|
Андрей Львович Черняев
Профессор, зам. директора по научной работе НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва
В последние годы в научных и клинических исследованиях большое
внимание уделяется обструктивным заболеваниям легких, в частности болезни мелких
бронхов (БМБ). Однако на морфологическом уровне БМБ – гетерогенная группа
заболеваний, объединяемых термином “бронхиолит” [4, 5, 17]. Целью настоящей
статьи является описание классификации, этиологии, патогенеза и клиники
бронхиолитов.
Этиология и патогенез
Известно, что респираторные вирусы, бактерии, ряд токсических
веществ имеют тропность к реснитчатым клеткам и клеткам Клара [13, 14, 18].
Считают, что в этиологии бронхиолитов основная роль принадлежит вирусной
инфекции. Вирусы, повреждая клетки эпителия в поздней фазе воспаления, вызывают
клеточную пролиферацию и лимфоидную инфильтрацию. Для бактериальной инфекции
характерно развитие экссудативного воспаления с преобладанием нейтрофилов.
Высокие концентрации токсических газов вызывают гибель (некроз) эпителиальных и
спазм мышечных клеток [18]. Эндогенные токсические вещества вначале повреждают
эндотелиальные клетки, вызывая интерстициальный отек за счет увеличения
проницаемости сосудов стенки бронхиол, а в последующем за счет гипоксии
происходит повреждение эпителия и возникают интерстициальная пневмония и
бронхиолит [17].
В развитии бронхиолита, особенно у молодых лиц, большая роль
принадлежит курению. Имеются сообщения о том, что в развитии некоторых видов
бронхиолита играют роль аллергены, грибковая инфекция, туберкулез, аутоиммунные
реакции (при трансплантации легких), профессиональные факторы. Возможная
этиология отдельных вариантов бронхиолитов приведена в таблице.
Этиология и гистологические формы бронхиолитов
Клинические проявления бронхиолитов
Постановка диагноза базируется на анамнезе, клинической картине,
функции внешнего дыхания, анализе газового состава артериальной крови; также
анализируется цитограмма бронхоальвеолярного смыва (БАС) для исключения другой
патологии.
Наиболее надежным методом диагностики является гистологическое
исследование ткани легких (предпочтительно проводить открытую биопсию легкого)
[1, 11].
В клинике бронхиолита преобладает прогрессирующая одышка.
Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, а в последующем она
быстро нарастает, становясь постоянной. Второй основной симптом при этой
патологии – непродуктивный кашель. На ранних этапах болезни могут также
отмечаться сухие свистящие хрипы в нижних отделах
легких, затем появляется “писк” на вдохе. Клиническая картина
часто носит “застывший” характер. Иногда болезнь развивается как бы
скачкообразно – периоды ухудшения состояния чередуются со стабилизацией
симптомов [7].
Рентгенологически легкие могут выглядеть неизмененными, иногда
видна гипервоздушность, может встречаться слабо выраженная очагово_сетчатая
диссеминация. Изменения при рентгенологическом исследовании легких
обнаруживаются в 50% наблюдений [24].
Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) позволяет
выявить изменения в легких в 90% случаев. При развитии перибронхиального
воспаления и склероза, эндобронхиолярного разрастания грануляционной ткани
стенки бронхиол утолщаются и могут быть видны при КТВР.
К прямым признакам бронхиолита относят или мелкие разветвленные
затемнения, или центролобулярные узелки. Однако такие признаки можно обнаружить
лишь в 10–20% случаев [15]. Наиболее часто встречающиеся непрямые признаки –
бронхоэктазы и мозаичное снижение прозрачности на выдохе, при этом неизмененные
бронхиолы более плотные, а пораженные участки – более прозрачные. Иногда есть
признаки “псевдоматового стекла”, отсутствует уменьшение легочных объемов во
время выдоха. При бронхиолитах отсутствуют признаки дезорганизации и деструкции
ткани легких, буллезная эмфизема, при пробах с бронходилататорами “воздушная
ловушка” не исчезает.
