|
К.м.н. С.Н. Авдеев, академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин
НИИ Пульмонологии МЗ РФ, Москва
Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний
человека. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на
1000 человек в год [1]. Этот показатель значительно выше у пожилых - 25-44 на
1000 человек в год у больных старше 70 лет, и до 68-114 на 1000 человек в год у
пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода [3]. Больные с
пневмонией чаще всего не нуждаются в госпитализации (около 80% всех случаев).
Общая летальность при пневмонии составляет около 20-30 случаев на 100 тыс
человек в год. Пневмонии занимают первое место среди причин летальности от
инфекционных болезней и 6-е место - среди всех причин летальности.
Современные классификации, в зависимости от условий возникновения заболевания,
подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные)
пневмонии [2]. Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний
и различными подходами к выбору антибактериальной терапии. Отдельно выделяют
пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные пневмонии
[2]. Пневмонии, возникающие на фоне проведения искусственной вентиляции легких,
также имеют свои особенности, касающиеся выбора диагностических и лечебных
подходов, что часто приводит к обособлению пневмоний этого типа среди группы
госпитальных пневмоний (респиратор-ассоциированная пневмония).
Классификация пневмоний на основе их тяжести используется практически во всех
известных рекомендательных документах по ведению внебольничных пневмоний
[2,4-7]. Такой подход позволяет решить вопрос об оптимальном месте лечения и
начальном выборе эмпирической антибактериальной терапии.
Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:
1) пневмонии, не требующие госпитализации,
2) пневмонии, требующие госпитализации в стационар,
3) пневмонии, требующие госпитализации в отделения интенсивной терапии [8].
Пневмонии, не требующие госпитализации - самая многочисленная группа, на
ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией, эти больные имеют легкую
пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не
превышает 1%.
Пневмонии, требующие госпитализации в стационар - эта группа составляет
около 20%, больные имеют фоновые хронические заболевания и выраженные
клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает
10%.
Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар:
Возраст > 70 лет
Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (ХОБЛ, застойная сердечная
недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный
диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ)
Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию в течение 3
дней
Снижение уровня сознания
Возможная аспирация
Частота дыхания > 30 в минуту
Нестабильная гемодинамика
Сепсис или метастатическая инфекция
Вовлечение в процесс нескольких долей легкого
Значительный плевральный выпот
Образование полостей
Лейкопения (< 4,000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз (> 20,000 клеток/мм3)
Анемия (гемоглобин < 90 г/л)
Острая почечная недостаточность (мочевина крови > 7 ммоль/л)
Социальные проблемы [4].
Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение
интенсивной терапии:
острая дыхательная недостаточность:
гипоксемия (PaO2 / FiO2 < 250 мм рт.ст. или < 200 мм
рт.ст. у больных ХОБЛ);
признаки утомления диафрагмы;
потребность в искусственной вентиляции легких
нестабильная гемодинамика
шок (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или
диастолическое АД < 60 мм рт.ст.);
потребность в вазопрессорах более 4 часов;
диурез < 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии)
острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа
ДВС-синдром
менингит,
кома [7].
Пациенты, имеющие эти признаки, определяются как больные с тяжелой
внебольничной пневмонией (ТВП) и должны быть доставлены в отделения
интенсивной терапии и реанимации [4]. Тяжелая пневмония занимает особое место в
ряду пневмоний, так как требует качественно другого подхода к диагностике и
терапии [9]. Тяжелая пневмония часто ассоциирована с бактериемией, кроме того,
среди причинных факторов здесь большую роль имеют такие микроорганизмы, как
Lеgionella spp., грамотрицательные бактерии и Pseudomonas aeruginosa
(табл. 1). Летальность при ТВП может достигать 25-50% [9].
Микробиология ТВП
Превалирующим причинным фактором тяжелых внебольничных пневмоний, по-прежнему,
остается S.pneumoniae (15-35%). Вторым по частоте, по данным зарубежных
исследований, является Legionella pneumophila (около 10%), в нашей стране,
вероятнее всего, второе место занимает Haemophilus influenzae (около 10%)
[1,10]. Кроме того, в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести,
при ТВП относительно большую долю возбудителей заболевания составляют
Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5%
всех ТВП, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии
имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Значение атипичных
микроорганизмов при ТВП невелико, хотя описаны тяжелые случаи пневмонии,
вызванные Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.
