|
Профессор А.И. Синопальников
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва
В 1937 году J.G. Scadding описал четыре случая необычного течения инфекции
нижних дыхательных путей, употребив для их обозначения термин «диссеминированная
фокальная пневмония». Практически одновременно с ним H.A.Reimann (1938)
представил наблюдения за 8 пациентами со своеобразной клинической картиной
нетяжелого респираторного заболевания, весьма близкой к т.н. диссеминированной
фокальной пневмонии: сухой кашель, затрудненное дыхание/одышка, осиплость голоса,
цианоз, заторможенность, профузная потливость, диффузная мелкоочаговая
пневмоническая инфильтрация. Позже при попытке этиологической верификации этих
случаев заболевания, для которых H.A.Reimann предложил использовать термин «атипичная
пневмония» (этот термин приобретет широкую популярность значительно позже), был
выделен фильтрующийся микроорганизм – т.н. агент Итона (Eaton agent). «Круг»
замкнулся в 1962 году, когда культуру агента Итона удалось вырастить на агаре, и
возбудитель получил современное та ксономическое название – Mycoplasma
pneumoniae.
С момента первых описаний легионеллезной (Legionella pneumophila) и
хламидийной (Chlamydia pneumoniae (В соответствии с современной
таксономией хламидий (Evertt K.D. et al. Emended description of the order
Chlamydiales, proposal of Parachlamydiaceae fam. nov. and Simkaniaceae fam. nov.,
each containing one monotypic genus, revised taxonomy of the family
Chlamydiaceae, including a new genus and five new species, and standarts for the
identification of organisms. Inter J Syst Bacterial 1999; 49: 415-440) виды
Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci и Chlamydia pecorum выделены в
отдельный род Chlamydophila, т.е. видовое название Chlamydia pneumoniae заменено
на Chlаmydophila pneumoniae) ) пневмоний в 1976 и в 1986 гг. соответственно
было обращено внимание, что вызываемый этими возбудителями симптомокомплекс
легочного воспаления оказался весьма схожим с микоплазменной пневмонией. Это
первоначально подмеченное клиническое впечатление легло в основу концепции
синдромного подхода к диагностике пневмонии, т.е. ее разделению на типичную и
атипичную.
Сегодня так называемые атипичные микроорганизмы (т.е. возбудители
атипичной пневмонии) представляют собой весьма многочисленную группу помимо
Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
к ним относят Coxiella burnetti (возбудитель Qлихорадки), респираторные
вирусы (прежде всего вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа 1, 2 и 3,
респираторный синцитиальный вирус, вирус EpsteinBarr). Сюда же включаются
и более редко встречающиеся микроорганизмы возбудители туляремии (Francisella
tularensis), лептоспироза (Leptospira spp.), хантавирусы,
хламидиеподобный возбудитель Z. Поскольку данный перечень возбудителей
становится все более пространным и громоздким, то в современной медицинской
литературе более распространена лаконичная трактовка термина атипичные
возбудители, включающая только M.pneumoniae, C.pneumoniae и Legionella
spp.
Основные трудности, встающие перед врачом при ведении пациентов с атипичной
пневмонией, очевидно, лежат в области ее диагностики, а не антимикробной
химиотерапии. Традиционно эпидемиологические, клинические и рентгенологические
характеристики пневмонии в каждом отдельном случае оказываются ключевыми в
этиологической ориентированности заболевания. И, как правило, первым шагом в
этом направлении является дифференциация пневмонии на типичную и атипичную.
Типичная манифестация пневмонии характеризуется внезапным началом с
ознобами, высокой лихорадкой, плевральными болями, продуктивным кашлем с
отхождением ржавой или гнойной мокроты. Демонстративны и физические признаки
пневмонической инфильтрации: участок бронхиального дыхания и/или локально
выслушиваемая высокотембровая инспираторная крепитация. Рентгенологически
визуализируется очаговое затенение легочной ткани в проекции доли (долей) или
сегмента (сегментов). В клинической гемограмме часто отмечается лейкоцитоз и
нейтрофилез. Streptococcus pneumoniae (пневмококк) наиболее актуальный
возбудитель т.н. типичной пневмонии. Нередко сходную клиникорентгенологическую
картину могут вызывать и другие пиогенные микроорганизмы Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, ряд возбудителей семейства
Enterobacteriaceae.
