|
Профессор А.Л. Верткин, д.м.н. Л.С. Намазова, профессор Н.А.
Геппе,
к.м.н. Е.В. Кривцова, профессор И.С. Элькис,
к.м.н. В.Л. Бараташвили, к.м.н. М.А. Верткин
МГМСУ им. Н.А. Семашко
Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва
ММА имени И.М. Сеченова
Станция скорой и неотложной медицинской помощи, Москва,
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва
По данным Национального научно–практического общества скорой медицинской помощи,
в РФ ежегодно частота бронхиальной астмы (БА) составляет 3–5% на каждые 100 тыс.
вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП). При этом 10–12% пациентов с БА
госпитализируются. Несмотря на опубликованные международные рекомендации,
принятые национальные программы по профилактике и лечению БА у взрослых и детей,
на догоспитальном этапе отсутствует единый подход к ведению больных БА, что
снижает качество оказания неотложной медицинской помощи.
БА представляет собой хроническое, аллергическое воспаление дыхательных путей,
приводящее к гиперреактивности бронхов, их обструкции вследствие
бронхоконстрикции, отека слизистой и обтурации вязким секретом, клинически
проявляющееся респираторными симптомами. Диагноз БА на догоспитальном этапе
ставится на основании жалоб на одышку или удушье, появления свистящих хрипов,
кашля и их исчезновения спонтанно или после применения бронхоспазмодилататоров.
В анамнезе уточняется связь указанных симптомов с факторами риска БА; наличие у
больного или его родственников установленной БА или других аллергических
заболеваний. При клиническом обследовании выявляют вынужденное положение,
участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, сухие хрипы,
которые слышны на расстоянии и/или при аускультации над легкими. При наличии (в
том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная
бронхообструкция объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) или
пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% от должных или нормальных значений.
Обострение БА может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния
бронхиальной обструкции. Приступ БА остро развившееся и/или прогрессивно
ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание,
спастический кашель, либо сочетание этих симптомов при резком снижении
показателя пиковой скорости выдоха.
Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется
длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания с клинически выраженным
синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые
приступы БА различной тяжести. Обострения БА являются основной причиной вызовов
СМП и госпитализации пациентов. Оценка обострения БА проводится по клиническим
признакам и (при наличии пикфлоуметра) функциональным дыхательным пробам.
Обострение по степени тяжести может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и в виде
астматического статуса (табл. 1).
Тактика врача при лечении приступа бронхиальной астмы имеет несколько общих
принципов: при осмотре врачу необходимо по клиническим данным оценить степень
тяжести обострения, определить ОВФ1 и ПСВ (при наличии пикфлоуметра)
(табл. 2); по возможности ограничить контакт с причиннозначимыми аллергенами или
пусковыми факторами; по данным анамнеза уточнить, какое лечение проводилось (бронхоспазмолитические
препараты, пути введения; дозы и кратность назначения; время последнего приема
препаратов; получение больным системных кортикостероидов и в каких дозах);
исключить осложнения (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или
пневмомедиастинум); оказать неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа;
оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ПСВ>15%).
Современное оказание помощи больным при обострении БА означает применение
только следующих групп лекарственных средств (табл. 3): селективные b2–агонисты
адренорецепторов короткого действия – сальбутамол, фенотерол;
холинолитические средства – ипратропиум бромид; комбинированный препарат
беродуал (фенотерол + ипратропиум бромид); 3) глюкокортикоиды; 4)
метилксантины (теофиллин).
Основной целью при лечении обострения БА является уменьшение бронхообструкции и
обеспечение адекватного газообмена. Терапию во время приступа начинают с
ингаляций короткодействующих селективных b2агонистов.
Быстрота действия, относительно простой способ использования и небольшое
количество побочных эффектов делают ингаляционные b2агонисты
препаратом первого ряда для купирования приступа БА.
При их применении возможны нарушения ритма, артериальная гипертензия,
возбуждение, тремор рук. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с
заболеваниями сердечнососудистой системы, в старших возрастных группах, при
неоднократном применении бронходилататора, зависят от дозы и способа введения
препарата. Относительные противопоказания к применению ингаляционных b2агонистов
тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая
коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная
чувствительность к bадреномиметикам.
