|
Профессор В.Ю. Мишин
МГМСУ имени Н.А. Семашко
Химиотерапия заняла основное место в лечении больных туберкулезом. В России и
мире накоплен большой опыт применения противотуберкулезных препаратов, который
позволил разработать основные принципы комбинированной химиотерапии больных
туберкулезом [1,6,7,8,10].
В отечественной фтизиатрии, на протяжении всего более чем 50–летнего периода
применения противотуберкулезных препаратов, осуществлялся клинический подход к
оценке эффективности химиотерапии, где всегда ставилась основная задача –
добиться не только прекращения бактериовыделения, но и полной ликвидации
клинических проявлений болезни, стойкого заживления туберкулезных изменений в
пораженном органе, а также максимального восстановления нарушенных функций
организма [7,8,9]. Это подчеркивается в Концепции Национальной Российской
программы борьбы с туберкулезом, где комбинированная этиотропная химиотерапия
является основным компонентом лечения туберкулеза, когда применяются
одновременно в течение достаточно длительного времени несколько
противотуберкулезных препаратов [5,12].
Терапевтический эффект химиотерапии обусловлен антибактериальным действием
противотуберкулезных препаратов и направлен на подавление размножения
микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или их уничтожения
(бактерицидный эффект) в организме больного. Только при подавлении размножения
микобактерий туберкулеза или их уничтожении возможен запуск адаптационных
механизмов, направленных на активацию репаративных процессов и создание в
организме больного условий для полного клинического излечения [7,8,9].
Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов
определяется многими факторами, среди которых главными являются:
· массивность самой микобактериальной популяции;
· чувствительность или резистентность находящихся в ней микобактерий к
применяемым препаратам;
· способность отдельных особей к быстрому размножению;
· уровень создаваемой бактериостатической концентрации;
· степени проникновения препаратов в участки поражения и активности в них;
· способности препаратов действовать на вне– и внутриклеточные (фагоцитированные)
микробы;
· переносимость больными лекарств.
Основные противотуберкулезные препараты: изониазид (H), рифампицин
(R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) и стрептомицин (S) являются
высокоэффективными в отношении микобактерий, чувствительных ко всем
противотуберкулезным препаратам. Следует отметить, что только в России имеются
альтернативные изониазиду препараты, такие как феназид, фтивазид и метазид,
которые вызывают меньше побочных эффектов [2,7,8,9].
Намного сложнее стоит вопрос о проведении этиотропного лечения у больных
лекарственноустойчивым туберкулезом легких, когда наиболее важным и
определяющим клиническим эффектом химиотерапии является частота и характер
лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.
По существующей классификации ВОЗ [6] микобактерии туберкулеза могут быть:
· монорезистентными к одному противотуберкулезному препарату;
· полирезистентными к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к
сочетанию изониазида и рифампицина;
· множественно резистентными, как минимум, к сочетанию изониазида и
рифампицина.
Особенно тяжело протекают специфические поражения легких у больных с
множественной лекарственной резистентностью микобактерий туберкулеза [2,9,11].
Основной фактор риска развития лекарственной резистентности микобактерий
туберкулеза – это неэффективное предыдущее лечение, особенно прерванное и не
законченное. В этом плане основная задача в предупреждении развития
лекарственной резистентности микобактерий – это правильное лечение впервые
выявленных больных туберкулезом с применением современных научно–обоснованных и
доказательных режимов химиотерапии.
При лечении лекарственно–устойчивого туберкулеза легких используются
резервные противотуберкулезные препараты: канамицин (K), амикацин (A),
капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), этионамид (Et), протионамид (Pt),
фторхинолоны (Fq), парааминосалициловая кислота – ПАСК (PAS) и рифабутин (Rfb).
С точки зрения эффективности химиотерапии необходимо представлять, что в
очаге активного специфического воспаления могут быть четыре популяции
микобактерий туберкулеза, различные по локализации (вне– или внутриклеточно
расположенные), лекарственной резистентности и активности метаболизма.
Метаболическая активность велика у внеклеточно расположенных микобактерий в
стенке каверны или казеозных массах, меньше у внеклеточных – в макрофагах и
очень низка у персистирующих бактерий.
