На примере туберкулеза бронхов можно наглядно представить, к каким
последствиям может привести неполное и одностороннее представление о патогенезе
патологического процесса в легких при туберкулезе. В самом деле, туберкулез
бронхов большинство фтизиатров до сих пор относят к осложнениям туберкулеза
внутригрудных лимфатических узлов или легких [11, 12].
Между тем бронхиальное дерево, широко сообщаясь с внешней средой и участвуя
наряду с другими органами внешней экскреции в элиминации из организма чужеродных
частиц, подвергается большому риску бактериального заражения как извне —
аэрогенным путем, так и изнутри — лимфогематогенным. При этом мигрирующая в
макроорганизме инфекция может быть в латентном состоянии и не проявляться
локальными изменениями. На факт аэрогенного заражения стенки мелких бронхов
туберкулезом с последующим развитием легочных очагов первичного аффекта, а также
очагового и инфильтративного туберкулеза легких еще в 1904 году обратил внимание
А. И. Абрикосов [1]. В 1955 году П. Гали с сотрудниками установили, что частой
причиной формирования туберкулемы легкого становится казеозный панбронхит
мелкого хрящевого бронха [13]. Позже А. Хузли [17] и М. В. Шестерина [12]
убедительно доказали лимфогематогенный путь возникновения туберкулеза стенки
более крупных ветвлений бронхиального дерева. В дальнейшем появилось немало
исследований, касающихся различных клинико-морфологических вариантов туберкулеза
бронхов, которые были не осложнением туберкулеза легких или внутригрудных
лимфатических узлов, а ведущей и нередко единственной локализацией туберкулеза
органов дыхания [5, 6, 7, 8, 14, 15, 18, 19, 20].
Между тем из-за господствующего представления о том, что туберкулез бронхов
является осложнением других форм туберкулеза органов дыхания, локальные его
проявления, как правило, своевременно не диагностируются, а осложненные формы
заболевания часто принимаются за неспецифическую легочную патологию или
трактуются как другие формы туберкулеза органов дыхания.
В то же время туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного
процесса встречается во фтизиатрической практике нередко. Так, среди вновь
поступивших за последние два года в терапевтические отделения клиники
фтизиопульмонологии ЦКБ МПС 829 больных с различными формами туберкулеза органов
дыхания у 130, то есть в 15,8% случаев, туберкулез бронхов был признан основным
проявлением туберкулеза органов дыхания.
Рисунок 1. Рентгенограмма легких больной С. 30 лет.
Патологические изменения не выявляются. Жалобы на сильный кашель со скудной
мокротой. В мокроте МБТ+. Бронхоскопия — язвенный туберкулез слизистой правого
главного бронха. Браш-биопсия — МБТ+, клетки туберкулезной гранулемы
В зависимости от того, поражена туберкулезом стенка
сегментарного-субсегментарного бронха или крупного его ветвления (долевого,
промежуточного, главного), клиническое течение заболевания будет неодинаковым.
Но и в том и в другом случае крайне редко (по нашим данным, менее чем в 1%
случаев) удается выявить туберкулез слизистой субсегментарных и более крупных
бронхов в ранней и неосложненной фазе течения заболевания. Причина в том, что
симптоматика его ничем не отличается от признаков затяжного или рецидивирующего
бронхита и характеризуется кашлем со скудной мокротой, более выраженным при
поражении стенки главного и долевого бронха, в комочках мокроты не постоянно, а
лишь периодически, нередко только методом посева удается обнаружить микобактерии
туберкулеза (МБТ). Рентгенологическое обследование органов грудной клетки
патологии не выявляет. Вот почему ранняя диагностика неосложненного течения
туберкулеза бронхов требует тщательного и многократного исследования мокроты на
МБТ методом не только бактериоскопии, но и посева у всех больных с затяжным,
рецидивирующим и хроническим бронхитом.
Рисунок 2. Боковая томограмма правого легкого той же
больной (срез 5 см). В корне правого легкого увеличенные лимфатические узлы не
определяются. Аденогенный генез туберкулеза бронхов исключен
Проведенная после обнаружения в мокроте МБТ фибробронхоскопия позволяет
установить локализацию процесса и его форму: локальный катаральный эндобронхит,
инфильтративный, язвенный, а иногда и рубцовый туберкулез слизистой бронха (рис.
1 и 2).
