|
Л. Дворецкий
Зав. кафедрой внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова
С учетом возрастания значения инфекционных факторов при обострениях хронического
бронхита (ХБ) верификация и своевременное купирование бронхолегочной инфекции с
помощью антибактериальной терапии приобретает особую актуальность.
Таблица 1. Антибактериальная терапия в группах больных хроническим
бронхитом
Рис. 1. Алгоритм ведения больного ХОБЛ в зависимости от фазы
заболевания
Инфекция является причиной обострения хронического бронхита в 50–60% случаев
и во многом определяет дальнейшее течение и прогрессирование заболевания.
Спектр основных этиологически значимых инфекционных возбудителей обострения ХБ
включает следующие микроорганизмы: H. influenzae, H. parainfluenzae, S.
pneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriacea, Pseudomonas spp., St. aureus,
вирусная инфекция (вирусы гриппа А и В, риновирусы).
Основная цель антибактериальной терапии при обострениях ХБ заключается в
эрадикации возбудителя (возбудителей), этиологически ассоциированного с
обострением заболевания. Эта позиция является существенной как в понимании роли
персистирующей бронхолегочной инфекции в развитии обострений ХБ, так и в тактике
рациональной антибактериальной терапии.
Имеющиеся данные позволяют считать, что при недостаточно активной (адекватной)
антибактериальной терапии, когда результаты оцениваются только на основании
клинической эффективности без учета степени эрадикации микроорганизмов, частота
обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) выше, а сроки между
обострениями сокращаются.
Выбор антибактериального препарата при обострении ХБ
Выбор антибактериального препарата должен базироваться на нескольких положениях,
которые в настоящее время следует считать общепринятыми: клиническая ситуация;
активность антибактериального препарата против основных (наиболее вероятных в
данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения ХОБЛ; учет вероятности
антибиотикорезистентности в данной ситуации фармакокинетика препарата
(проникновение в мокроту и бронхиальный секрет); отсутствие взаимодействия с
другими медикаментами; оптимальный режим дозирования; минимальные побочные
эффекты; стоимостные показатели.
Клиническая ситуация
С целью назначения оптимальной антибактериальной терапии при обострениях ХОБЛ
была предложена классификация (Grossman RF. Guidelines for the treatment of
acute exacerbations of chronic bronchitis, JAMA, 1997; 278; 901-904), выделяющая
несколько групп бронхита. Ее основные классификационные признаки: возраст, число
обострений в год, наличие сопутствующей патологии, признаки и выраженность
бронхиальной обструкции.
Острый трахеобронхит (1 группа больных): остро возникшая респираторная
симптоматика (кашель, трудно отделяемая мокрота); отсутствие легочного анамнеза;
отсутствие фоновой патологии; отсутствие нарушений бронхиальной проходимости.
Простой хронический бронхит (2 группа): возраст больных менее 65 лет; частота
обострений — менее 4 в год; увеличение объема и гнойности мокроты при
обострениях; ОФВ1 более 50% от должного.
Осложненный хронический бронхит (3 группа больных): возраст старше 65 лет;
частота обострений — более 4 раз в год; увеличение объема и гнойности мокроты
при обострениях; ОФВ1 менее 50% от должного; частая сопутствующая патология;
более выраженные симптомы обострения.
Хроническая бронхиальная инфекция (4 группа больных): возраст любой; постоянное
выделение гнойной мокроты; частая сопутствующая патология; частое наличие
бронхоэктазов; ОФВ1 менее 50%; тяжелая симптоматика обострения, нередко с
развитием острой дыхательной недостаточности.
Выбор антибактериального препарата с учетом данной классификации представлен в
таблице 1.
Антибиотикорезистентность
До 1980 г. большинство микроорганизмов, выделенных у больных обострениями ХБ,
были чувствительными к ампициллину, эритромицину, тетрациклину и триметоприм/сульфаметоксазолу.
Указанные антибиотики использовались в качестве препаратов первого ряду у данной
категории пациентов. Однако с 1990 г. стали появляться данные о нарастающей
резистентности бактериальной флоры больных ХБ к этим препаратам. За период
1994—1995 гг. было выделено 35–40% штаммов H. influenzae, продуцирующих
бета-лактамазу, вызывающую устойчивость данного микроорганизма к пенициллинам и
цефалоспоринам. Оказалось, что некоторые штаммы, продуцирующие бета-лактамазу,
резистентны и к так называемым “защищенным пенициллинам” (амоксициллин/клавулановая
кислота), предназначенным именно для преодоления бета-лактамазной устойчивости.