При прогрессирующем и остро прогрессирующем туберкулезе (инфильтративный,
милиарный, диссеминированный фиброзно–кавернозный и казеозная пневмония) имеет
место интенсивное размножение микобактерий в организме больного, их выход в
ткани пораженного органа, распространение гематогенным, лимфогенным и
бронхогенным путем, в результате чего появляются участки воспаления, развивается
казеозный некроз. Большинство микобактерий в этот период находится внеклеточно,
а та часть микобактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной
макрофагами, вследствие интенсивного разрушения фагоцитов вновь оказывается
расположенной внеклеточно. Следовательно, внутриклеточная локализация
микобактерий на этом этапе является сравнительно кратковременным периодом в
процессе жизнедеятельности размножающейся микобактериальной популяции.
В плане проведения эффективной химиотерапии важное клиническое значение имеет
лекарственная резистентность микобактерий туберкулеза. В большой и активно
размножающейся бактериальной популяции всегда имеется небольшое количество диких
мутантов, резистентных к противотуберкулезным препаратам в соотношении 1 мутант
резистентный к изониазиду или стрептомицину на миллион, 1 – к рифампицину на 100
миллионов и 1 – к этамбутолу на 100 тысяч чувствительных микобактерий
туберкулеза (МБТ). С учетом того, что в каверне диаметром 2 см находится 100
миллионов МБТ, там имеются мутанты ко всем противотуберкулезным препаратам
[2,9,11].
При проведении правильной и адекватной химиотерапии эти мутанты практического
значения не имеют. Но в результате неправильного лечения, когда назначаются
неадекватные режимы химиотерапии и сочетания противотуберкулезных препаратов, не
оптимальные дозы при расчете в мг на 1 кг массы тела больного и разделения
суточной дозы лекарств на 2–3 приема, изменяется соотношение между количеством
резистентных и устойчивых микобактерий. В этих условиях происходит размножение
главным образом лекарственно–резистентных микробов – эта часть бактериальной
популяции увеличивается.
По мере затихания туберкулезного воспаления, при химиотерапии, величина
микобактериальной популяции уменьшается вследствие разрушения микобактерий. В
клинических условиях эта динамика популяции проявляется в уменьшении количества
выделяемых больным микобактерий туберкулеза в мокроте, а затем и прекращении
бактериовыделения.
В условиях продолжающейся химиотерапии, ведущей к уменьшению
микобактериальной популяции и подавлению размножения микобактерий туберкулеза, в
организме больного сохраняется часть микобактерий, которые находятся в состоянии
персистирования. Персистирующие микобактерии нередко выявляются только при
микроскопическом исследовании, т.к. при посеве на питательные среды они не дают
роста. Такие микобактерии называют «спящими» или «дремлющими», иногда –
«убитыми». В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий возможна
их трансформация в L–формы, ультрамелкие и фильтрующиеся формы. На этом этапе,
когда интенсивное размножение микобактериальной популяции сменяется состоянием
персистирования оставшейся ее части, микобактерии нередко находятся главным
образом внутриклеточно (внутри фагоцитов) [9].
Изониазид, рифампицин, этионамид, этамбутол, циклосерин и фторхинолоны
обладают более или менее одинаковой активностью в отношении внутри– и
внеклеточно расположенных микобактерий туберкулеза. Аминогликозиды и капреомицин
обладают значительно меньшей бактериостатической активностью на внутриклеточно
расположенные микобактерии. Пиразинамид при относительно небольшой
бактериостатической активности усиливает действие изониазида, рифампицина,
этамбутола и других препаратов, очень хорошо проникает внутрь клеток и обладает
выраженной активностью в кислой среде казеоза.
Одновременное назначение нескольких противотуберкулезных препаратов (не менее
4–х) позволяет завершить курс лечения до появления лекарственной резистентности
микобактерий или же преодолеть начальную резистентность их к одному и двум
препаратам.
В связи с различным состоянием микобактериальной популяции на разных этапах
болезни научно–обоснованным является деление химиотерапии туберкулеза на 2
периода или фазы лечения [1,5,9,11].
Начальная (или интенсивная) фаза лечения направлена на подавление
быстро размножающейся и активно метаболизирующей микобактериальной популяции и
содержащихся в ней лекарственно резистентных мутантов, уменьшение ее количества
и предотвращение развития вторичной резистентности.
Для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными
микобактериями, применяются 4 противотуберкулезных препарата: изониазид,
рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин в течение 2–х месяцев и
затем 2 препарата – изониазид и рифампицин в течение 4–х месяцев.