Осложненные формы туберкулеза бронхов, по нашим данным, почти в 3/4 случаев
протекали с поражением субсегментарных и сегментарных бронхов.
Чаще всего (46,9% случаев) туберкулез субсегментарных бронхов диагностируется
в клинике в фазе обострения заболевания, протекающего с экссудативной
воспалительной реакцией и выраженной перибронхиальной инфильтрацией легочной
ткани. Для него характерно острое или подострое начало заболевания,
интоксикация, кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, в которой
во всех случаях бактериоскопией или посевом определялись микобактерии
туберкулеза. Фибробронхоскопия выявляла изменения на слизистой субсегментарных
или даже сегментарных бронхов: от локального эндобронхита вплоть до
инфильтративного или даже рубцового туберкулеза.
Рисунок 3. Томограмма левого легкого больного Н. 47 лет
(срез 8 см). В 1-2-м сегменте — фокусного характера тень с тяжистыми контурами и
очаговыми изменениями по периферии. МБТ+ в мокроте. Диагноз диспансера:
инфильтративный туберкулез
Рентгено-томографическое исследование легких, произведенное в двух проекциях,
позволяло установить перибронхиально расположенное затемнение легочной ткани,
нередко с очагами лимфогенной диссеминации в окружающую легочную ткань. Стенки
субсегментарных и сегментарных бронхов в зоне инфильтрации были уплотнены,
просвет их не определялся, местами были видны очагового и мелкофокусного
характера включения (заполненные бронхоэктазы) и просветления (свободные от
содержимого бронхоэктазы), которые чаще начинали определяться только по ходу
лечения вследствие восстановления бронхиальной проходимости. Первоначально
половине больных из этой группы ставился диагноз «острая пневмония» и только
после обнаружения МБТ он был изменен: все они направлялись в клинику с диагнозом
инфильтративного туберкулеза легких. Однако локализация процесса, отсутствие
Рисунок 4. Боковая томограмма левого легкого того же
больного (срез 7 см). Стенки Б1+2 уплотнены, а его субсегментарные ветвления
инфильтрированы, видны очаги лимфогенной диссеминации. Бронхоскопия — рубцовая
деформация устий Б1 и Б2. Клинический диагноз: туберкулез субсегментарных
бронхов в фазе инфильтрации, МБТ+
характерного для инфильтративного туберкулеза распада в виде пневмониогенной
каверны, а также установленное с помощью эндоскопии и томографии ведущее участие
в процессе бронхиального дерева давало возможность без большого труда изменить
трактовку диагноза в пользу туберкулеза бронхов (рис. 3, 4).
Бронхография выявляла у этих больных ампутацию и деформацию бронхов в зоне
патологии, а также наличие небольших мешотчатых и цилиндрических бронхоэктазий,
причем у части из них туберкулез возникал на фоне дезонтогении воздухоносных
путей в виде локальной бронхомегалии, а также врожденных бронхоэктазов различной
протяженности [5].
Много реже, по нашим данным в 28,1% случаев, туберкулезный процесс в стенке
субсегментарных бронхов характеризовался преимущественно продуктивной
воспалительной реакцией, и заболевание вследствие этого протекало со скудной
клинической симптоматикой. Поражение чаще было односторонним, в пределах
двух-трех сегментов легкого. В клинической картине преобладало малосимптомное
течение, бактериовыделение с мокротой наблюдалось не всегда и определялось
только методом посева. Морфологически процесс характеризовался воспалительной
инфильтрацией всех слоев стенки бронхов с задержкой в их просвете гнойного
содержимого.
Рисунок 5. Бронхограмма левого легкого в боковой проекции того же
больного. Просветы бронхов левого легкого неравномерной ширины. Бронхи пирамиды
с цилиндрическими и мешотчатыми бронхоэктазами
Рисунок 6. Рентгенограмма правого легкого больной К. 27 лет. В нижнем
отделе правого легкого усилен бронхососудистый рисунок. Очаговых и
инфильтративных изменений нет. Жалобы на кашель со скудной мокротой. МБТ+.
Бронхоскопия — инфильтративный туберкулез субсегментарных бронхов системы Б1
справа
Рисунок 7. Боковая томограмма правого легкого той же больной (срез 6 см).