При исследовании функции внешнего дыхания обнаруживают
обструктивный тип нарушений: уплощение кривой “поток–объем”, снижение скоростных
потоковых показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция носит
необратимый характер. При посттрансплантационном бронхиолите иногда имеют место
умеренные признаки рестрикции, связанные с послеоперационными изменениями
грудной клетки. При анализе газового состава крови выявляют гипоксемию и
гипокапнию.
В литературе приводятся противоречивые данные о содержании
оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе. Так, Lok S. et al. [12] не обнаружили
изменений концентрации NO при бронхиолите, тогда как Verleden G.M. et al. [21]
отмечали увеличение концентрации NO почти в 2,5 раза.
Классификация бронхиолитов
В настоящее время существует множество класcификаций
бронхиолитов. В клинической классификации выделяют экссудативный и
констриктивный бронхиолиты, а также первичные (самостоятельные) и вторичные (синдромные)
бронхиолиты. К первичным относят констриктивный бронхиолит молодых женщин,
идиопатический облитерирующий бронхиолит, бронхиальную астму, хронический
обструктивный бронхит. Кроме того, выделяют бронхиолиты активные и неактивные.
Продолжаются дискуссии по поводу того, является ли бронхиолит
самостоятельной нозологической единицей или синдромным понятием.
С морфологической точки зрения среди бронхиолитов выделяются:
1) острый бронхиолит;
2) хронический бронхиолит;
3) хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в сочетании с
бронхиолитом;
4) другие формы бронхиолита.
Внутри каждого из этих вариантов бронхиолита существует своя
морфологическая классификация, на чем следует остановиться более подробно.
Острый клеточный бронхиолит
Для этого типа бронхиолита характерна нейтрофильная и/или
лимфоидная инфильтрация в эпителии и стенке бронхиолы, обозначаемая как пан- и
мезобронхит [2, 3]. В просветах бронхиол обнаруживают лейкоциты и клеточный
детрит. Внутри этой группы бронхиолитов выделяют:
а) острый эозинофильный (или астматический) бронхиолит (ОЭБ);
б) псевдомембранозный/некротический бронхиолит (ПМБ/НБ);
в) гранулематозный бронхиолит (ГБ).
ОЭБ характеризуется наличием в просвете эозинофилов,
секрета, десквамированного эпителия; имеет место оголение базальной мембраны с
инфильтрацией стенки бронхиол эозинофилами, тучными и плазматическими клетками,
лимфоцитами (рисунок). В мышечной оболочке наблюдается гиперплазия или атрофия
лейомиоцитов.
ПМБ/НБ. В основе этого вида бронхиолита лежит некроз
эпителия с поражением и без поражения базальной мембраны. В клеточном
инфильтрате преобладают лейкоциты или лимфоциты либо их смесь (рисунок, б).
Лимфоциты, как правило, преобладают при вирусной инфекции. При гриппе,
парагриппе, герпетической инфекции возникает истинный псевдомембранозный фибрин,
который в сочетании с детритом покрывает поверхность бронхиол. Кроме того,
фибрин скапливается под базальной мембраной вокруг капилляров.
ПМБ в последующем трансформируется в хронический облитерирующий
бронхит с закрытием просветов бронхиол. Кроме того, ПМБ развивается при вдыхании
высоких концентраций SO2, NO2, O3 [6, 22]. Такой же тип бронхиолита возникает
при синдроме Мендельсона (аспирации). При повреждении базальной мембраны
бронхиол возможно развитие облитерирующего бронхиолита с организующейся
пневмонией.
ГБ – развитие туберкулезных и саркоидных гранулем в стенке
бронхиол с захватом эпителия и формированием стеноза просвета на разных уровнях
(рисунок, в).
Варианты бронхиолитов.
