|
А.А. Момунова
Ошский государственный университет, Кыргызская Республика
Хронический бронхит – широко распространенная болезнь, поражающая от 10 до 25%
взрослого населения и характеризующаяся растущим уровнем заболеваемости и
смертности во всем мире. Вследствие необратимости возникающих в дыхательных
путях изменений хронический бронхит (ХБ) имеет тенденцию к неуклонному
прогрессированию. Поэтому основная цель лечения заключается в увеличении
продолжительности жизни пациентов и сохранении ее высокого качества, замедлении
прогрессирования морфологических изменений в дыхательных путях, предупреждении и
адекватном лечении обострений и осложнений ХБ. В решении этих задач, помимо
устранения этиологических причин ХБ и активной иммунизации, важное место
занимает фармакотерапия. Как правило, пациенты с ХБ становятся объектом внимания
врачей в период обострения.
Цель настоящего исследования заключалась в том, чтобы получить объективные
данные о практике применения лекарственных средств (ЛС) при обострении
хронического бронхита (ОХБ) в условиях стационара в различных регионах нашей
республики для последующей оптимизации фармакотерапии данной патологии. В
качестве объекта ретроспективного изучения были отобраны 183 истории болезни
пациентов в возрасте 16–76 лет, получавших лечение в пяти районных и областных
больницах в 2003 году. На каждый случай ОХБ заполнялась индивидуальная
регистрационная карта (ИРК) с указанием демографических данных пациента,
медицинского анамнеза, назначавшихся лекарственных средств, режима их применения
и длительности лечения. Применявшиеся медикаменты были распределены с
использованием АТХ (Анатомо–терапевтически–химическая) классификации
лекарственных средств [1] .
Анализ использования лекарств проводился путем расчета относительных
статистических величин: частота назначения лекарственных средств различных
фармакологических групп (в %), объем лекарственной нагрузки, частота применения
антимикробных средств в целом и доля отдельных из них в общей структуре
назначений. Статистическая обработка данных проводилась с использованием
компьютерной программы «Microsoft Excel – 2000». Для оценки степени
достоверности был определен уровень статистической значимости путем вычисления
стандартных ошибок относительных величин [Флетчер Р. и др. 1998].
Результаты исследования и их обсуждение
Как было отмечено, проводился анализ 183 историй болезней пациентов с ОХБ, в
таблице 1 приводится удельный вес отдельных групп препаратов, назначенных при
указанной патологии.
Как видно из таблицы, антибиотики для системного применения были наиболее
часто назначавшейся группой препаратов. Они использовались в 99,4% (182/183)
случаях и среди них гентамицин занимал ведущие позиции (32,3%), несколько меньше
использовались пенициллина натриевая соль, аминопенициллины и ко–тримоксазол
(соответственно 21%, 14% и 14%), что показано в таблице 2.
Цефалоспорины относительно чаще (в 10% случаях) назначались врачами Джалал–Абадской
областной больницы. В отношении пенициллина, видимо, сказались региональные
особенности – в Айдаркенской больнице его назначали в 55,7%, а в Ошской – в 6,4%
случаев. В Джалал–Абадском стационаре отмечалось наибольшее использование
гентамицина (до 50% случаев) с режимом дозирования 160 мг в/в 1 раз в сутки.
Монотерапия антибиотиками применялась у 43,2% (79/183) пациентов; а
большинство – 56,8% (104/183) получали 2–3 АБП на курс лечения. Соотношение моно
– и комбинированной антибактериальной терапии показано на рисунке 1.
Рис. 1. Частота моно- и комбинированной терапии (%)
Как видно из рисунка, в большинстве стационаров превалирует комбинированная
антибактериальная терапия с применением 2–3 препаратов, однако без учета
этиологического фактора и чувствительности возбудителей.
Проведенный нами анализ показал, что практически во всех случаях ОХБ врачи
региональных стационаров Кыргызстана прибегают к химиотерапии с использованием
различных групп антибиотиков, не сообразуясь с целесообразностью таких
назначений. Хотя из литературы известно, что инфекция является причиной
обострения заболевания в 50–60% случаев [8].
Сомнения в целесообразности превалирующего назначения АБП при ОХБ связаны с
тем, что бактерии не являются единственной причиной обострения заболевания и оно
также может быть вызвано вирусами, воздействием табачного дыма и аллергенов [2].
Как известно, наиболее частыми возбудителями, обнаруживаемыми в мокроте при
ОХБ, являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella
catarrhalis, и обычно их доля в отдельности не превышает 50% [3,8].
Надо отметить, что не менее сложной задачей антибактериальной терапии при ОХБ
является выбор адекватного препарата. Используемые в настоящее время АБП для
лечения ОХБ можно разделить на «старые», традиционно применяющиеся (пенициллины,
аминопенициллины, эритромицин, ко–тримоксазол) и новые поколения, к которым
относятся ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины новых генераций,
современные макролиды и фторхинолоны.
Современные АБП обладают большей активностью в отношении этиологически
значимых при ОХБ микроорганизмов и характеризуются хорошим профилем
безопасности, а также удобны в применении. Кроме того, использование ряда АБП
этой группы, в связи с большей степенью микробиологической эрадикации, приводит
к уменьшению частоты и тяжести течения последующих обострений [4,5]. В то же
время эти АБП характеризуются значительно большей курсовой стоимостью, что,
возможно, не всегда приемлемо для отдельных пациентов.