В противоположность этому атипичная пневмония, чаще диагностируемая у
лиц молодого возраста, начинается с продромальной симптоматики простудного
заболевания сухого кашля, мышечных болей, общей слабости, насморка, умеренной
лихорадки; стетоакустическая картина в легких менее демонстративна, чем при
типичной пневмонии; чаще (в сравнении с типичной манифестацией воспаления легких)
в анализах крови регистрируется нормальное количество лейкоцитов.
В последнее десятилетие, с улучшением этиологической диагностики инфекций
нижних дыхательных путей и углублением наших знаний в отношении факторов,
влияющих на формирование клинической картины болезни, синдромный подход с
разделением пневмонии на типичную и атипичную утратил немалое число своих
сторонников. Так, в частности, эксперты Британского торакального общества, 2001
[1] и Американского торакального общества, 2001 [2] полагают, что само
синдромологическое деление пневмонии на типичную и атипичную лишено особого
клинического значения, предлагая при этом сохранить разделение всех
потенциальных возбудителей пневмонии на типичные и атипичные или внутриклеточные
(строго говоря, M.pneumoniae в равной степени может быть отнесена как к
внеклеточным, так и к внутриклеточным возбудителям, поскольку является
мембранотропным микроорганизмом).
Действительно, современные исследования свидетельствуют, что клинические
проявления пневмонии определяются не только биологией возбудителя, но и такими
факторами, как возраст больного, наличие или отсутствие сопутствующих
заболеваний и т.д. В этой связи атипичная пневмония (прежде всего легионеллезная)
нередко имеет проявления типичной и, напротив, пневмококковая пневмония может в
части случаев характеризоваться атипичной симптоматикой. Сравнение различных
проявлений типичной и атипичной пневмоний зачастую свидетельствует об отсутствии
достоверных различий в частоте отдельных симптомов и признаков заболеваний, и,
напротив, о значительных клинических пересечениях (табл. 1).
Впрочем, доминирующая в настоящее время точка зрения такова. Признавая
очевидные трудности в предсказании этиологии заболевания на основе анализа
клинических и рентгенологических данных, а значит, и условность разделения
пневмоний на типичную и «атипичную», полагают, что подобный синдромный подход
оправдан, особенно у лиц моложе 40 лет [4].
Микоплазменная пневмония
Воспаление легких, вызываемое M.pneumoniae, наиболее часто
диагностируется у детей и лиц молодого возраста, достигая среди указанных
контингентов 2030% от числа всех этиологически верифицированных внебольничных
пневмоний. Напротив, в старших возрастных группах микоплазменная пневмония
диагностируется, как исключение (13%). Наряду со спорадическими случаями
наблюдаются и групповые (эпидемические) вспышки заболевания в основном в
организованных коллективах (школьники, военнослужащие).
Микоплазменная пневмония, как правило, сопровождается ознобом, мышечными и
головными болями, симптомами инфекции верхних дыхательных путей. Напротив,
кровохарканье и боли в груди весьма нетипичны.
При стетоакустическом обследовании удается получить зачастую весьма скудную
информацию: локально выслушиваются мелкопузырчатые хрипы или незвучная
инспираторная крепитация при отсутствии укорочения (притупления) перкуторного
звука. Нередко определяются шейная лимфаденопатия, полиморфные кожные сыпи,
гепатоспленомегалия.
При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживается неоднородная
инфильтрация легочной ткани, локализующаяся преимущественно в нижних долях
легких, причем в 1040% случаев процесс имеет двусторонний характер. Массивная
очаговосливная инфильтрация, полостные образования, плевральный выпот для
микоплазменной пневмонии не характерны. Нередко даже в случаях своевременно
назначенной адекватной антибактериальной терапии пневмоническая инфильтрация
разрешается спустя многие недели, существенно отставая от клинического
выздоровления.
Известно, что M.pneumoniae инициирует выраженную поликлональную
пролиферацию лимфоцитов. Именно этим обстоятельством можно объяснить
многообразие внелегочных иммунологически опосредованных проявлений заболевания
кожных, суставных, гематологических, гастроинтестинальных, неврологических и др.
