|
Александр Александрович Карабиненко
Канд. мед. наук, доцент, зав. пульмонологическим отделением МСЧ “ЗИЛ”
Даниил Борисович Утешев
Докт. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 РГМУ
Геннадий Иванович Сторожаков
Чл.-корр. РАМН, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 2 РГМУ
В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает
лидирующее место в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности у
больных с патологией органов дыхания [1].
В клинической картине хронических обструктивных болезней легких основным
признаком заболевания является бронхиальная обструкция разной степени
выраженности, связанная в том числе с нарушениями кинетики бронхов и
мукоцилиарного клиренса. Особенностям системы мукоцилиарного транспорта при ХОБЛ
посвящено большое количество исследований [2], однако вопросы, связанные с
состоянием бронхокинетической функции, остаются во многом нерешенными.
Необходимостью дифференциации различных вариантов нарушения бронхокинетики
продиктована важность разработки методов для верификации этих нарушений.
Ведущими методами диагностики хронических обструктивных болезней легких
являются: функциональный (оценка функции внешнего дыхания), бронхоскопический,
рентгенорадиологические и лабораторные методы исследования. Данные методы в
большей степени представляют морфофункциональные характеристики выраженности
патологического процесса, характера и стадии воспаления, а также мукоцилиарный
клиренс при хронических обструктивных заболеваниях легких. Однако при этом
недостаточно учитывается состояние двигательной функции бронхов (бронхокинез) и
ее роль в тактике ведения таких больных. Для оценки перфузионной функции легких
используется метод перфузионной изотопной сцинтиграфии легких. Однако данный
метод лишь косвенно может свидетельствовать о нарушении вентиляционной функции
легких, связанной с патологией бронхокинетики, и не отражает состояние
мукоцилиарного клиренса.
Начиная с 1986 г. в нашей стране и за рубежом была предложена методика
ингаляционной доставки радиофармпрепарата (РФП) в бронхи [3, 4]. В качестве РФП
был использован изотоп технеция 99mТс, связанный с альбумином [5]. Учитывая
вероятность бронхообструктивных реакций на ингаляционное введение носителя,
большой размер частиц аэрозоля и высокую стоимость комплекса альбумин–РФП, нами
был разработан модифицированный способ ингаляционной бронхосцинтиграфии с
изотопом 99mТс без носителя. Целью настоящего исследования являлась
сравнительная оценка состояния бронхокинетики методом ингаляционной
бронхосцинтиграфии у лиц без патологии органов дыхания и у больных ХОБЛ
различной степени тяжести.
Материал и методы
Было обследовано 17 больных (11 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 23 до 73
лет, находившихся на стационарном лечении в МСЧ № 1 “АМО ЗИЛ”. У 5 больных не
было выявлено патологии органов дыхания (контрольная группа). У 12 больных была
диагностирована ХОБЛ: у 7 – хронический обструктивный бронхит (ХОБ)
среднетяжелого/тяжелого течения и у 5 – хронический бронхит с незначительной
степенью обструкции. Всем пациентам были выполнены клинические анализы крови и
мокроты, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, исследование функции внешнего
дыхания (ФВД) с помощью аппарата “Астма-Монитор АМ-1” и бронхоскопическое
исследование. По данным спирометрии в контрольной группе не было отмечено
признаков нарушения ФВД. В группе больных с ХОБ среднетяжелого/тяжелого течения
у 4 больных выявлялась умеренная бронхиальная обструкция: объем форсированного
выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) составлял 60,2 ± 6,4% от должных величин, а у 3
больных – значительно выраженная обструкция (ОФВ1 35,4 ± 7,3% от должных величин),
в том числе у одного больного с тяжелым течением ХОБЛ и врожденной буллезной
эмфиземой легких с неоднократными эпизодами спонтанного пневмоторакса слева. У 5
больных с хроническим бронхитом отмечалась незначительная бронхообструкция (ОФВ1
70,4 ± 5,2% от должных величин).
При проведении бронхоскопии у больных контрольной группы не отмечалось
патологии бронхиального дерева. У больных хроническим бронхитом с незначительной
обструкцией имелись признаки эндобронхита I степени, а у больных ХОБ была
выявлена трахеобронхиальная дискинезия различной степени выраженности и явления
эндобронхита II–III степени.