Изониазид, рифампицин и пиразинамид составляют ядро комбинации при
воздействии на чувствительные микобактерии туберкулеза. При этом необходимо
подчеркнуть, что изониазид и рифампицин, одинаково эффективно воздействуют на
все популяции микобактерий, находящиеся в очаге туберкулезного воспаления. В то
же время изониазид бактерицидно воздействует на всех чувствительных к обоим
препаратам микобактерий и убивает рифампицин–резистентных возбудителей. В то
время как рифампицин также убивает микобактерии, чувствительные к двум этим
препаратам, и, что особенно важно, бактерицидно воздействует на изониазид–резистентные
микобактерии. Рифампицин эффективно воздействует на персистирующие микобактерии,
если они начинают «просыпаться» и усиливать свою метаболическую активность. В
этих случаях рифампицин более эффективен, чем изониазид. Присоединение
пиразинамида и этамбутола к комбинации изониазида и рифампицина создает условия
усиления воздействия их на возбудителя и препятствует формированию
резистентности микобактерий.
В случаях лекарственно-устойчивого туберкулеза возникает вопрос использования
резервных противотуберкулезных препаратов, комбинации которых и длительность их
приема еще полностью не разработаны в контролируемых клинических испытаниях и до
сих пор носят в основном эмпирический характер [2,6,1].
Комбинация фторхинолона, пиразинамида и этамбутола проявляет активность в
отношении штаммов с множественной лекарственной резистентностью, но не достигает
уровня активности комбинации изониазида, рифампицина и пиразинамида в отношении
чувствительных микобактерий. Это необходимо учитывать при продолжительности
интенсивной фазы лечения лекарственноустойчивого туберкулеза легких.
Длительность и эффективность интенсивной фазы лечения должны основываться на
показателях прекращения бактериовыделения по мазку и посеву мокроты, выявленной
лекарственной резистентности и положительной клинико–рентгенологической динамики
заболевания.
Вторая фаза лечения – это воздействие на оставшуюся медленно
размножающуюся и медленно метаболизирующую микобактериальную популяцию, в
большинстве своем находящуюся внутриклеточно, в виде персистирующих форм
микобактерий. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения
оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких с
помощью различных патогенетических средств и методов лечения. Лечение необходимо
проводить еще в течение длительного периода времени, чтобы обезвредить
микобактерии, которые в силу своей низкой метаболической активности плохо
поддаются уничтожению с помощью противотуберкулезных препаратов.
Не менее важной задачей, чем выбор режима химиотерапии, является
обеспечение регулярного приема больными назначенной дозы химиотерапии в течение
всего периода лечения. Методы, обеспечивающие индивидуальный контроль
регулярности приема противотуберкулезных препаратов, тесно связаны с
организационными формами лечения в стационарных, санаторных и амбулаторных
условиях, когда больной должен принимать назначенные лекарства только в
присутствии медицинского персонала. Данный подход в лечении больных туберкулезом
является приоритетным для отечественной фтизиатрии и используется в нашей стране
с момента появления противотуберкулезных препаратов [7,9,11].
Все выше перечисленное с учетом отечественного и за рубежного опыта послужило
основой для разработки современных протоколов химиотерапии туберкулеза легких в
РФ [4].
Режим антибактериального лечения туберкулеза, то есть выбор
оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, их доз, путей введения
(внутрь, внутривенно, внутримышечно, ингаляционно и т.д.), продолжительность и
ритм применения (однократно или интермиттирующим методом), определяется с
учетом:
· эпидемиологической опасности (заразности) больного при обнаружении
микобактерий туберкулеза в мокроте методом микроскопии и посева на питательные
среды;
· характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое
течение);
· распространенности и тяжести специфического процесса;
· лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза.
Принимая во внимание необходимость химиотерапии для всех больных, нуждающихся
в лечении, и различную методику для разных категорий разных групп больных, общее
признание получило разделение больных туберкулезом в соответствии со следующими
4–я категориями химиотерапии [1,4,6,9,10,11].
Стандартные режимы химиотерапии, применяемые у больных различных категорий,
представлены в таблице 1.
К 1–й категории химиотерапии относятся больные с впервые выявленным
туберкулезом легких с выделением микобактерий, обнаруженных при микроскопии
мазка мокроты, и больные с впервые выявленными распространенными (более 2–х
сегментов) и тяжело протекающими формами туберкулеза (диссеминированный,
генерализованный, казеозная пневмония) при отрицательных данных микроскопии
мазка мокроты.