В свое время особое внимание в диагностике микоплазменной инфекции уделялось
феномену высокого титра холодовых гемагглютининов с субклиническим гемолизом (положительная
проба Кумбса, ретикулоцитоз). Однако, как было установлено в последующем, данная
лабораторная находка не является специфичной для микоплазмоза и с разной
частотой обнаруживается при цитомегаловирусной инфекции, легионеллезе,
эпидемическом паротите и особенно при инфекционном мононуклеозе.
Выделение культуры Mycoplasma pneumoniae чрезвычайно трудоемкий и
длительный процесс (микроорганизм растет крайне медленно, требует 714 сут.,
часто и гораздо более длительных сроков инкубации, а также специальных сред,
содержащих все предшественники, необходимые для синтеза макромолекул, способных
обеспечить микоплазмы источниками энергии) см. табл. 2.
Определение антигена микоплазмы может быть достигнуто несколькими методами.
Использование поликлональной антисыворотки характеризуется очень малой
специфичностью, поскольку значительное число индивидов являются здоровыми
носителями инфекции. Обнаружение антигена в мокроте с использованием реакции
иммуноферментного анализа (ИФА) демонстрирует вариабельную чувствительность
(40–81%) и специфичность (64–100%), если при этом в качестве референс–метода
рассматривается выделение культуры возбудителя. Имеющиеся в арсенале современных
лабораторий коммерческие ДНК–РНК–пробы, дающие возможность идентифицировать
M.pneumoniae в мазках из зева, характеризуются высокой специфичностью, но
низкой чувствительностью. В настоящее время все большее внимание привлекает
технология полимеразной цепной реакции (ПЦР), однако для дифференциации активной
и персистирующей инфекции необходимо проведение серологических тестов.
Тест холодовой агглютинации ввиду его низкой чувствительности и специфичности
в настоящее время в клинической практике не используется. Реакция связывания
комплемента демонстрирует вариабельную чувствительность (5090%) и субоптимальную
специфичность. Наиболее приемлемым стандартом серологической диагностики
микоплазменной инфекции сегодня является ИФА с обнаружением специфических IgG и
IgM. ИФА демонстрирует высокую чувствительность и специфичность 92% и 95%
соответственно. Время сероконверсии, т.е. четырехкратного возрастания титра
антимикоплазменных антител при последовательном исследовании проб крови, взятых
в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции, обычно составляет 38
недель.
Хламидийная пневмония
Каждый из трех известных в настоящее время видов хламидий способен вызывать
воспаление легких: Chlamydia trachomatis отдельные случаи пневмонии у
новорожденных; Chlаmydophila psittaci поражение легких при пситтакозе (орнитозе);
Chlamydophila pneumoniae весьма распространенный возбудитель пневмонии и
острого бронхита у взрослых и детей. Собственно C.pneumoniae, как уже
говорилось выше, и рассматривается как один из актуальных возбудителей атипичной
пневмонии. Этиологический вклад Chlamydia pneumoniae в развитие
внебольничной пневмонии, преимущественно у лиц молодого возраста, составляет
310%.
Клиническая картина респираторного хламидиоза, ввиду его недостаточной
изученности, представляется менее определенной, нежели, например, микоплазменной
инфекции. Установлено весьма распространенное бессимптомное или малосимптомное
течение С.pneumoniaeинфекции. Так, при обследовании
военнослужащихновобранцев было подтверждено, что только у 10% из числа лиц с
серологически верифицированной активной хламидийной инфекцией обнаруживались
клиникорентгенологические признаки пневмонии. Наверное, именно этот факт и
объясняет значительную частоту бессимптомных серопозитивных лиц (2586%), причем
с возрастом частота циркуляции антихламидийных антител в популяции возрастает.
Бессимптомное назофарингеальное носительство C.pneumoniae определяется
примерно у 57% обследуемых здоровых детей, что предполагает возможность передачи
инфекции от человека к человеку с респираторными секретами.