Исследование накопления РФП в легких и динамики его выведения осуществляли с
помощью радиодиагностической системы МВ9100_9191/А (Венгрия), включающей
гамма-камеру и персональный компьютер с программным обеспечением “Голд Рада+
3.0” (Россия). Ингаляцию РФП производили с помощью небулайзера Pari LC (Pari,
Германия) в течение 10 мин при скорости воздушного потока 10 л/мин. Для защиты
от гаммаизлучения выдох пациента осуществлялся в специальную вентиляционную
камеру. Активность 99mТс_пертехнетата составляла 300 мБк. Исследование проводили
в помещении радиоизотопной лаборатории, оснащенном кондиционером, при
температуре 21 ± 1°С и относительной влажности воздуха 55–65%. Активность
гаммаизлучения после ингаляции РФП регистрировалась на протяжении 30 мин в
режиме 1 кадр в 2 мин. Полученные результаты обработаны методами вариационной
статистики.
Результаты и обсуждение
Ингаляционная бронхосцинтиграфия включала в себя определение накопления РФП в
легочной ткани (статическая бронхосцинтиграфия) и исследование клиренса РФП
(динамическая бронхосцинтиграфия). При статической бронхосцинтиграфии
оценивалось накопление РФП (в %) в различных отделах легких, позволяющее
визуализировать анатомические отделы со сниженной вентиляционной способностью.
Объем ингалируемого РФП и площадь его распространения в легких принимали за
100%.
Результаты статической (левый столбец) и динамической (правый
столбец) бронхосцинтиграфии. Пояснения в тексте. По оси абсцисс – время.
Суммарное распределение РФП у здоровых лиц составило в правом легком 52,7 ±
3,1%, в левом – 47,3 ± 2,3%. Незначительная часть РФП задерживалась в ротовой
полости при ингаляции, заглатывалась со слюной и определялась в виде метки
свечения в желудке. Через 30 мин после ингаляции РФП полностью в составе
бронхиального секрета выводится в желудочно-кишечный тракт. На рисунке (а, б)
представлены бронхосцинтиграммы в статическом и динамическом режимах у пациента
без патологии органов дыхания. На статической бронхосцинтиграмме распределение
РФП в обоих легких по зонам равномерное, часть РФП визуализируется в желудке.
Динамическая бронхосцинтиграмма (рисунок, б) оценивалась по кривой выведения
изотопа с бронхиальным секретом из бронхиального дерева в течение 30 мин. Период
полувыведения (Т1/2) РФП составил у лиц без патологии органов дыхания: для
правого легкого – 20,6 ± 4,2 мин, для левого легкого – 28,3 ± 3,8 мин, что
соответствует топографическим особенностям бронхиального дерева. У больных с ХОБ
и признаками умеренно или значительно выраженной бронхообструкции определялись
зоны снижения накопления РФП в различных анатомических отделах легких, что
свидетельствовало о нарушении кинетики бронхов, вентилирующих соответствующую
зону легких. На рисунке (в, г) представлены статическая и динамическая
бронхосцинтиграммы больного Ф., 70 лет, с ХОБЛ тяжелого течения на фоне
карнифицированной нижней доли левого легкого, ОФВ1 32% от должных величин. При
статической бронхосцинтиграфии (рисунок, в) выявлено значительное
перераспределение ингалируемого РФП между зонами правого и левого легкого с
учетом анатомо_функционального повреждения сегментов левого легкого (накопление
РФП в правом легком – 70,2%, в левом легком – 29,8%). На динамической
бронхосцинтиграмме (рисунок, г) выявляется значительное снижение амплитуды и
уплощение кривой выведения РФП из бронхов левого легкого. Т1/2 для правого
легкого составил 37 мин, для левого – 41 мин.