Интенсивная фаза химиотерапии предусматривает назначение в течение 2 месяцев
4–х лекарств из числа основных противотуберкулезных препаратов: изониазид,
рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин (2 H R Z E или S). За этот
срок пациент должен принять 60 доз комбинации назначенных противотуберкулезных
препаратов. Если будут дни, когда полную дозу химиотерапии больной не принял, то
не количество календарных дней будет определять длительность данной фазы
лечения, а количество принятых доз химиопрепаратов, т.е. 60. Такой расчет
длительности лечения по принятым дозам химиотерапии должен проводиться у больных
всех 4–х категорий.
Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных
распространенности резистентности микобактерий туберкулеза к данному препарату и
изониазиду в конкретном регионе. В случаях высокой начальной резистентности к
изониазиду и стрептомицину четвертым препаратом назначается этамбутол, так как
только этамбутол в этом режиме эффективно воздействует на изониазид– и
рифампицин–резистентные микобактерии туберкулеза.
При продолжающемся бактериовыделении и отсутствии положительной клинико–рентгенологической
динамики процесса в легких интенсивная фаза лечения должна быть продолжена еще
на 1 месяц (30 доз), пока не будут получены данные лекарственной резистентности
микобактерий туберкулеза.
При выявлении лекарственной резистентности микобактерий проводится коррекция
химиотерапии. Возможно сочетание основных, к которым сохранилась
чувствительность МБТ, и резервных препаратов. Однако комбинация должна состоять
из 4–5 препаратов, из которых не менее 2–х должны быть резервными.
В режим химиотерапии никогда не следует добавлять только 1 резервный препарат
из–за опасности монотерапии и формирования резистентности, т.к. только
добавление 2–х и более резервных препаратов в режим химиотерапии минимизирует
риск дополнительного развития лекарственной резистентности микобактерий
туберкулеза.
Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение
бактериовыделения по микроскопии мазка мокроты и положительная клинико–рентгенологическая
динамика процесса в легких.
При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза лечение продолжается
4 месяца (120 доз) изониазидом и рифампицином (4 H R) как ежедневно, так и в
интермиттирующим режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3). Альтернативным режимом в фазе
продолжения лечения является использование изониазида и этамбутола в течение 6
месяцев (6 H Е).
Общая продолжительность лечения больных 1–й категории составляет 6–7 месяцев.
При выявлении лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза по
исходным данным, но при прекращении бактериовыделения по микроскопии мокроты к
концу начальной фазы лечения через 2 месяца возможен переход на фазу продолжения
с удлинением ее сроков.
При исходной резистентности к изониазиду и/или стрептомицину лечение в фазе
продолжения проводится рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6–ти
месяцев (6 R Z E) или рифампицином и этамбутолом в течение 9–ти месяцев (9 R E).
Общая продолжительность лечения при этом составляет 9–12 месяцев.
При исходной резистентности к рифампицину и/или стрептомицину фаза
продолжения лечения проводится изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в
течение 12 месяцев (12 H Z E) или изониазидом и этамбутолом в течение 15 месяцев
(15 H E). В этом случае общая продолжительность лечения составляет 15–18
месяцев.
При множественной резистентности микобактерий туберкулеза к изониазиду и
рифампицину больному назначается индивидуальный режим лечения по 4–й категории.
Ко 2–й категории химиотерапии относят больных с рецидивом
заболевания, неудачей предыдущего лечения, перерывом лечения более 2–х месяцев,
получающих неадекватную химиотерапию более 1 месяца (неправильная комбинация
препаратов и недостаточные дозы), и с высоким риском развития
лекарственноустойчивого туберкулеза легких.
Интенсивная фаза химиотерапии предусматривает назначение в течение 3 месяцев
5–ти основных противотуберкулезных препаратов: изониазид, рифампицин,
пиразинамид, этамбутол и стрептомицин, и за этот срок пациент должен получить 90
доз комбинации назначенных лекарств. В интенсивной фазе применение стрептомицина
ограничено 2 месяцами (60 доз) (2 H R Z E S + 1 H R Z E).
Интенсивная фаза химиотерапии может быть продолжена при сохраняющемся
бактериовыделении и при отрицательной клинико–рентгенологической динамике
заболевания, пока не будут получены данные лекарственной резистентности
микобактерий туберкулеза.