В качестве альтернативы сальбутамолу, особенно у пожилых пациентов, может
использоваться комбинированный препарат беродуал. Одна доза препарата содержит
0,05 мг b2агониста фенотерола и 0,02 мг Мхолиноблокатора
ипратропиума бромида. Потенцирование бронхолитического действия этих препаратов
не сопровождается увеличением риска развития побочных эффектов. Начало действия
беродуала через 30 с, максимум через 12 ч, продолжительность 6 ч.
При нетяжелом обострении БА ингаляций бронхолитиков, как правило, оказывается
достаточно; при неэффективности первой ингаляции через небулайзер (первых 2
вдохов аэрозоля) возможна повторная ингаляция бронхолитиков (повторное вдыхание
12 доз препарата) через 20 мин (до улучшения состояния или до появления побочных
эффектов, обычно не более 3х раз в течение 1 ч).
Гормонотерапия необходима при среднетяжелом и тяжелом обострении БА в случае
недостаточного эффекта от терапии bадреномиметиками; при
угрозе остановки дыхания; при анамнестических указаниях на необходимость
применения глюкокортикоидов для купирования обострения БА.
Дозировка преднизолона может варьировать от 20 до 150 мг в зависимости от
тяжести состояния, препарат вводится внутривенно струйно или капельно в 200 мл
изотонического раствора натрия хлорида. Другие глюкокортикоиды (например,
метилпреднизолон) применяются в эквивалентной дозе. При необходимости возможно
применение гормонов в виде ингаляций через небулайзер например, будезонида.
Эффект глюкокортикоидов развивается через 46 ч от момента введения препарата. В
случаях длительно текущей выраженной БА терапевтическое действие может стать
заметным лишь через несколько суток гормонотерапии. В то же время
чувствительность bадренорецепторов к адреномиметикам
может восстановиться значительно раньше через 12 ч после в/в введения, поэтому в
этот период целесообразно параллельно с глюкокортикоидами продолжать
бронхолитическую терапию.
Кратковременное назначение глюкокортикоидов (24 дня) обычно не вызывает
значительных побочных эффектов. При назначении высоких доз возможны повышение
артериального давления, возбуждение, нарушения сердечного ритма, язвенные
кровотечения. Противопоказания к применению глюкокортикоидов: язвенная болезнь
желудка и 12перстной кишки, высокая артериальная гипертензия, почечная
недостаточность, системные грибковые заболевания, повышенная чувствительность к
глюкокортикоидам в анамнезе.
В современном лечении БА широко используется аэрозольная терапия,
что связано с возможностью быстрой доставки препаратов в дыхательные пути,
высокой местной активностью ингаляционных средств, неинвазивностью, уменьшением
системных побочных эффектов. Использование дозирующих аэрозольных ингаляторов (ДАИ)
с бронхоспазмолитическими препаратами у детей и нередко у взрослых пациентов
затруднено в связи с недостатками ингаляционной техники, возрастными
особенностями, тяжестью состояния. Это оказывает влияние на дозу, попадающую в
легкие, и, следовательно, снижает ответную реакцию.
Преимущества небулайзерной терапии: отсутствие необходимости в
координации дыхания с поступлением аэрозоля; возможность использования высоких
доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток
времени; непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в
бронхи лекарственного вещества; легкая техника ингаляций. Цель небулайзерной
терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме
непосредственно в бронхи больного и получении фармакодинамического ответа за
короткий период времени (510 минут).
Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения
БА: необходимость применения высоких доз препаратов; целенаправленная доставка
препарата в дыхательные пути; если имеют место осложнения при применении обычных
доз лекарственных средств и высока частота применения ингаляционных
кортикостероидов и других противовоспалительных средств; у детей, особенно
первых лет жизни; тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха);
предпочтение больного.
Имеются определенные критерии эффективности проводимого лечения.