Стенки субсегментарных бронхов Б6 и Б10 уплотнены и инфильтрированы, просвет их
не определяется
При рентгенологическом исследовании легких на ограниченном участке
определялось затемнение тяжистого характера, располагающееся по ходу
бронхососудистого рисунка (рис. 6, 7). Среди наблюдавшихся нами больных этой
группы у половины заболевание было выявлено при флюорографическом обследовании
населения, у остальных — в связи с появлением кашля с мокротой и нерезко
выраженных признаков интоксикации; у большинства (25 из 27) в мокроте, причем
только методом посева, было обнаружено скудное бактериовыделение. Следует
отметить, что более выраженная клиническая симптоматика имела место у тех
больных описываемой группы, у которых наряду с туберкулезом стенки
субсегментарного была поражена и слизистая сегментарного бронха. При
рентгенологическом исследовании легких затемнения тяжистого и очагового
характера располагались по ходу ветвления бронхов разных сегментов легкого, но
преобладало поражение 1 — 2 и 6 — 10 сегментов. При этом у двух третей больных
затемнения тяжистого характера в дистальных отделах завершались крупноочаговыми
и фокусными затемнениями типа мелких туберкулом. Все больные, у которых
туберкулез субсегментарных бронхов протекал с формированием мелких, чаще
множественных туберкулом, подверглись оперативному лечению. Данные
рентгено-морфологических сопоставлений показали, что эти крупноочаговые и
фокусного характера тени явились отображением либо заполненных бронхоэктазов,
либо очагов казеозного некроза, в центре которых гистологические срезы позволяли
выявить остатки стенки бронха. Все больные этой группы направлялись в клинику с
диагнозом очагового туберкулеза легких или туберкуломы легкого. При
фибробронхоскопии только у двух третей больных удалось осмотреть стенку
субсегментарных бронхов и обнаружить на слизистой локальные туберкулезные
изменения. У остальных диагноз заболевания устанавливался на основании
клинико-рентгенологических данных и результатов бактериологического исследования
мокроты. Отличить этот вариант туберкулеза бронхов от очагового туберкулеза и
туберкуломы легкого помогал основной скиалогический признак — тени тяжистого
характера, располагавшиеся на ограниченных участках по ходу ветвления
сегментарных бронхов, которые ни по своей локализации, ни по связи их с
очаговыми и фокусными тенями в легких не могли быть отображением дренажного
перибронхиального лимфангита.
Еще реже, всего у 12,5% наших больных, туберкулез субсегментарных бронхов,
протекавший с продуктивной воспалительной реакцией, имел более ограниченную
протяженность и характеризовался формированием ретенционных бронхиальных кист
легкого. Механизм их образования, патоморфология процесса, рентгеносемиотика, а
также вопросы дифференциальной диагностики с туберкуломой легкого и другой
патологией были подробно изучены еще в 50-60-х годах в работах как
отечественных, так и зарубежных авторов и представлены в многочисленных
публикациях, в том числе и в современных руководствах по рентгенодиагностике
легочных болезней [2, 3, 4, 7, 10, 13, 18]. Врачи фтизиатры и рентгенологи
противотуберкулезных учреждений знакомы с этой патологией и все больные с
ретенционными бронхиальными кистами туберкулезной этиологии направлялись в
клинику либо с уже установленным диагнозом, либо для дифференциации с
туберкуломой легкого, а также периферическим раком легкого и проведения
хирургической операции.
Рисунок 8. Томограмма правого легкого больного Д. 46 лет
(срез 9 см). В глубине 9-го сегмента фокусная тень в виде трилистника,
располагающаяся по ходу ветвления субсегментарных бронхов, в центральной его
части виден кальцинат. Изменения в легком выявлены при флюорографии. Диагноз
ретенционной туберкулезной бронхиальной кисты легкого подтвержден операцией
За последние 20 лет в хирургическом отделении клиники фтизиопульмонологии ЦКБ
МПС было прооперировано 146 больных с ретенционными бронхиальными кистами
легкого. У 70 из них до операции возникли затруднения в дифференцировании их с
туберкуломой или раком легкого. В 30 случаях речь шла о множественных
затемнениях фокусного характера, некоторые из них представляли собой
ретенционные кисты, а еще часть — туберкуломы легких. В остальных 40 случаях
отличить по рентгенологической картине ретенционную кисту от туберкуломы легкого
и переферического рака легкого также не представлялось возможным. И только
локализация фокусного характера тени ближе к корню легкого и тяжистого характера
изменения по периферии давали основание предположить наличие этой патологии. У
76 прооперированных до вмешательства рентгеносемиотика легочных изменений была
характерной для заполненной ретенционной кисты легкого: тень в виде реторты,
грозди винограда, двух-трехлистника, расположенная по ходу ветвления
сегментарных и субсегментарных бронхов (рис. 8).