Если к концу интенсивной фазы лечения продолжается бактериовыделение по
микроскопии мазка и посева мокроты и выявлена лекарственная резистентность к
аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, то вносятся изменения в режим
химиотерапии. При этом остаются те основные препараты, к которым сохранилась
чувствительность микобактерий туберкулеза, и дополнительно вводится в режим не
менее 2–х резервных химиопрепаратов, ведет к удлинению интенсивной фазы еще на
2–3 месяца. Возможные схемы и режимы химиотерапии в этих случаях приводятся в
таблице 2.
Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение
бактериовыделения по микроскопии мазка и посева мокроты и положительная клинико–рентгенологическая
динамика специфического процесса. При сохранении чувствительности микобактерий
туберкулеза лечение продолжается 5 месяцев (150 доз) 3 препаратами: изониазидом,
рифампицином, этамбутолом (5 H R E) ежедневно или в интермиттирующем режиме 3
раза в неделю (5 H3 R3 E3). Общая продолжительность лечения 8–9 месяцев.
У больных, у которых имеются эпидемиологические (высокий уровень
резистентности МБТ к изониазиду и рифампицину в данном регионе), анамнестические
(контакт с известными диспансеру больными, выделяющими МБТ с множественной
лекарственной резистентностью), социальные (лица БОМЖ, освобожденные из
пенитенциарных учреждений) и клинические (больные остро прогрессирующим
туберкулезом, неадекватным лечением на предыдущих этапах с использованием 2–3
препаратов, перерывами в лечении) основания для предположения о множественной
лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза возможно в интенсивную
фазу в течение 3–х месяцев применение эмпирического режима химиотерапии,
состоящего из изониазида, рифампицина (рифабутина), пиразинамида, этамбутола
канамицина (амикацина, капреомицина) и фторхинолона [3 H R(Rf) Z E + K(A Cap) Fq
] [1, 2].
При множественной резистентности МБТ к изониазиду и рифампицину больному
назначается индивидуализированный режим лечения по 4–й категории.
К 3–й категории относят больных с впервые выявленными малыми формами
туберкулеза легких (протяженностью до 2–х сегментов) с отсутствием выделения
микобактерий туберкулеза при микроскопии мазка мокроты. В основном это больные с
очаговым, ограниченным инфильтративным туберкулезом и туберкулемами.
В течение 2–х месяцев интенсивной фазы химиотерапии используются 4
противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол
(2 H R Z E). Введение в режим химиотерапии четвертым препаратом этамбутола
обусловлено высокой начальной резистентностью микобактерий туберкулеза к
стрептомицину.
Интенсивная фаза химиотерапии продолжается 2 месяца (60 доз). Если получен
положительный результат посева культуры МБТ, а результат чувствительности еще не
готов, лечение продолжается до получения сведений о лекарственной
чувствительности МБТ, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения
превысит 2 месяца (60 доз).
Показанием для фазы продолжения лечения является выраженная клинико–рентгенологическая
динамика заболевания. В течение 4–х месяцев (120 доз) проводится химиотерапия
изониазидом и рифампицином как ежедневно (4 H R), так и в инттермиттирующем
режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3) или же 6 месяцев изониазидом и этамбутолом (6 H
E). Общая продолжительность лечения 4–6 месяцев.
К 4–й категории относятся больные туберкулезом, выделяющие
множественно лекарственно–резистентные микобактерии. Подавляющее большинство их
составляют больные фиброзно–кавернозным и хроническим диссеминированным
туберкулезом, с наличием деструктивных изменений, сравнительно небольшую часть
составляют больные с цирротическим туберкулезом и наличием деструкций.
Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную
чувствительность микобактерий по данным предшествующих исследований, а также в
процессе обследования больного перед началом лечения. Поэтому желательно
применение ускоренных методов бактериологического исследования полученного
материала и ускоренных методов определения лекарственной чувствительности, в том
числе используя BACTEC и прямой метод бактериологического исследования.
Лечение проводится по индивидуальным режимам химиотерапии согласно данным
лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза и должно осуществляться в
специализированных противотуберкулезных учреждениях, где проводится
централизованный контроль качества микробиологических исследований и имеется
необходимый набор резервных противотуберкулезных препаратов, таких как канамицин,
амикацин, протионамид (этионамид), фторхинолоны, циклосерин, капреомицин, ПАСК.
