|
Профессор С.В. Яковлев
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии,
характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием
внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном
исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний. Так, в России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10-150/00
[1]. Риск развития пневмонии увеличивается с возрастом. Распространенность внебольничных
пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве составляет 17,40/00, а в
США - 20-400/00 [2]. По данным National Center for Health
Statistics, у пожилых людей заболеваемость
внебольничной пневмонией в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста; частота
госпитализаций при этом заболевании с возрастом увеличивается более чем в 10 раз.
Летальность при пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных
группах, и достигает 10-15% при пневмококковых пневмониях [2].
Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию
необходимо врачам различных специальностей, курирующих пожилых больных (терапевты,
невропатологи, психиатры, хирурги и др.), поскольку пневмония у них часто ассоциируется с
различными сопутствующими заболеваниями, нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний,
протекает со скудной или атипичной клинической симптоматикой, что затрудняет
своевременную диагностику, усложняет лечение больного и ухудшает прогноз заболевания.
Клиническое течение
Клинические проявления пневмонии
складываются из легочной и внелегочной симптоматики.
Легочные проявления
При пневмонии у пожилых больных такие классические признаки, как
притупление перкуторного звука, крепитация не всегда отчетливо выражены, а в ряде случаев
отсутствуют [2]. Это можно объяснить тем, что феномен уплотнения легочной ткани при
пневмониях у пожилых не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для
формирования указанных признаков. Часто имеющаяся у пожилых больных дегидратация,
обусловленная различными причинами (поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый
процесс, лечение диуретиками), ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем
нарушается образование легочного инфильтрата. С другой стороны, у пожилых сложно
однозначно трактовать выявленные при перкуссии и аускультации признаки в связи с
наличием фоновой патологии (сердечная недостаточность, опухоли легкого, хронические
обструктивные заболевания легких - ХОЗЛ). Так, перкуторную тупость при пневмонии трудно
отличить от ателектаза, бронхиальное дыхание с наличием хрипов может быть следствием
наличия пневмосклеротического участка, влажные мелкопузырчатые хрипы могут
выслушиваться при наличии левожелудочковой недостаточности. Ошибочная интерпретация
аускультативных данных является наиболее частой причиной клинической гипердиагностики
пневмонии у пожилых.
Кашель, малопродуктивный или с отделением мокроты, является частым
проявлением пневмонии, однако у ослабленных больных при угнетении
кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) может отсутствовать.
Характерным признаком пневмонии является одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) из ее проявлений у
стариков.
Внелегочная симптоматика
Лихорадка при пневмонии в пожилом и старческом возрасте
наблюдается довольно часто (75-80%), хотя по сравнению с более молодыми пациентами
заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой, что является
прогностически менее благоприятным.
Частыми проявлениями пневмонии у пожилых являются нарушения со
стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, потери аппетита, спутанности
сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Указанная
симптоматика, особенно быстро развившаяся, заставляет врача подозревать острое нарушение
мозгового кровообращения [2, 3]. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится
внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к
окружающему, отказ от еды, недержание мочи. Подобные ситуации иногда ошибочно трактуют как
проявление сенильной деменции.
Из клинических проявлений пневмонии у пожилых на первый план может
выступать декомпенсация фоновых заболеваний. Так, у больных с ХОЗЛ
клинические проявления пневмонии могут характеризоваться усилением кашля, появлением
дыхательной недостаточности, что может ошибочно расцениваться как обострение
хронического бронхита. При развитии пневмонии у больного с застойной сердечной
недостаточностью, последняя может прогрессировать и стать рефрактерной к лечению.
Клиническими проявлениями пневмонии могут также быть декомпенсация сахарного диабета с
развитием кетоацидоза у пожилых больных сахарным диабетом, появление признаков
печеночной недостаточности у больных циррозом печени, развитие или прогрессирование
почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом.
Лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных с пневмонией, что
является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного
сдвига. Данные лабораторные изменения не имеют возрастных особенностей.
Этиология внебольничной пневмонии
Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения
внебольничной пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена по
этиологическому принципу. Однако на практике уточнение этиологии пневмонии мало реально
из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных
микробиологических исследований. В то же время лечение пневмонии должно быть начато
неотложно при установлении клинического диагноза. Кроме того, по нашим данным, у 35% больных
с внебольничной пневмонией отсутствует продуктивный кашель в ранние сроки заболевания (у
пожилых - в 50% случаев и более).