Хронический бронхиолит
При хроническом бронхиолите (ХБЛ) преобладает лимфоплазмо
клеточная инфильтрация, гиперплазия бокаловидных клеток и лейомиоцитов стенки
[20]. При варианте концентрического ХБЛ происходит замещение лейомиоцитов
фиброзной тканью, узловое утолщение нервных стволов, фиброз (гиалиноз) базальной
мембраны. При сочетании с бронхиолоэктазами могут появляться эозинофилы.
Хронический бронхиолит в сочетании с ХОБЛ (ХБЛ–ХОБЛ)
По нашему мнению, бронхиолит является основой ХОБЛ, поэтому не
следует говорить о сочетании хронического бронхиолита и ХОБЛ. Морфологически при
ХОБЛ, помимо бронхиолита, часто выявляют бронхиолоэктазы и центролобулярную
эмфизему.
Специфические бронхиолиты:
- Облитерирующий бронхиолит (ОБ).
- ОБ с организующейся пневмонией (ОБОП).
- Констриктивный бронхиолит (КБ).
- Респираторный бронхиолит (РБ).
- РБ в сочетании с диффузными паренхиматозными заболеваниями легких (РБ–ДПЗЛ).
- Фолликулярный бронхиолит (ФБ).
- Диффузный панбронхиолит (ДПБ).
ОБ возникает из острого, если некротический процесс
захватывает всю стенку бронхиолы или имеются очаги некроза стенки, т.е.
возникает из панили мезобронхита [2, 17]. Организация таких фокальных некрозов
приводит к врастанию в просвет фиброзной ткани в виде полипов (рисунок, г). При
этом в составе таких полипов имеются макрофаги (часто “пигментированные”),
лимфоциты, фибробласты и миофибробласты.
ОБОП. Этиология этого вида бронхиолита приведена в таблице.
С точки зрения патолога, процесс начинается с терминальных бронхиол,
впоследствии переходит на респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки.
Повреждение альвеол происходит в последнюю очередь, процесс никогда не
начинается с межальвеолярных перегородок. Такой вариант бронхиолита
характеризуется врастанием грануляционной ткани в бронхиолы и альвеолы.
КБ, синоним – фиброзирующий бронхиолит [8]. Начало такого
бронхиолита связано с миксоидной дегенерацией матрикса белков стенки бронхиолы с
инфильтрацией ее эозинофилами, гистиоцитами, макрофагами и небольшим числом
лимфоцитов, некрозом эпителия с последующим фиброзом подслизистого слоя,
приводящим к концентрическому сужению просвета бронхиол.
РБ. Считается, что РБ развивается у молодых курильщиков (не
старше 35 лет) [16]. Морфологической основой РБ является врастающая в
респираторные бронхиолы грануляционная ткань при отсутствии некроза эпителия и
стенки (рисунок, д). Во врастающей в просвет грануляционной ткани накапливаются
“пигментированные” альвеолярные макрофаги.
РБ–ДПЗЛ. Этот вид бронхиолита также преобладает у молодых
курильщиков и довольно часто сочетается с макрофагальной пневмонией. В последнее
десятилетие частота его высока. Считают, что РБ является ранней стадией РБ–ДПЗЛ.
Морфологическая картина такого бронхиолита мало отличается от предыдущего
варианта, но, в отличие от РБ, всегда имеют место признаки фиброзирующего
альвеолита с преобладанием либо бронхиолита, либо альвеолита.
ФБ довольно часто развивается у детей [10] и характеризуется
гиперплазией лимфоидной ткани в стенках бронхиол и хрящевых бронхов вплоть до
образования лимфоидных фолликулов (см. рисунок, в). Лимфоидная инфильтрация
стенок бронхиол является основной причиной развития обструкции. По мнению S.A.
Yousem et al. [23], ФБ может являться составной частью других бронхиолитов.
ДПБ – заболевание жителей Тихоокеанского региона,
характеризующееся развитием иммунной реакции, связанной с человеческим
лейкоцитарным антигеном HLA-BW-54 или другими HLA-генами, представленными в 6-й
хромосоме [9, 19]. Бактериальная инфекция, как правило, имеет место у всех
пациентов с таким бронхиолитом. При ДПБ неравномерно поражаются оба легких.