На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост
резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам.
Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S.pneumoniae,
устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам. Крупное исследование по изучению
устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило
наличие пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных регионах
(Франция, Испания) до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к
эритромицину и ко-тримоксазолу достигала, соответственно, 45,9 и 60,6% [11,12].
Проблема устойчивости S.pneumoniae к антибиотикам в России пока не
столь актуальна, как на Западе: по данным многоцентрового исследования ПеГАС-1,
умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9% [13],
однако следует помнить, что резистентность штаммов значительно варьирует в
каждом регионе. Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к
антибиотикам являются: возраст больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие
сопутствующих заболеваний, предшествующая антибиотикотерапия, пребывание в домах
ухода.
Значительную проблему представляет устойчивость к антибактериальным
препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость
P.aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к цефепиму - 47%, к гентамицину-
более 60 %, к ципрофлоксацину - 45%, наименьшей устойчивостью P.aeruginosa
обладала по отношению к имипенему - 12% [13].
Оценка тяжести пневмонии
Объективная оценка тяжести состояния больного является необходим инструментом
для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об
оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение
интенсивной терапии), для сравнения исходов в зависимости от методов терапии,
качества оказания помощи.
Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией
является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в домашних условиях
(т.е. госпитализация не требуется), в условиях отделения стационара или в
условиях реанимационного отделения.
Применение шкал тяжести пневмоний и рекомендаций респираторных сообществ,
позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и частоту неудач терапии.
Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза
внебольничной пневмонии является шкала, предложенная M.Fine в 1997 г. [14].
Работа над данной шкалой была начата еще в 1990 г. [15]. Авторы провели анализ
историй 14 199 больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в
стационар. На основании данного анализа был сформирован алгоритм, позволяющий
предсказать летальность больных в течение последующих 30 дней. Валидизация шкалы
была проведена на основании анализа данных исходов более 50 000 больных с
пневмонией.
Используя этот алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии
с имеющимися факторами риска. Чем больше баллов имеет больной, тем более
вероятен плохой прогноз заболевания. Пациенты, относящиеся к I, II и III классам
риска, имеют невысокий риск летальности (менее 5%), и могут получать терапию (антибиотики
per os или парентерально) во внебольничных условиях. Пациенты IV и V классов
имеют более высокий риск летальности (до 30%), и должны быть доставлены в
стационар и получать парентеральную терапию. Больные, относящиеся к V классу,
как правило, имеют тяжелую пневмонию и нуждаются в интенсивной терапии.
Оценка больных с пневмонией по шкале Fine проводится в два этапа. На
первой этапе определяют больных с очень низким риском летальности (класс I):
возраст больных менее 50 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний, отсутствие
жизненно важных нарушений. На втором этапе проводится подсчет суммы баллов на
основании данных о возрасте, наличии сопутствующих заболеваний, жизненно важных
функциональных нарушениях, а также эпидемиологических, лабораторных,
газометрических и рентгенографических данных, выполняется стратификация больных
на классы II-V (рис. 1, табл. 2). Данные о сроках госпитализации и летальности
больных с внебольничной пневмонией в соответствии с оценкой по шкале Fine
представлены в табл. 3 [14].
Рис. 1. Алгоритм оценки риска у больных с внебольничной
пневмонией [14]
Оценка риска летального исхода
Несколько исследований показали, что на основе оценки некоторых клинических и
физиологических показателей возможно предсказать риск летального исхода при ТВП.
В исследовании B.Farr et al. было показано, что у больных с внебольничной
пневмонией, имеющих два из трех признаков: мочевина крови > 20мг/дл, частота
дыхания > 30/минуту и диастолическое АД < 60 мм рт.ст., риск смертельного исхода
повышается в 21 раз по сравнению с больными без данных признаков [16].