В ряде случаев (20-45%) даже при наличии адекватных проб мокроты не
удается выделить возбудителя [4]. Таким образом, этиологический
диагноз пневмонии на основании выделения возбудителя из мокроты не удается установить в
рутинной клинической практике у большинства больных, а бактериемия при внебольничной
пневмонии встречается не чаще чем в 25% случаев. Таким образом, основным подходом к лечению
внебольничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств, который
должен основываться на данных фармакоэпидемиологических исследований.
Внебольничную пневмонию могут вызывать практически все известные
условно-патогенные микроорганизмы, однако этиология заболевания,
как правило, непосредственно связана с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей.
По данным фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в последние годы за
рубежом, наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии у больных всех
возрастных групп является пневмококк (Streptococcus pneumoniae) [5-7], на долю которого
приходится 30% и более случаев заболевания. Вторым по частоте (8-25%) возбудителем является
гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Атипичные микроорганизмы (микоплазмы и хламидии)
занимают третье место, однако они преимущественно встречаются у больных молодого и
среднего возраста. Для больных пожилого возраста эти возбудители не характерны. Другие
микроорганизмы - стафилококки, грамотрицательные бактерии, легионелла - выявляются с
частотой 5-7%.
На основании клинической картины заболевания и данных обследования
больного не представляется возможным судить об этиологии пневмонии, хотя с учетом
предрасполагающих факторов или возникающих осложнений можно сделать предположение о
вероятных возбудителях (табл. 1). Это может иметь определяющее
значение в выборе оптимального антибактериального средства.
Антибактериальные средства,
применяющиеся для лечения внебольничной пневмонии
Бензилпенициллин. Проявляет высокую активность в отношении наиболее
частого возбудителя внебольничной пневмонии - S.pneumoniae. В последние годы отмечено
увеличение резистентности пневмококков к пенициллину и в некоторых странах уровень
резистентности достигает 40%, что ограничивает использование этого препарата [8].
Бензилпенициллин проявляет природную активность в отношении стафилококков, хотя частота
штаммов, продуцирующих b-лактамазы и инактивирующих препарат, составляет более 50%.
Бензилпенициллин не активен в отношении частых возбудителей пневмонии у пожилых -
гемофильной палочки и других грамотрицательных бактерий.
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Характеризуются
более широким спектром активности по сравнению с бензилпенициллинами, однако не
стабильны к b-лактамазам стафилококков и грамотрицательных бактерий. Амоксициллин имеет
преимущество перед ампициллином, так как лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте,
реже дозируется и лучше переносится. Амоксициллин можно применять при нетяжелом течении
пневмонии в амбулаторной практике и у пожилых без сопутствующей патологии.
Защищенные аминопенициллины - амоксициллин/клавуланат. В отличие от ампициллина и амоксициллина, препарат активен в отношении штаммов
бактерий, продуцирующих b-лактамазы, которые ингибируются клавуланатом, входящим в его
состав. Амоксициллин/клавуланат проявляет высокую активность в отношении большинства
возбудителей внебольничной пневмонии у пожилых, включая анаэробы. В настоящее время
рассматривается как ведущий препарат при лечении внебольничных инфекций дыхательных
путей. Наличие парентеральной формы позволяет использовать препарат у
госпитализированных больных при тяжелом течении пневмонии. В целях снижения стоимости
лечения рекомендуется ступенчатая терапия, т.е. последовательная замена парентеральной
формы на пероральную при получении начального клинического эффекта для завершения
полного курса лечения.
Цефуроксим и цефуроксим аксетил. Относятся к
цефалоспоринам II поколения. Спектр действия близок к амоксициллин/клавуланату, за
исключением анаэробных микроорганизмов. Штаммы пневмококка, устойчивые к пенициллину,
также могут быть устойчивы к цефуроксиму. Наряду с амоксициллин/клавуланатом
препараты рассматриваются в качестве средств первого ряда при лечении внебольничной
пневмонии у пожилых - цефуроксим аксетил в амбулаторной практике, цефуроксим у
госпитализированных больных.
Цефотаксим и цефтриаксон. Относятся к
парентеральным цефалоспоринам III поколения. Обладают высокой активностью в отношении
большинства грамотрицательных бактерий и пневмококков, включая штаммы, резистентные к
пенициллину. Являются препаратами выбора при лечении тяжелых пневмоний у пожилых.
Цефтриаксон является оптимальным препаратом для парентерального лечения пожилых больных
с пневмонией на дому из-за удобства введения - 1 раз в сутки.
Макролиды. В настоящее время рассматриваются как
ведущие средства при лечении внебольничной пневмонии нетяжелого течения у детей и
больных молодого и среднего возраста из-за их высокой активности в отношении микоплазм и
хламидий, наряду с типичными бактериальными возбудителями.