Клиническая картина хламидийной пневмонии часто оказывается схожей с таковой
при микоплазменной пневмонии. Лихорадка и малопродуктивный приступообразный
кашель встречаются в 5080% случаев. Выраженная гиперемия зева и боли при
глотании, часто сопровождаемые осиплостью голоса, наблюдаются более чем у трети
больных, нередко являясь дебютными и/или наиболее демонстративными признаками
заболевания.
При рентгенографии органов грудной клетки чаще визуализируется
мелкоочаговая (размером 23 см), нередко многофокусная инфильтрация. Лобарная
инфильтрация, образование полостей в легких и плевральный выпот нетипичны для
хламидийной пневмонии. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула в
периферической крови обычно нормальные.
Хламидийная пневмония характеризуется, как правило, нетяжелым, но нередко
затяжным течением.
Первоначально для выделения культуры C. pneumoniae
использовались 67дневные куриные эмбрионы (возбудитель наиболее интенсивно
размножается в эктодермальных клетках оболочки желточного мешка). Впрочем, затем
выяснилось, что этот метод демонстрирует низкую чувствительность. В конечном
счете выбор был сделан в пользу перевиваемой линии клеток человека (Hеlа, La
229), до того использовавшейся для выделения респираторного синцитиального
вируса (табл. 3).
Определенное распространение в клинической практике получил метод
иммунофлюоресценции с целью прямого обнаружения C.pneumoniae. Однако
наибольшей популярностью (ввиду широкой доступности) пользуется сегодня метод
серологической диагностики. Первым методом серодиагностики была реакция
связывания комплемента (РСК) с использованием липополисахаридного антигена.
Вероятный диагноз пситтакоза как раз и основывался на результатах этого теста.
Однако при проведении РСК невозможно дифференцировать C.trachomatis,
C.psittaci и C.pneumoniae. Более того, при острой C.pneumoniae–инфекции
РСК оказывается положительной только в 30% случаев. В настоящее время «золотым
стандартом» серологической диагностики этой инфекции является тест
микроиммунофлюоресценции (МИФ). МИФ продемонстрировала высокую
чувствительность и специфичность в сравнении с референс–методом диагностики (выделение
культуры возбудителя). Этот метод позволяет идентифицировать специфические
иммуноглобулины G, А и М.
Обычно вначале проводят определение IgG, предваряя этим тестом определение
IgM. Таким образом, исключается ложноположительное определение IgM в случаях
наличия ревматоидного фактора, особенно у пожилых пациентов. Свидетельствами
активной хламидийной инфекции являются четырехкратное нарастание титров IgG или
IgA в парных сыворотках крови, взятых с 24недельным интервалом в остром периоде
заболевания и в периоде реконвалесценции, или однократно определяемый высокий
титр антихламидийных антител (например, IgG>=1:512).
В настоящее время активно обсуждается перспектива клинического применения ПЦР
в диагностике хламидийной инфекции. Однако относительная сложность в проведении
и высокая цена сдерживают масштабное распространение этой диагностической
технологии. Впрочем, ПЦР позволяет осуществить быструю диагностику, что может в
части случаев оказаться полезным в плане выбора соответствующей антимикробной
химиотерапии.
Легионеллезная пневмония
Легионеллезная пневмония (болезнь легионеров) вызывается грамотрицательной
палочкой Legionella pneumophila. Спорадическая заболеваемость колеблется
от 1,5% до 10% среди всех этиологически верифицированных пневмоний.
Эпидемическая заболеваемость связывается с контаминацией возбудителем водных
систем и чаще наблюдается в больших зданиях (гостиницы, больницы). Важно
отметить, что легионеллезная пневмония наиболее актуальна для лиц среднего и
пожилого возраста и практически не встречается у детей.
Клинический дебют болезни характеризуется появлением в первые дни
немотивированной общей слабости, анорексии, заторможенности, упорных головных
болей. Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, отсутствуют.
После непродолжительного продромального периода появляются кашель, обычно
непродуктивный, фебрильная лихорадка и одышка. Кровохарканье и плеврогенные боли
в груди наблюдаются с одинаковой частотой у каждого третьего больного. В первых
публикациях, посвященных ｫболезни легионеровｻ (как правило, при описании
эпидемических вспышек), в качестве нередкого дебютного признака болезни
упоминалась диарея. В настоящее время, однако, этот признак, скорее, относят к
категории экзотических, особенно при спорадической заболеваемости. Нередко
весьма демонстративны неврологические расстройства заторможенность,
дезориентация, галлюцинации, периферическая нейропатия.