S.Ewig et al. также предложили довольно простой прогностический алгоритм для
выявления больных, имеющих повышенный риск летальности: наличие двух из трех
показателей (пульс > 90/мин, систолическое артериальное давление < 80 мм рт.ст и
ЛДГ > 260 Ед/л) повышают риск смерти в 6 раз, по сравнению с больными без данных
признаков [17].
В проспективном исследовании J.Almirall et al., посвященном изучению факторов
прогноза у больных с тяжелой пневмоний (из которых 46% имели внебольничную
пневмонию), при помощи мультифакторного анализа были выявлены следующие
параметры, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом: возраст > 70 лет, оценка
тяжести больных по шкале SAPS > 12 баллов, проведение искуственной вентиляции
легких (ИВЛ), двухсторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфекция
P.aeruginosa [18].
Мета-анализ 122 исследований, рассматривавших факторы прогноза у больных с
пневмонией, выявил 10 независимых предикторов неблагоприятного исхода
внебольничной пневмонии: мужской пол, сахарный диабет, опухоли, неврологические
заболевания, тахипное, гипотензия, гипотермия, лейкопения, бактериемия,
поражение нескольких долей легкого [19].
Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз больных: летальность
больных значительно выше при обнаружении S.pneumoniae, грамотрицательных
бактерий, P.aeruginosa и при наличии бактериемии [18,20].
Начальная оценка ТВП
Иногда на основании клинической картины и анализа фоновой клинической
ситуации можно сделать предположение о роли в генезе пневмонии того или иного
возбудителя. Классическими признаками пневмококковой пневмонии являются
внезапное начало (в течение 24-48 ч) с явными признаками инфекционного процесса
(высокая лихорадка, озноб), плевральные боли и экспекторация ржавой мокроты. При
физикальном обследовании довольно часто обнаруживают лабиальный герпес, признаки
уплотнения в легких и крепитацию. Характерным фоном пневмококовой пневмонии
часто являются алкоголизм, сахарный диабет, аспления, иммунодефициты (в т.ч. и
ВИЧ-инфекция). Рентгенография грудной клетки обычно выявляет синдром долевого
уплотнения легких с воздушными бронхограммами. В одной трети случае обнаруживают
бактериемию.
Чаще всего при тяжелой пневмонии налицо другая ситуация: более постепенное
начало заболевания, нет четких признаков уплотнения или крепитации, пациент
плохо откашливает мокроту, либо окраска по Грамму не дает четкой информации о
преобладающей флоре, сливные инфильтративные тени при рентгенографии грудной
клетки. В таких случаях не представляется возможным уверенно высказаться о
возбудителе пневмонии, т.е. можно говорить о тяжелой внебольничной пневмонии
неизвестной этиологии [8]. В роли причинных патогенов здесь могут выступать
опять же S.pneumoniae, H.influenzae, грамотрицательные бактерии,
S.aureus и L.pneumophila.
Эмпирическая терапия ТВП
Предположительно пневмококковая ТВП
Препаратами выбора при пневмонии, вызванной S.pneumoniae, являются
пенициллины (бензилпенициллин, ампициллин). При тяжелых пневмониях
антибиотики должны назначаться внутривенно. Доза бензилпенициллина составляет
150 - 200 тыс ед/кг/сутки (1- 3 млн ед каждые 4 ч), ампициллина - 1 г каждые 6 ч
[1,2].
При обнаружении пенициллин-резистентного пневмококка необходима модификация
схемы антибактериальной терапии. S.pneumoniae считается чувствительным
при минимальной ингибирующей концентрации (МИК) менее 0,6 мкг/мл, умеренно
резистентными- при значении МИК 0,12- 1,0 мкг/мл, высокорезистентными- при МИК
более 2,0 мкг/мл. Для терапии инфекции, вызванной умеренно-резистентными
штаммами пневмококка, достаточно увеличения дозы пенициллинов, однако при
пневмонии, причиной которой являются высокорезистентные штаммы, необходимо
использование других антибиотиков. Если пневмококк устойчив к пенициллину, но
чувствителен к цефалоспоринам с МИК менее 2,0 мкг/мл, то оптимальной терапией
являются цефотаксим (Клафоран) в дозе 1-2 г 3 раза в сутки или
цефтриаксон в дозе 1-2 г 1 раз в сутки. В регионах с высокой
резистентностью пневмококка к пенициллинам цефалоспорины 3-го поколения являются
препаратами первой линии при терапии предположительно пневмококковых пневмоний
[3]. Если же пневмококк резистентен и к пенициллину, и к цефалоспоринам (МИК
более 2,0 мкг/мл), то препаратами выбора являются ванкомицин (1 г
2 раза в сутки) или имипенем (0,5 г 4 раза в сутки).