Гистологически стенки бронхиол инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими
клетками, моноцитами/макрофагами.
Заключение
Схожесть этиологии многих вариантов хронического бронхиолита и
других форм в какой_то степени затрудняет их морфологическую диагностику. По
нашему мнению, в настоящее время, скорее, следует говорить не об отдельных
вариантах бронхиолитов, а о преимущественном типе того или иного бронхиолита
изза совпадения или сочетания гистологических изменений бронхиол. По нашему
мнению, бронхиолит – это синдром, присущий многим нозологическим формам при
патологии легких и при внелегочных заболеваниях. Все более ясным становится тот
факт, что бронхиолит – это во многом ятрогенная и экологически обусловленная
патология, появившаяся в последние 20–30 лет ушедшего столетия. В других случаях
бронхиолит является отражением различных иммунодефицитных состояний. При
постановке диагноза бронхиолита необходимо равноправное участие клиницистов,
специалистов по исследованию функции внешнего дыхания, микробиологов,
рентгенологов и патологоанатомов. Перспективы изучения бронхиолитов связаны с
уточнением спектра нозологических форм, разработкой методических подходов к
рентгенологической визуализации процесса, изучением патофизиологии бронхиолита и
выяснением роли бронхиолитов при профессиональных заболеваниях.
Cписок литературы
1. Авдеева О.Е. и др. // Хронические обструктивные болезни
легких / Под ред. Чучалина А.Г. М., 1998. С. 462.
2. Есипова И.К. Легкое в патологии. Новосибирск, 1975. 310 с.
3. Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г. // Арх. патологии. 1994. № 4.
С. 6.
4. Черняев А.Л., Самсонова М.В. // Хронические обструктивные
болезни легких / Под ред. Чучалина А.Г. М., 1998. С. 381.
5. Черняев А.Л., Чучалин А.Г. // Пульмонология. 2002. № 2. С.6.
6. Adamson I.Y. et al. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 1999.
V. 20. P. 1067.
7. Burke C.M. et al. // Chest. 1984. V. 86. P. 824.
8. Colby T.V. // Am. J. Clin. Pathol. 1998. V. 109. P. 101.
9. Iwata M. et al. Diseases of the Bronchioles / Ed. by Epler
G.R. N.Y., 1994. Р. 153.
10. Kinane T.B. et al. Diseases of the Bronchioles / Ed. by
Epler G.R. N.Y., 1994. P. 409.
11. King T.E.Y. // Lung. 1989. V. 167. P. 69.
12. Lok S.S. et al. // Eur. Respir. J. 1997. V. 10. Suppl. 25.
A. 0246.
13. McDonough K.A., Kress Y. // Infect. Immun. 1995. V. 63. P.
4802.
14. Mistchenko A.S. et al. // J. Med. Virol. 1998. V. 54. P.
233.
15. Muller N., Muller R. // Radiology. 1995. V. 196. P. 3.
16. Niewhner D. et al. // N. Engl. J. Med. 1974. V. 291. P. 755.
17. Popper H.H. // Virchows Arch. 2000. V. 437. P. 471.
18. Popper H.H. et al. // Virchows Arch. 1986. V. 409. P. 105.
19. Sugiyama Y. et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. V. 141. P.
1459.
20. Thurlbeck W.M. // Chest. 1990. V. 97. Suppl. 2. P. 6.
21. Verleden G.M. et al. // Eur. Respir. J. 1997. V. 10. Suppl.
25. A. 0245.
22. Wang B. et al. // Int. J. Occup. Environ. Health. 1999. V.
5. P. 14.
23. Yousem S.A. et al. // Hum. Pathol. 1985. V. 16. P. 700.
24. Zompatory M. et al. // Monalldy Arch. Chest Dis. 1997. V.
52. P. 242.
|