Физическая симптоматика легионеллезной пневмонии, как правило,
убедительна: локальная крепитация, признаки консолидации легочной ткани (бронхиальное
дыхание, укорочение перкуторного звука). Рентгенологические данные неспецифичны
визуализируется очаговая пневмоническая инфильтрация, локализующаяся обычно в
пределах одной доли легких. Нередко одновременно обнаруживается и ограниченный
плевральный выпот и, напротив, нечасто, обычно на поздних стадиях болезни,
формируются полостные образования в легких. Процесс нормализации рентгеновской
картины занимает обычно длительное время, иногда несколько месяцев.
Данные лабораторных исследований, хотя и несут неспецифическую информацию,
но, указывая на полисистемность поражения, могут быть использованы, как
определенный диагностический критерий. Так, в анализах мочи определяется
гематурия и протеинурия; в крови часто выявляются повышенная активность щелочной
фосфатазы, креатинфосфокиназы, аминотрансфераз, гипербилирубинемия. В
клинической гемограмме обнаруживаются лейкоцитоз с нейтрофилезом и абсолютная
лимфопения, значительное увеличение СОЭ.
L.pneumophila чрезвычайно трудный для культивирования микроорганизм (табл.
4). Метод выделения культуры возбудителя демонстрирует широкий диапазон
чувствительности от 11 до 80% (в сравнении с детекцией антигена).
Тест прямой иммунофлюоресценции наиболее популярен в клинической практике.
Он очень быстр в выполнении, но его чувствительность вариабельна и относительно
невысока (18–75%). Чувствительность прямой иммунофлюоресценции возрастает до
80%, если этот метод подкрепляется культуральным или если респираторные секреты
(трахеальный аспират или жидкость бронхоальвеолярного лаважа) предварительно
обработаны. Специфичность теста может достигать 94%. Спустя 4–6 дней после
начала адекватной антибактериальной терапии определение антигена становится
невозможным.
Антиген L.pneumophila может быть также обнаружен в моче
радиоиммунологически, с использованием ИФА или в реакции латексной агглютинации.
Однако следует иметь в виду, что легионеллезный антиген может персистировать в
течение многих месяцев после выздоровления, а ИФА пригоден только для
идентификации L.pneumophila, 1й серогруппы.
Наиболее популярная сегодня диагностика легионеллеза предполагает
идентификацию специфических антител непрямая иммунофлюоресценция, ИФА и
микроагглютинация. В типичных случаях сероконверсия (четырехкратное нарастание
титра специфических антител) наблюдается через 48 недель, однако у лиц старших
возрастных групп этот временной интервал может достигать 14 недель. Следует
также учитывать тот факт, что 2030% пациентов, переносящих острую легионеллезную
инфекцию, не демонстрируют нарастания титра антител. ИФА характеризуется высокой
специфичностью (95%) и приемлемой чувствительностью (85%) при определении
специфических IgG и IgM. Описываются отдельные наблюдения перекрестных реакций с
Pseudomonas aeruginosa, Chlamydia/Chlamydophila spp., Mycoplasma pneumoniae и
Campylobacter spp.
Лечение атипичной пневмонии
Очевидно, что у больных с атипичной пневмонией диагностические проблемы
преобладают над лечебными. Диагностировать в повседневной клинической практике
микоплазменную, хламидийную или легионеллезную инфекции нижних дыхательных путей
в остром периоде заболевания практически невозможно (исключение составляет
определение антигена L.pneumophila в моче c использованием ИФА). Что же
касается серологических методов исследования, то это не актуальный, а
эпидемиологический (ретроспективный) уровень диагностики. Иными словами,
заподозрить одну из упомянутых инфекций можно лишь, ориентируясь на известное
клиническое своеобразие (ｫатипизмｻ) болезни и отдельные детали
эпидемиологического анамнеза. Утвердившись в атипичном (с клинических позиций)
течении пневмонии и предприняв доступные усилия для ее последующей
этиологической верификации, следует без промедления начать адекватную
антимикробную химиотерапию (рис. 1).