И наконец, в 12,5% случаев туберкулез субсегментарных бронхов на нашем
материале характеризовался двусторонним поражением многих ветвлений. Все больные
этой группы поступили в клинику с симптомами интоксикации, кашлем с выделением
слизисто-гнойной мокроты, в которой, как правило, методом бактериоскопии
удавалось обнаружить микобактерии туберкулеза.
При аускультации легких только у некоторых больных прослушивались
непостоянные рассеянные сухие хрипы.
Рисунок 9. Рентгенограмма легких больного Л. 38 лет.
Диссеминированное поражение легких с очаговыми образованиями и инфильтрацией
интерстиция, видны тени расширенных субсегментарных бронхов. Страдает
туберкулезом (очаговым, а затем диссеминированным) 12 лет. При бронхоскопии —
диффузный гнойный бронхит преимущественно слизистой субсегментарных и
сегментарных бронхов, в материале браш-биопсии МБТ+ и клетки туберкулезной
гранулемы
При рентгенотомографии в отличие от гематогенно-диссеминированного
туберкулеза легких двусторонний туберкулез субсегментарных бронхов
характеризовался асимметричностью легочного поражения с большим участием нижних
отделов легких и резким полиморфизмом изменений. Здесь наряду с очаговыми тенями
средних и крупных размеров присутствовали и уплотненные стенки бронхов, и
перибронхиальная их инфильтрация при полном отсутствии деструктивных изменений
(рис. 9).
Эндоскопия во всех случаях выявляла локальное специфическое поражение
слизистой субсегментарных и (или) сегментарных бронхов, причем процесс чаще был
односторонним и не всегда соответствовал той стороне, где рентгенограмма
выявляла более выраженные изменения в легких.
В 26,3% случаев туберкулез бронхов как ведущая локализация инфекционного
процесса в легких протекал с поражением стенки главного, промежуточного или
долевого бронха. Как правило, туберкулез крупных бронхов выявлялся в осложненной
фазе его течения — либо с воспалительно-ателектатическим процессом в легком,
либо с формированием пневмоцирроза. При этом нередко
воспалительно-ателектатический процесс врачами диспансеров принимается за
параконкрозную пневмонию или инфильтративный туберкулез, а возникший
пневмоцирроз — за их осложнение. Подтвердить туберкулезную, а не опухолевую
природу процесса позволяло обнаружение МБТ в мокроте, а также данные эндоскопии
и биопсии.
Рисунок 10. Рентгенограмма легких больного П. 67 лет. В
нижнем отделе правого легкого гомогенный участок затемнения. Изменения в легких
обнаружены при профосмотре. Много лет страдает хроническим бронхитом
Исключить аденогенное происхождение туберкулеза крупных бронхов у наших
больных помогало отсутствие клинико-рентгенологических признаков туморозного или
инфильтративного бронхоаденита бронхопульмональной группы лимфатических узлов.
Как было доказано на примере прооперированных больных, в 26 случаях при
осложненном течении туберкулеза крупных бронхов, несмотря на наличие гиперплазии
внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденной рентгено-томографическим
исследованием, включая компьютерную томографию, гистологическое и
бактериологическое исследование лимфоидной ткани выявило наличие туберкулезных
бугорков (местами со слиянием) лишь у четырех больных. Причем специфические
изменения были столь незначительными, что вряд ли могли явиться источником
тяжелого поражения бронхиального дерева, а скорее представляли собой
очаги-отсевы. У шести больных с гиперплазией лимфатических узлов гистологически
выявлялись кальцинаты без признаков реактивации туберкулеза.
Крайне редко, всего у трех больных, туберкулез крупных бронхов протекал с
полным перекрытием просвета главного или долевого бронха и развитием ателектаза
всей доли с воспалительно-нагноительным процессом в ней, потребовавшим в двух
случаях неотложной операции, приведшей к выздоровлению больных. У остальных —
Рисунок 11. Боковая рентгенограмма правого легкого того же
больного. Средняя доля легкого уменьшена в размере и гомогенно затемнена. При
бронхоскопии обнаружен «опухолевой» стеноз среднедолевого бронха. Оперирован.