На основании полученных результатов можно заключить, что в данном случае
имеет место выраженное нарушение бронхокинетики и мукоцилиарная недостаточность
преимущественно в бронхах левого легкого. На рисунке (д, е) представлены
статическая и динамическая бронхосцинтиграммы больного Я., 55 лет, с тяжелым
течением ХОБЛ и врожденной буллезной эмфиземой легких с неоднократными эпизодами
спонтанного пневмоторакса слева. Больному было проведено хирургическое лечение
пневмоторакса, и по данным рентгенологического заключения имелись признаки
расправления коллабированного легкого. Однако при проведении ингаляционной
бронхосцинтиграфии отмечалось почти полное отсутствие накопления РФП в бронхах
левого легкого (накопление РФП в правом легком – 93,1%, в левом легком – 6,9%,
рисунок, д). На динамической бронхосцинтиграмме (рисунок, е) выведения РФП из
бронхов левого легкого не наблюдалось, что отражалось в виде прямой линии на
сцинтиграмме. Выведение РФП из бронхов правого легкого было удовлетворительным,
Т1/2 составил 22 мин. На основании полученных результатов можно заключить, что в
данном случае имеет место несоответствие рентгенологических и
бронхосцинтиграфических данных. Последние, на наш взгляд, более точно отражают
степень тяжести ХОБЛ и невысокую эффективность хирургического вмешательства.
На рисунке (ж, з) представлены бронхосцинтиграммы больной З., 71 года, с
тяжелым течением ХОБЛ в фазе обострения с выраженной бронхообструкцией и
трахеобронхиальной дискинезией. При статическом исследовании (рисунок, ж)
отмечалось равномерное двустороннее снижение накопления РФП в дистальных отделах
бронхиального дерева, в то время как основная масса РФП накопилась в трахее и
главных бронхах. Динамическая бронхосцинтиграмма (рисунок, з) выявила уменьшение
Т1/2 до 12 мин, а зональная характеристика кривых выведения РФП была
низкоамплитудной и уплощенной. На основании полученных результатов можно
заключить, что в данном случае имеет место значительно выраженный
бронхообструктивный синдром на фоне трахеобронхиальной дискинезии. В группе
больных хроническим бронхитом с незначительно выраженной бронхиальной
обструкцией не наблюдалось существенных нарушений в накоплении РФП по зонам
легких, однако при динамической бронхосцинтиграфии отмечалось удлинение времени
выведения РФП из обоих легких.
Период полувыведения РФП достоверно удлинялся: до 27,3 ± 2,4 мин из правого
легкого (р < 0,05) и до 32,4 ± 2,8 мин из левого легкого (р < 0,05) по сравнению
с аналогичными показателями у пациентов без патологии органов дыхания.
Таким образом, ингаляционная бронхосцинтиграфия позволяет выявлять нарушения
бронхиальной проходимости и кинетики по данным статического исследования, а
также по форме кривой и времени выведения РФП из бронхиального дерева при
динамическом исследовании. Показаниями к проведению данной диагностической
процедуры являются:
1) ХОБЛ – для уточнения степени тяжести;
2) диагностика трахеобронхиальной дискинезии;
3) оценка вентиляции в коллабированном легком;
4) оценка состояния мукоцилиарного клиренса у больных с обструктивными и
необструктивными заболеваниями бронхов.
Заключение
Многочисленный клинический опыт свидетельствует о безопасности и
эффективности ингаляционной бронхосцинтиграфии [3–7]. Использование изотопа
99mТс без носителя позволяет уменьшить размер частиц аэрозоля и увеличить
проникновение РФП в мелкие генерации бронхов, что дает более полное
представление о бронхиальной проходимости в различных отделах бронхиального
дерева. Еще одним достоинством модифицированного нами способа является
значительное удешевление стоимости исследования. Результаты проведенной работы
позволяют рекомендовать метод ингаляционной бронхосцинтиграфии изотопом 99mТс
без носителя в качестве дополнительного объективного критерия для диагностики и
оценки степени тяжести ХОБЛ.
Cписок литературы
1. Чучалин А.Г. Пульмонология в России и пути ее развития // Актуальные
проблемы пульмонологии / Под ред. Чучалина А.Г. М., 2000. С. 15.
2. Солопов В.Н. // Тер. арх. 1989. Т. 61. № 3. С. 58.
3. Герасин В.А. и др. // Тер. арх. 1989. Т. 61. № 3. С. 62.
4. Kosuda S. et al. // J. Nucl. Med. 1986. V. 27. № 9. P. 1397.
5. Ingels K. et al. // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1995. V. 252. № 6. P.
340.
6. Scheuch G. et al. // Pneumologie. 1999. V. 53. № 7. P. 329.
7. Groth S. et al. // Thorax. 1988. V. 43. № 5. P. 360.
|