ｫХорошимｻ считается ответ на проводимую терапию, если: состояние стабильное,
уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин,
у детей на 1215% от исходного. ｫНеполнымｻ считается ответ на проводимую терапию,
если состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с
плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ. ｫПлохимｻ считается ответ на
проводимую терапию, если симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.
При отсутствии небулайзеров или при настойчивой просьбе больного возможно
введение теофиллина 2,4% раствора 10,020,0 мл внутривенно в
течение 10 минут. После в/в введения действие теофиллина начинается сразу и
продолжается до 67 ч. Характерна узкая ｫтерапевтическая широта препарата, т.е.
даже при небольшой передозировке теофиллина возможно развитие побочных эффектов
со стороны сердечнососудистой системы (резкое падение артериального давления,
сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца), желудочнокишечного
тракта (тошнота, рвота, диарея), ЦНС (головная боль, головокружение, тремор,
судороги). Во время введения теофиллина предпочтительно горизонтальное положение
пациента; при повышенной опасности возникновения побочных эффектов (тахикардия,
аритмия, гипотония) препарат вводят в/в капельно под контролем АД, ЧСС и общего
состояния пациента. Если пациент предварительно получал терапию
пролонгированными препаратами теофиллина, доза вводимого внутривенно теофиллина
должна быть снижена вдвое. Противопоказания для в/в введения теофиллина:
эпилепсия; острая фаза инфаркта миокарда; артериальная гипотония;
пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия; повышенная чувствительность к
препарату.
Для лечения бронхиальной астмы не показаны психотропные средства (в частности,
транквилизаторы в связи с возможностью угнетения дыхания за счет центрального
миорелаксирующего действия) и наркотические анальгетики (опасность угнетения
дыхательного центра). Антигистаминные средства могут усугублять бронхообструкцию
за счет повышения вязкости мокроты. Кроме того, сродство этих препаратов (например,
дифенгидрамина) к Н1гистаминовым рецепторам значительно ниже, чем у
собственно гистамина. Соответственно, при использовании блокаторов Н1гистаминовых
рецепторов гистамин, уже связавшийся с рецепторами, не вытесняется, т.е. имеется
лишь профилактическое действие. Кроме того, гистамин не играет ведущей роли в
патогенезе приступа бронхиальной астмы.
Не доказана эффективность массивной гидратации. При обострении БА показана
лишь адекватная регидратация с целью восполнения потерь жидкости с потом или
вследствие усиленного диуреза после использования теофиллина. Не показано, а в
ряде случаев (при аспириновой астме) и противопоказано применение нестероидных
противовоспалительных средств. Нецелесообразно повторное применение теофиллина,
а также использование его после адекватной ингаляционной терапии b2агонистами
риск развития побочных эффектов (тахикардия, аритмии) от подобного лечения
превышает пользу от введения теофиллина. Одновременное использование теофиллина
и сердечных гликозидов в условиях гипоксемии чревато развитием нарушений
сердечного ритма, в том числе желудочковых. Кроме того, нет связи между дозой
сердечных гликозидов и их влиянием на активность синусового узла, поэтому их
действие на ЧСС при синусовом ритме непредсказуемо. Неоправданно также широкое
применение эпинерина при БА; это препарат показан для экстренного лечения
анафилаксии или ангионевротического отека, а при БА риск развития серьезных
побочных эффектов превышает пользу.
Показаниями для госпитализации больных БА служат: тяжелое обострение астмы;
отсутствие ответа на бронходилатационную терапию; больные из группы риска смерти
от бронхиальной астмы; угроза остановки дыхания; неблагоприятные бытовые условия.
После принятия решения о переводе больного БА в стационар необходимо
предусмотреть подготовку транспорта, условия транспортировки и лечебные
мероприятия, которые продолжаются в пути (в машине должны быть обеспечены
парентеральное введение лекарственных препаратов, санация трахеобронхиального
дерева, оксигенотерапия, интубация трахеи, ИВЛ). Иными словами, врачи скорой
помощи обязаны сделать все, чтобы во время транспортировки минимизировать
возникновение угрозы для жизни пациентов.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