Биопсия: бугорковый туберкулез в подслизистой главного и промежуточного бронхов,
туберкулезная грануляционная ткань в просвете среднедолевого бронха,
фиброателектаз средней доли с осумкованными очагами казеозного некроза. В
лимфоузлах корня легкого — гиперплазия ткани и запыление
воспалительно-гранулематозный процесс в стенке бронха стенозировал его
просвет не полностью и воспалительно-ателектатические изменения не
распространялись целиком на все легкое или его долю. После рассасывания свежих
воспалительных изменений, заживления язв на слизистой и устранения грануляций
контрольные бронхоскопии устанавливали развитие и нарастание рубцового стеноза
крупного бронха, причем одновременно с этим выявлялись и более старые
специфические изменения на стенке сегментарных бронхов.
Последнее давало основание предположить, что туберкулезу крупных бронхов в
большинстве случаев предшествовал не распознанный своевременно специфический
процесс слизистой сегментарных и субсегментарных бронхов.
Отличить воспалительно-ателектатические изменения в легком от
инфильтративного туберкулеза помогала рентгенологическая картина в виде
объемного уменьшения легкого или его доли, однородный характер затемнения и
отсутствие распада, от рака — данные бронхоскопии, свидетельствовавшие о тяжелом
специфическом поражении бронхиальной стенки со стенозом просвета бронха, причем
у многих с признаками как свежих, так и старых изменений в ней. Но в отдельных
случаях только операционная биопсия позволила дифференцировать туберкулез от
рака бронха (рис. 10, 11).
Литература
1. Абрикосов А. И. Частная патологическая анатомия. М.: Медгиз, 1947, т. 3,
с. 122-125.
2. Беленький М. С., Дронов В. С. // Пробл. туб., 1980, № 12, с. 65-66.
3. Виннер М. Г., Шулутко М. Л., Лобанов И. А. Шаровидные образования легких:
клиника, диагностика, лечение. Свердловск: Среднеуральское кн. изд-во, 1971.
4. Жингель И. П., Упитер М. З. В кн.: Вопросы дифференциальной диагностики. М.:
Изд-во ЦОЛИУВ, 1969, с. 165-173.
5. Жингель И. П. Туберкулез бронхиальной системы — форма постпервичного
туберкулеза органов дыхания. М.: Изд-во ЦОЛИУВ, 1985.
6. Жингель И. П., Гохберг В. П. // Пробл. туб., 1987, № 11, с. 24-27.
7. Жингель И. П. // Пробл. туб., 1988, № 5, с. 39-43.
8. Жингель И. П., Кудринская И. И. // Вестник рентгенол. и радиол., 1998, № 1-2.
9. Казак Т. И., Виннер М. Г. // Пробл.туб., 1965, № 10, с. 443-47.
10. Розенштраух Л. С., Рыбакова Н. И.. Виннер М. Г. Рентгенодиагностика
заболеваний органов дыхания. М.: Медицина, 1987.
11. Шестерина М. В. Изменения бронхов при туберкулезе легких. М.: Медицина,
1976, с. 26-40.
12. Филиппов В. П. В кн.: Туберкулез органов дыхания. Руководство для врачей.
М.: Медицина, 1981, с. 288-293.
13. Galy P., Germaine J., Raton P., Mihette A.// Rev.Tub. 1955, v.19. № 3, p.
286-294.
14. Galy P.//Schweiz Zsch. Tub., 1959, Bd. 16, s. 16-22.
15. Hartung W. В кн.: Handbuch der Tuberkulose. Bd. 1. Thieme Verlay/
Stuttgart-New Jork. 1982, s. 33-36.
16. Hirsch W. В кн.: Lungenkrankheiten im Rontgenbild. Leipzig. Veb. G. Thieme.
1957, s. 340-347.
17. Huzly A. // Internist (Berlin), 11973, Bd.14, № 3, s. 88-95.
18. Kenez J., Kurucz J. // Zschr. Tub., 1961, Bd.118, № 1-2, s. 10-14.
19. Melecki S., Campura-Stizelecke H.//Pneumol. Pol., 1979, v. 47, № 9, p.
647-655
20. de Lebarthe B., Beaumond D. // Concurs med., 1977, v. 99, № 38, p.
5647-5659.