Интенсивная фаза лечения составляет 6 месяцев, в течение которых назначается
комбинация как минимум из 5–ти химиопрепаратов: пиразинамида, этамбутола,
фторхинолонов, капреомицина (канамицина) и протионамида (этионамида) [6 Z E Fq
Cap(K) Pr(Et)]. В этом плане из–за вероятной малой эффективности использования
комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного
множественно резистентным возбудителем, химиотерапия проводится не менее 12–18
месяцев. При этом больным рекомендуется принимать лекарства ежедневно и не
применять резервные препараты в интермиттирующем режиме, т. к. не существует
подтверждающих эту возможность клинических испытаний.
При резистентности к этамбутолу, пиразинамиду и/или другому препарату
возможна замена на циклосерин или ПАСК [6 Cs Pas Fq Cap Pr(Et)].
Интенсивная фаза должна продолжаться до получения положительной клинико–рентгенологической
динамики и отрицательных мазков и посевов мокроты. В этот период искусственный
пневмоторакс и хирургическое лечение является важным компонентом лечения
лекарственноустойчивого туберкулеза легких с множественной резистентностью
микобактерий, однако при этом должен быть проведен полный курс химиотерапии.
Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение
бактериовыделения по микроскопии мазка и посева мокроты, положительная клинико–рентгенологическая
динамика специфического процесса в легких и стабилизация течения заболевания.
Комбинация препаратов должна состоять, как минимум, из 3–х резервных
препаратов, таких как этамбутол, протионамид и фторхинолон, которые применяются
в течение не менее 12 месяцев (12 E Pr Fq).
Общая длительность лечения больных 4–й категории определяется темпами
инволюции процесса, но не менее 12–18 месяцев. Столь длительный срок лечения
обусловлен задачей добиться стойкой стабилизации процесса и ликвидации
бактериовыделения. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких
больных резервными противотуберкулезными препаратами.
В заключение необходимо отметить, что химиотерапия в настоящее время
остается одним из ведущих методов комплексного лечения больных туберкулезом.
Однако следует иметь ввиду, что не у всех больных удается выдержать стандартный
режим в течение определенного времени, причем основными причинами отмены одного
или нескольких препаратов является резистентность микобактерий к этим препаратам
и их непереносимость.
В связи с этим в настоящее время на начальном этапе лечения принято
использовать стандартный режим, с последующей его коррекцией в зависимости от
динамики заболевания. Если к моменту окончания интенсивной фазы лечения
наблюдается положительная динамика процесса (значительное или частичное
рассасывание инфильтратов в легких, уменьшение микобактериальной популяции и с
учетом хорошей переносимости всех назначенных препаратов), то лечение продолжают
по категориям химиотерапии. В отсутствие эффекта в течение интенсивной фазы
лечения необходимо уточнить причину этого.
При развитии лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза к
препарату (препаратам) необходимо его заменить и удлинить проведение
химиотерапии. В случае возникновения неустранимых побочных реакций также следует
изменить метод введения препарата или заменить его другим, альтернативным.
Коррекция химиотерапии обусловливает индивидуальный подход к больному и всецело
зависит от конкретных условий.
Литература:
1. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ. – ВОЗ. –
Женева. – 1998. – Перевод с английского. – 77 с.
2. Мишин В.Ю. Современная стратегия лечения лекарственно–устойчивого
туберкулеза легких. // Лечащий врач. – 2000. – № 3. – С.4–9.
3. Мишин В.Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение. // Пробл.
туб. – 2001. – № 3. – С. 22–29.
4. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Разработка современных
протоколов диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания. // Consilium
medicum. – 2001. – Том 3. – № 3. С. 148–154.
5. Перельман М.И. О концепции Национальной Российской ппрограммы борьбы с
туберкулезом. // Пробл. туб. – № 3. – 2000. – С. 51 – 55.
6. Рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза легких. – ВОЗ. –
Женева. – 1998. – Перевод с английского. – 47 с.
7. Рабухин А.Е. Химиотерапия больных туберкулезом легких. – М. – 1970. – 400
с.
8. Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза легких. – М. – 1980. – 279 с.
9. Хоменко А.Г. Туберкулез. // Руководство для врачей. – М. – 1996. – 493 с.
10. Хоменко А.Г. Химиотерапия туберкулеза – история и современность. // Пробл.
туб. – 1996. – № 3. – С. 2–6.
11. Чуканов В.И. Основные принципы лечения больных туберкулезом легких. //
Русский медицинский журнал. – 1998. – Том 6. – № 17. – С. 1138–1142.
12. Шевченко Ю.Л. Борьба с туберкулезом в России на пороге ХХ1 века. //
Проблемы туберкулеза. – 2000. – № 3. – С. 2–6.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