ТВП неизвестной этиологии
При тяжелой пневмонии, когда нет убедительных клинических данных за
пневмококковую природу заболевания, эмпирическая антимикробная терапия должна
быть направлена на такие возбудители, как S.pneumoniae, H.influenzae,
грамотрицательные бактерии, S.aureus [8]. В данной ситуации эффективными
могут быть два режима антибактериальной терапии: цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим
(Клафоран) 3-6 г/сутки или цефтриаксон 1-2 г/сутки) и
амоксициллин/клавуланат 3-6 г/сутки.
Терапия, направленная на такие микроорганизмы, как Legionella spp., M.
pneumoniae, C.pneumoniae, должна назначаться на основании эпидемиологических
данных. Препаратом выбора является эритромицин 3-4 г/сутки. Если
на основании клинических данных и эпидемиологических данных, вероятно наличие
L.pneumophila, рекомендовано уже на начальном этапе терапии включить в схему
рифампицин (600 мг 2 раза в сутки в/в).
При возникновении пневмонии у больного с колонизацией P.aeruginosa (муковисцидоз,
бронхоэктазы) или при наличии клинических и эпидемиологических данных о
синегнойной палочке, как о возможном причинном факторе пневмонии, эмпирическая
антимикробная терапия должна включать препараты, активные по отношению к данному
микроорганизму: цефалоспорины 3-го поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим)
или другие антисинегнойные антибиотики, такие как имипенем/циластатин
в комбинации с ципрофлоксацином или аминогликозидами для предотвращения развития
резистентности P.aeruginosa к антибиотикам.
Учитывая высокую резистентность синегнойной палочки и большинства других
возбудителей к гентамицину, при выборе аминогликозидных антибиотиков
предпочтение следует отдавать прежде всего нетилмицину. Таким образом, амикацин
сохраняется как антибиотик резерва. Нетилмицин (Нетромицин)
высокоактивен в отношении грамотрицательных микроорганизмов и обладает более
безопасным клиническим профилем. К нетилмицину реже наблюдается перекрестная с
гентамицином и другими аминогликозидами устойчивость возбудителей. Нетромицин
вводят 1 или 2 раза в сутки внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 4-6 мг/кг
массы тела.
Синдромная терапия ТВП
Антибактериальные препараты являются основой терапии больных с пневмонией,
однако при тяжелой пневмонии немаловажное значение имеет поддерживающая терапия
(растворы, электролиты, питание) и лечение осложнений (дыхательная
недостаточность, септический шок и др.). Особую проблему представляет развитие
тяжелой дыхательной недостаточности у больных с массивной пневмонией. Коррекция
гипоксемии у больных с пневмонией, в основе которой лежат как развитие истинного
шунта, так и наличие зон с низким соотношением вентиляции/перфузии, зачастую
является очень сложной задачей.
При умеренной гипоксемии, при условии достаточного усилия больного,
сохраненного сознания и быстрой обратной динамики инфекционного процесса,
возможна коррекция оксигенации при помощи простой носовой маски (FiO2
до 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 до 90%). Показания к
респираторной поддержке рассматриваются на основании клинической картины с
учетом газометрических показателей: нарушение сознания (сопор, кома);
нестабильная гемодинамика, признаки дисфункции дыхательной мускулатуры, частота
дыхания > 35/мин; рН артериальной крови < 7,3; РаО2/FiO2<
250 мм рт.ст.