Клиницистов впечатляет частота антибиотикорезистентности M. catarrhalis —
другого инфекционного патогена у больных ХБ. Уровень резистентности данного
микроорганизма значительно превышает таковой у S. pneumoniae и H. influenzae.
Имеются данные, что около 95% штаммов M. catarrhalis продуцируют бета-лактамазу,
а половина из них резистентны к тетрациклинам и триметоприм/сульфаметоксазолу.
В последние годы накоплены данные о развитии резистентности пневмококка к
пенициллину, причем частота пенициллинорезистентности растет быстрыми темпами.
Примечательно, что это сочетается со снижением чувствительности к другим
антибиотикам, в частности макролидам, цефалоспоринам, тетрациклинам и
триметоприм/сульфометоксазолу. Факторы риска развития пенициллинорезистентности
включают: возраст до 7 и после 60 лет, клинически значимую сопутствующую
патологию (сердечная недостаточность, сахарный диабет, заболевания печени и
почек), предшествующую антибиотикотерапию, пребывание в местах призрения
(интернаты).
С учетом быстрых темпов развития антибиотикорезистентности эмпирическая
антибактериальная терапия обострений ХБ должна базироваться на данных о факторах
риска развития резистентности и чувствительности к антибиотикам в различных
регионах.
Фармакокинетика антибиотиков
Среди различных фармакокинетических параметров антибиотиков наибольшее значение
при выборе препарата для лечения обострений ХОБЛ имеют следующие: проникновение
в бронхиальный секрет; биодоступность препарата; период полувыведения препарата
— режим дозирования; отсутствие взаимодействия с другими медикаментами.
Хорошое проникновение фторхинолонов в мокроту и высокая их концентрация в
бронхиальной слизистой является одним из факторов высокой эффективности данной
группы антимикробных препаратов. Большая биодоступность амоксициллина по
сравнению с ампициллином делает предпочтительным его выбор. Антимикробные
препараты с большим периодом полужизни позволяют обеспечить удобный режим
дозирования, что в свою очередь способствует комплайенсу больных. С учетом этого
очевидное преимущество представляют препараты, которые могут назначаться 1-2
раза в сутки (моксифлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, азитромицин,
цефуроксим). Поскольку практически все больные ХБ получают различную
медикаментозную терапию по поводу основного или сопутствующего заболевания,
необходимо учитывать возможность взаимодействия выбранного антибиотика с другим
медикаментом (повышение концентрации теофиллина в крови при приеме некоторых
фторхинолонов и макролидов, нарушение всасывания препаратов железа при лечении
тетрациклинами и т.д.).
Побочные (нежелательные) эффекты антибиотиков
Современные антибактериальные препараты обладают низкой частотой побочных
эффектов. В то же время такие препараты, как тетрациклины, триметоприм/сульфаметоксазол,
которым присущи нежелательные эффекты, в настоящее время занимают незначительное
место в лечении инфекционных обострений ХОБЛ. Некоторые фторхинолоновые
препараты нового поколения ассоциировались с опасными осложнениями, такими, как,
например, удлинение интервала QT на ЭКГ с высоким риском развития фатальных
нарушений ритма сердца. Именно в связи с этим некоторые из них были сняты с
производства и исключены из клинической практики (грепафлоксацин). Среди
фторхинолонов нового поколения моксифлоксацин занимает твердое положение в
лечении обострений ХОБЛ с учетом не только его противомикробной активности, в
частности в отношении S. pneumoniae, оптимальной фармакокинетики, отсутствия
взаимодействия с другими медикаментами, но также низкой частоты побочных
эффектов и отсутствия риска тяжелых вышеуказанных осложнений.
В большинстве случаев обострений хронического бронхита антибиотики следует
назначать внутрь. Показаниями для парентерального применения антибиотиков
являются: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, тяжелое обострение
заболевания, ИВЛ, некомплайентность больных.
Длительность антибактериальной терапии при обострениях хронического бронхита
составляет 7–10 дней (за исключением азитромицина). Преимущества более коротких
курсов лечения (за исключением азитромицина) в настоящее время не доказаны.
Алгоритм ведения больного ХОБЛ в зависимости от фазы заболевания представлен на
рисунке 1. Эмпирическая антибактериальная терапия обострений хронического
бронхита эффективна у 74% амбулаторных и 73% госпитализированных больных.
Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"
|