Однако у больных пожилого возраста значение макролидов ограничено из-за
особенностей спектра возбудителей (табл. 2). Кроме того, в последние годы отмечено
увеличение резистентности пневмококков и гемофильной палочки к макролидам [9]. Макролиды у
пожилых следует назначать при тяжелой пневмонии в сочетании с цефалоспоринами III
поколения.
Аминогликозиды. Не действуют на основной
возбудитель внебольничной пневмонии - S.pneumoniae, обладают слабой активностью в
отношении других распространенных возбудителей - H.influenzae, K.pneumoniae. Часто
практикующееся в амбулаторной практике назначение аминогликозидов для лечения
внебольничной пневмонии следует считать ошибочным.
Фторхинолоны. Препараты I поколения (ципрофлоксацин и офлоксацин) не
нашли широкого применения при лечении внебольничной пневмонии из-за невысокой активности
в отношении основного возбудителя - S.pneumoniae. Препараты нового
поколения фторхинолонов обладают более высокой активностью в отношении этого
возбудителя, в связи с чем рассматриваются как потенциально ведущие средства при
внебольничной пневмонии, однако требуется проведение дополнительных исследований. В
нашей стране зарегистрирован один препарат этой подгруппы - грепафлоксацин. На стадии
клинического изучения находится еще ряд препаратов - моксифлоксацин, гатифлоксацин,
клинафлоксацин, гемифлоксацин.
Характеристика антимикробной активности перечисленных и других
антибактериальных препаратов представлена в табл. 3.
Программа эмпирической
антибактериальной терапии
В целях оптимизации антибактериальной терапии целесообразно
выделить несколько подгрупп среди больных пожилого возраста - у амбулаторных больных в
зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии, у госпитализированных
больных - в зависимости от тяжести течения и наличия осложнений. Это деление
обусловлено различием в спектре предполагаемых возбудителей. Программа начальной
эмпирической терапии внебольничной пневмонии у пожилых представлена в табл. 4, а
рекомендуемые дозы основных антибактериальных препаратов - в табл. 5.
Данные схемы согласуются с рекомендацией пульмонологов Европы и
общества инфекционных заболеваний Северной Америки [5, 10].
До начала антибактериальной терапии у всех госпитализированных больных
обязателен забор двух проб крови для исследования гемокультуры и забор мокроты (при ее
наличии) для окраски микроскопии окрашенного препарата и культурального выделения
возбудителей. У амбулаторных больных бактериологическое исследование крови и мокроты
нецелесообразно.
При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия
может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4
дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет от 5 до 10 дней. При
стафилококковых пневмониях целесообразна более длительная антибактериальная терапия -
в течение 10-14 дней. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных
пневмоний у пожилых определяется индивидуально, например, при абсцедирующей пневмонии ее
предпочтительно проводить в течение 14-21 дня, причем по достижении первоначального
эффекта смена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна.
Литература
1. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое
пособие для врачей. М.: РМ-Вести, 1998; 28 с.
2. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение
бактериальных инфекций у пожилых. М.: Универсум Паблишинг, 1997; 54 с.
3. Яковлев С.В. Лечение инфекций нижних дыхательных путей у больных
пожилого возраста. Тер. арх., 1997; 12: 57-63.
4. Geddes AM. Empiric therapy in lower respiratory tract-infection - an ongoing
challenge. J Chemotherapy 1997; 9 (Suppi 3): 5-9.
5. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Community-acquired pneumonia in
adults: guidelines for management. Clin Infect Dis
1998; 26: 811-38.
6. Finch RG. Pneumonia: the impact of antibiotic resistance on its
management. Microb Drug Res 1995; 1 (2): 149-58.
7. Doern GV. Trends in antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens of the respiratory
tract. Amer J Med 1995; 99 (Suppl 6В):
3S-7S.
8. Jacobs MR. Respiratory tractinfection: epidemiology and surveillance. J Chemotherapy 1997; 9
(Suppl 3): 10-17.
9. Schito GC, Mannelli S, Pesce A, and the Alexander Project Group. Trends in the activity of macrolide and beta-lactam antibiotics and
resistance development. J Chemotherapy 1997; 9 (Suppl 3): 18-28.
10. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tractinfections. Eur Respir L
1998; 11: 986-91.
Приложения к статье
-
Таблица
1 >>>
-
Таблица 2
>>>
-
Таблица 3
>>>
-
Таблица 4
>>>
-
Таблица 5
>>>
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