Как известно, для рационального выбора АБП важное значение имеет учет таких
факторов, как возраст пациента, частота предшествующих обострений, наличие
сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет,
хроническая почечная недостаточность и др.), функциональное состояние органов
дыхания. К сожалению, как выяснилось, в историях болезней, выбранных нами для
изучения, не всегда учитывались эти важные факторы.
К настоящему времени всеми признается, что возможности применения ко–тримоксазола
ограничены в связи с высокой устойчивостью S. pneumoniae и H.
influenzae [6]. Наиболее приемлемый из препаратов тетрациклинового ряда
доксициклин по–прежнему сохраняет клиническое значение при лечении
неосложненного ОХБ. В изученных нами историях болезни его применение не было
отмечено ни в одном случае.
При тяжелых ОХБ у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и
существенным нарушением функции внешнего дыхания, в этиологии возрастает роль
грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriacea, а также
Pseudomonas spp. Кроме того, клиническая неэффективность «стартового» АБП у
этой категории пациентов сопровождается значительно большей частотой последующих
госпитализаций, существенным увеличением затрат на дополнительное обследование и
лечение. Поэтому в данном случае предпочтение следует отдавать современным
препаратам, которые имеют лучшие химиотерапевтические характеристики.
Результаты наших исследований показали, что в Кыргызстане наиболее
популярными АБП при лечении ОХБ оказались гентамицин, пенициллин, ко–тримоксазол,
цефаклор, ампициллин. Достаточно редко (0,7%) применялись макролиды. Из них чаще
всего назначался эритромицин, который в отличие от ряда современных макролидов (азитромицин,
кларитромицин) характеризуется низкой активностью в отношении одного их наиболее
вероятных возбудителей ОХБ – H. influenzae. Он плохо всасывается при
приеме внутрь и часто вызывает нежелательные лекарственные реакции (НЛР) со
стороны желудочно–кишечного тракта [7]. Из данных литературы следует, что в
случае неосложненного течения ХБ у молодых пациентов без выраженных нарушений
функции внешнего дыхания и дополнительных факторов риска, вероятно, оправданным
является применение препаратов первой группы, при этом в связи с небольшой
распространенностью b-лактомазапродуцирующих штаммов H. influenzae [6]
предпочтение следует отдавать амоксициллину.
Наши исследования показывают, что амоксициллин, обладающий существенными
преимуществами перед ампициллином по биодоступности и профилю безопасности,
применялся только у 2% пациентов, получавших АБП.
В связи с тем, что основу большинства клинических проявлений ХБ определяет
обструкция дыхательных путей, бронхолитики традиционно рассматриваются в
качестве базисных препаратов в лечении ОХБ. Их применение уменьшает
выраженность клинических симптомов заболевания, повышает толерантность к
физической нагрузке, улучшает качество жизни пациентов. Из таблицы 1 следует,
что бронхолитики являлись второй по частоте применения группой лекарственных
средств и они назначались в 87% случаев. Среди бронхолитиков преобладали
препараты эуфиллина. Применялись также м–холиноблокаторы (атропина сульфат), и b2–агонисты
короткого действия (сальбутамол). Из числа отхаркивающих препаратов и
муколитиков чаще использовались бромгексин, мукалтин и бронхолитин.
Высокая частота применения антигистаминных препаратов при ОХБ,
противогрибковых средств, назначение всевозможных БАДов и витаминов
свидетельствуют о сохраняющейся в Кыргызстане практике широкого использования ЛС
с недоказанной клинической эффективностью.
Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о том, что в
отдельных регионах Кыргызстана врачами стационаров при лечении ОХБ практикуется
назначение АБП без учета их активности в отношении наиболее значимых
возбудителей, современных данных об антибиотикорезистентности, а также
особенностей фармакокинетики отдельных лекарственных средств. Кроме того,
практически повсеместно применяются ЛС с недоказанной клинической
эффективностью.
Все вышесказанное свидетельствует о том, что при фармакотерапии отдельных
нозологических форм в нашей республике допускается нерациональное использование
лекарственных средств, а значит, необходимо принимать соответствующие меры
вмешательства.
Литература:
1. WHO Collaboration Centre for Drug Statistics Methodology, Oslo, Norway,
2002;
2. Donaldson G.S., Seemungal T.A., Jefferies D.J., Wedzicha J.A. Effect of
temperature on lung function and symptoms in chronic obstructive pulmonary
disease. Eur Respir J 1999; 13: 844–9.
3. Niederman M.S. COPD: the role of infection. Chest 1997; 112: 301–2.
4. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W., Hershfield E.S., Harding
G.K.M., Nelson N.A. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196–204.
5. Anzueto A., Rizzo J.A., Grossman R.F. The infection–free interval: its use
in evaluating antimicrobial treatment of acute exacerbation of chronic
bronchitis. Clin Infect Dis 1999; 28: 1344–5.
6. Страчунский Л.С., Богданович Т.М. Состояние антибиотикорезистентности в
России. В кн.: Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред.
Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Москва: РЦ «Фармединфо»; 2000.
с.»7–11.
7. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической
практике. Смоленск: Русич; 1998.
8. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей.
М. 2003, с 247 – 251.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
|