Рис. 1. Алгоритм эмпирической антибактериальной терапии
нетяжелой внебольничной пневмонии (по A.Ortqvist, 2002 [4], с изменениями)
Перечень антибиотиков, подходящих для лечения обсуждаемых инфекций (напомним,
что они являются внутриклеточными), хорошо известен. Это антибактериальные
препараты, характеризующиеся высокой липофильностью, легко проникающие через
клеточную стенку и создающие высокие внутриклеточные концентрации, существенно
превосходящие минимальные подавляющие концентрации актуальных возбудителей
атипичной пневмонии. К их числу относятся макролиды, тетрациклины
(доксициклин), фторхинолоны и рифампицин (табл. 5). С учетом особенностей
спектра антимикробной активности, удачного фармакокинетического профиля и
накопленного клинического опыта макролиды рассматриваются, как препараты
выбора при «атипичной» пневмонии. Еще одной привлекательной стороной
макролидов (например, по сравнению с тетрациклинами) является их профиль
безопасности, а при лечении новорожденных, детей, кормящих матерей и беременных
альтернативы макролидам нет.
При нетяжелом течении атипичной пневмонии (вероятнее всего, микоплазменной
или хламидийной этиологии) макролиды следует назначать внутрь в
среднетерапевтических дозах – эритромицин по 250–500 мг каждые 6 часов;
кларитромицин по 250 мг каждые 12 часов; азитромицин по 500 мг 1 раз в день в
течение 3–х дней или по 250 мг 2 раза в день в 1–й день и по 250 мг 1 раз в день
со 2–го по 5–й дни.
При тяжелом течении атипичной пневмонии (как правило, легионеллезной
этиологии) макролиды вначале назначаются внутривенно в высоких дозах
(эритромицин до 4,0 г в сутки), а затем переходят на оральный прием антибиотика.
Весьма популярна комбинированная терапия легионеллезной пневмонии эритромицином
и рифампицином, хотя роль последнего в данном случае окончательно не установлена.
Эффективны при лечении болезни легионеров и другие макролиды, в т.ч. имеющие
лекарственные формы для парентерального введения спирамицин, кларитромицин и др.
В последние годы была показана и высокая клиническая эффективность
новых фторхинолонов в лечении легионеллезной пневмонии (левофлоксацин,
500 мг один раз в сутки в течение 1014 дней) [8].
Продолжительность антибактериальной терапии атипичной пневмонии составляет не
менее 23х недель; минимизация сроков лечения несет в себе реальный риск
рецидива инфекции. При этом следует еще раз напомнить, что зачастую клиническое
выздоровление при микоплазменной, хламидийной или легионеллезной инфекциях
нижних дыхательных путей существенно опережает более позднее рентгенологическое,
которое порой затягивается на многие недели или даже месяцы.
Литература:
1. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al. Guidelines for the
management of adults with communityacquired pneumonia. Diagnosis, assessment of
severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;
163: 17301754.
2. British Thoracic Society Guidelines for the management of
communityacquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 Suppl. 4: 164.
3. M.J.Fang, M.Fine, J.Orloff et al. New and emerging etiologies for
communityacquired pneumonia with implications for therapy: a prospective
multicenter study of 359 cases. Medicine 1990; 69:307316.
4. Ortqvist A. Treatment of communityacquired lower respiratory tract
infections in adults. Eur Respir J 2002; 20: Suppl. 36, 40s53s.
5. И.С.Тартаковский. Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний.
Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2000; 1: 6068.
6. Reese R.E., Betts R.F., Gumustop B. Handbook of antibiotics. 3rd ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2000
7. File T.M., Tan J.S. Plouffe J. F. The role of atypical pathogens:
Myciplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, and Legionella pneumophila in
respiratory infections. Infect Dis Clin North Am 1998; 12: 569592.
8. Chidiac C. Legionella pneumophila effectively managed by levofloxacin.
Abstracts of 7th International Symposium of New Quinolones. Edinburgh, UK, 2001;
57.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