Одной из самых сложных проблем может стать вентиляция больного с
асимметричным поражением легких (односторонняя пневмония). Использование
положительного давления на выдохе (РЕР) в данной ситуации, как правило,
неэффективно, и может даже быть вредно. Для того, чтобы расправить альвеолы в
пораженном легком, необходим такой уровень РЕР, что возможно перерастяжение
здоровых альвеол, приводящее к снижению общего комплайенса легких и повышению
риска баротравмы. Предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у
больного с односторонней пневмонией: раздельная вентиляция легких с учетом
разного комплайенса и различной потребности РЕР в здоровом и больном легком;
использование фармакологических препаратов для улучшения соотношения вентиляция/перфузия
(альмитрин); периодическое придание больному положения на здоровом боку, что
также приводит к улучшению вентиляционно-перфузионного соотношения: меньшая
перфузия (за счет гидростатического эффекта) зон легкого с плохой вентиляцией
[21].
Литература:
1. Ewig S. Community-acquired pneumonia. Epidemiology, risk, and prognosis.
Eur Respir Mon 1997; 3: 13-35.
2. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Дворецкий Л.И., Зубков М.Н.,
Ноников В.Е., и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин
Фармакол Терапия 1999; 8(1): 41-50.
3. Sitbon O., Mercat A., Petitretz P.. Pneumopathies aigues infectieuses.
Salmeron S, Duroux P., Valeyre D. (Ed). Pneumologie. Medecine-Sciences.
Flammarion, Paris, 1997: 232-47.
4. Huchon G., Woodhead M. Management of adult community-acquired lower
respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 391-426
5. European Study on Community-acquired pneumonia (ESOCAP) Commitee.
Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract
infections. Eur Respir J 1998; 11: 986- 91.
6. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America.
Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect
Dis 1998; 26: 811- 838.
7. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults
with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and
initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-26.
8. Dorca J., Manresa F. Community-acquired pneumonia: initial management and
empirical treatment. Eur Respir Mon 1996; 3: 36- 55.
9. Ewig S, Schafer H, Torres A. Severity assessment in community-acquired
pneumonia. Eur Respir J 2000; 16: 1193- 1201.
10. Macfarlane JT, Colville A, Gulon A, Mcfarlane RM, Rose DH. Prospective
study of aetiology of adult lower respiratory tract infections in the community.
Lancet 1993; 341: 511- 514.
11. Felmingham D, Washington J, and the Alexander Project Group. Trends in
the antimicrobial susceptibility of bacterial respiratory tract patogens-
findings of the Alexander Project 1992- 1996. J Chemother 1999; 11: 5- 21.
12. Felmingham D, Gruneberg RN, and the Alexander Project Group. The
Alexander Project 1996- 1997: latest susceptibility data from this international
study of bacterial patogens from community-aquired lower respiratory tract
infections. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 191- 203.
13. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. ЛС
Страчунского, ЮБ Белоусова, СН Козлова. Москва 2000, 190 с.
14. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify
low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:
243- 250.
15. Fine MJ, Smith DN, Unger DE. Hospitalization decision in patients with
community-acquired pneumonia: a prospective cohort study. Am J Med 1990; 89:
713- 721.
16. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hospitalized
for community acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991; 115: 428- 436.
17. Ewig S, Bauer T, Hasper E, Pizulli L, Kubini R, Luderitz B. Prognostic
analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community-acquired
pneumonia. Eur Respir J 1995; 8: 392- 397.
18. Almirall J, Mesalles E, Klamburg J, Parra O, Agudo A. Prognostic factors
of pneumonia reqiring admission to the intensive care unit. Chest 1995; 107:
511- 516.
19. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcome of patients
with community-acquired pneumonia: a meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134- 141.
20. Moine P, Vercken JB, Chevret S, Chastang C, Gajdos P. Severe
community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and prognosis factors.
Chest 1994; 105: 1487- 1495.
21. Dreyfuss D, Djedaini. Comment ventiler un patient atteint de pneumopathie
unilaterale. Brochard L, Mancebo J. (Ed). Ventilation artificielle. Principes et
applications. Collection Reanimation. Arnette Blackwell, Paris, 1994: p.361-
366.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
