнтерологические тревожные признаки, такие как сохраняющиеся
ретростернальные боли, отказ от еды, или гематиновая рвота) с
эзофаго-гастро-дуоденоскопией, для диагностики вызываемых рефлюксом повреждений
пищевода. Исследование требует проведения общего наркоза с профилактическими
мероприятиями угрожающей аспи-рации.
Сцинтиграфия
С помощью ее удается установить частоту и высоту подъема кислого и не кислого
рефлюксов, кроме того выявление аспирации с высокой специфичностью, но при
плохой чувствительности. Исследование требует относительного покоя ребенка, но
по сравнению с двумя другими методами воспринимается пациентами как менее
обременяющее. Лучевая нагрузка при ней меньше, чем при рентгеновском
обследовании грудной клетки.
· Наряду с опорожнением желудка могут быть визуализированы некислые рефлюксы и
их высота подъема, правда только во время обследования продолжающегося около 1
часа.
Сционтиография кроме того, может оказаться полезной в выяснении вопроса,
происходит ли аспирация первичной пищей во время акта глотания, или вторично при
гастро-эзофагальном рефлюксе. В этих случаях необходима дополнительная
саливаграмма. Это может оказаться рациональным у пациента с отставанием
умственного развития с хроническим кашлем и опасностью аспирации, чтобы
вы-яснить, возможно ли осуществление орального питания или через зонд через
перкутанную эндоскопическую гастростому (PEC).
Рентген
Рентгеновская картина легких может дать указания на рецидивирующие аспирации.
Отображение верхнего пищеварительного тракта выявляет анатомические особенности
и может в отдельных случа-ях выявлять аспирацию при гастро-эзофагальном рефлюксе.
Функциональное обследование и под-тверждение или исключение патологического
гастроэзофагального рефлюкса и установление прямой связи с пульмональными
симптомами чаще всего оказывается невозможным.
Терапия гастроэзофагального рефлюкса
Она значительно изменилась с введения в практику ингибиторов протонных насосов
отходя от хирургических методов в сторону медикаментозного продолжительного
лечения.
· Ингибиторы протонных насосов действуют путем эффективного подавления кислой
секреции через обогащение в обкладочных клетках и селективной блокаде H+-K-ATPase.
С их применением почти всегда удается вылечить тяжелый пептический эзофагит.
Тяжелые побочные действия могут в основном наблюдаться при внутривенном
введении. В отноше-нии продолжительной терапии новые данные у взрослых
показывают, что многие годы продолжаю-щееся лечение надежно и не связано с
повышенной смертностью. Также и у детей доказана эффек-тивность и безопасность,
но до сих пор в отношении продолжительной терапии нет доказательств. Но имеется
позитивный опыт лечения детей на протяжении нескольких лет.
· Omeprazol разрешен к применению у детей с возраста 2 лет, Antra MUPS с
возраста 1 года.
Вещество находится в микрокапсулах и не должно размельчаться, так как иначе
наступает потеря действия. Микропеллеты могут например растворяться в яблочном
соке или добавляться в йогурт. Применение зондов вряд ли возможно (регулярно
происходит закупорка зондов, в основном при по-вторных введениях). Назначается 1
(-3) mg/kg KG в 2-3 отдельных дозах. Обычная дозировка 1 mg/kg KG для многих
детей оказывается недостаточной. В сомнительных случаях и при продолжительном
лечении для контроля лечения рекомендуется рН-метрия.
Резюме для практики
Выход желудочного содержимого в пищевод прежде всего надо рассматривать как
физиологический механизм. Ассоциировано с рефлексом или при непосредственном
химическом раздражении однако возникает целый ряд пульмональных симптомов,
которые могут быть улучшены или устранены лечением этой первично интестинальной
проблемы. Это особенно касается детей и подростков с отставанием умственного
развития. В этой группе пациентов гастро-эзофагальный рефлюкс в общем
встречается чаще, а пульмональные защитные механизмы лимитированы, так что
установление и терапия гастро-эзофагального рефлюкса у этих пациентов имеет
особенно важно значение. У в прочем здоро-вых детей при ларингеальных симптомах
прежде всего надо думать о рефлюксе. Хронический кашель и бронхиальная астма
вероятно только лишь у отдельных пациентов связаны с гастроэзофгальным рефлюксом.
При интестинальных сопутствующих симптомах, таких как ретростернальное жжение
или отрыжка кислым, следует однако учитывать эту возможность и проводить
дальнейшие обследования. В случае проведения попытки лечения омепразолом без
предшествующей расширенной диагностики по меньшей мере одна попытка отмены
должна обострить взаимосвязь.
Источник: M. Kappler, T. Lang. Gastroosophagaler
Reflux und Atemwegserkrankungen. Monatsschrift Kin-derheikd 2005. 153:220-227
Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии
ФПК Северного медуниверситета, г.Архангельск
Источник:
http://www.trimm.ru/
|
