Профессор
Ю.К. Новиков
Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, Москва
Внебольничные пневмонии - самая большая группа пневмоний, с
которой каждодневно приходится иметь дело практическому врачу в амбулаторной практике, а
при тяжелом течении болезни - и в каждом терапевтическом стационаре. По современной
классификации Европейского респираторного общества к внебольничным пневмониям относят:
• легкую пневмококковую пневмонию;
• легкую атипичную пневмонию;
• тяжелую пневмококковую пневмонию;
• тяжелую пневмонию неизвестной этиологии;
• аспирационную (анаэробную) пневмонию.
Очевидна практическая значимость этой классификации, когда основными
критериями служат этиология и степень тяжести пневмонии, необходимые в первую очередь для
выбора антибиотика.
Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду этиотропной
терапии - самому рациональному виду лечения. Успех лечения пневмонии в значительной
степени зависит от точности определения возбудителя. Даже при современном оснащении
бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение
назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической
ситуации. В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата
рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные,
микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение
принципиально разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях - это пенициллины (особенно
с ингибиторами b-лактамаз) и макролиды (мидекамицин и др). В некоторые случаях возможно
назначение тетрациклинов и сульфаметоксазола с триметопримом. При госпитальных
пневмониях предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам,
действующим на грамотрицательную флору и анаэробы (гликопептиды, цефалоспорины II и III
поколения, фторхинолоны).
Другим критерием для выбора антибиотика является возраст больного:
моложе или старше 60 лет (табл.1). Следует отметить, что хотя эти критерии проверены в больших
статистических исследованиях, они не гарантируют успеха в конкретном клиническом случае.
Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно
важен - это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача есть
время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом
состоянии этого времени нет - больной просто может погибнуть. В этом случае необходимо
назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных
возбудителей (табл. 2, 3). Критерии тяжести и критерии для госпитализации в стационар и блок
интенсивной терапии приведены в предыдущей статье (см. Рус. мед. журн., 1999, №17).
Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам
назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают
готовы лишь к 3-5-му дню от взятия мокроты, причем в 10-25% случаев возбудителя не удается
определить.
Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата
рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть
состояния.
Алгоритм выбора антибиотика основан на знании:
Эпидемиологической ситуации
Анамнеза ( возраст и статус здоровья):
• исходно здоровый человек; • больной хроническими болезнями; • больной
в стационаре; • больной с иммунодефицитом; • пожилой человек.
Клинической картины заболевания
Степени тяжести заболевания.
Медицинское учреждение, имеющее свою микробиологическую службу, может
ориентировать врачей, используя и архивные данные о наиболее часто встречающихся
возбудителях пневмоний и сезонных изменениях, характерных для конкретного региона.
Врач на основании этих данных заранее знает, что пневмококк наиболее
часто встречается в январе-марте, а легионеллезная инфекция - в августе-ноябре и т.д. (см.
схему 1). Эти сведения наряду с клиническими и лабораторными данными помогают распознать
инфекцию.
Очень характерным примером определяющей роли эпидемиологической
ситуации в постановке микробиологического диагноза и выборе терапии (табл. 4) является
эпидемия гриппа, когда возбудителем пневмонии чаще всего становятся стафилококки.
Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой, с большой
степенью вероятности можно думать при вспышке респираторной инфекции в организованном
коллективе, когда наряду с заболеваниями верхних дыхательных путей выявляются бронхиты и
пневмонии.
Эпидемиологические данные срабатывают при постановке диагноза и выборе
терапии у “путешественников”, когда также велика этиологическая роль атипичных
возбудителей.
Эпидемиологические данные являются только одним из ориентиров для
назначения антибактериального препарата. Анамнез и клиническая картина дополняют
информацию, необходимую для принятия правильного решения (табл. 5, 6). Значимость
анамнестических данных подчеркивается современной классификацией пневмоний, когда
выделяются две большие группы: внебольничные и больничные (нозокомиальные) пневмонии,
которые имеют различную этиологию и, соответственно, различную этиотропную терапию.
Если ваш пациент - исходно здоровый человек - заболел пневмонией,
то наиболее вероятным возбудителем будут пневмококк, различные вирусно-бактериальные
ассоциации, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, но не синегнойная палочка и не
пневмоциста, которые встречаются у хронических больных при иммунодефицитах. В
соответствии с этой логикой ему рационально назначить пенициллин (амоксициллин и др.) или
макролид (мидекамицин и др.), или цефалоспорин
I-II поколения (цефалексин
и др.).
Но если пациент страдает сахарным диабетом и в декомпенсированном
состоянии поступил в стационар, где на 4-й день заболел пневмонией, то, конечно, это нозокомиальная
пневмония и возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла, синегнойная и
кишечная палочка, грибковая флора, а антибиотиками выбора являются фторхинолоны,
аминогликозиды, цефалоспорины II-III поколения. В этом случае назначать пенициллины
следует обязательно с ингибиторами b-лактамаз.
Во время осмотра пациента врач получает дополнительные клинические
ориентиры для выбора антибактериального препарата (см. табл. 5).
Традиционно пневмонии делят на бронхопневмонии и долевые пневмонии.
Долевые пневмонии в 94-96% случаев имеют пневмококковую этиологию, а в 4-6% вызываются
клебсиеллой.
Долевая пневмококковая пневмония, хотя и не
называется крупозной в современной клинической классификации, имеет хорошо известные
клинические особенности. Заболевание часто начинается остро, пациент может указать час
начала заболевания. В первые сутки преобладают общие симптомы интоксикации (тифоподобное
начало). Локальные симптомы поражения каких-либо органов и систем отсутствуют. Затем
присоединяются кашель с ржавой мокротой, боли в грудной клетке при кашле и глубоком вдохе.
Определяется усиление голосового дрожания, притупление и крепитация над пораженной долей.
Если антибактериальная терапия начата в первые часы от начала заболевания, то возможно
рудиментарное течение без вовлечения в процесс всей доли, в этом случае рентгенологически
пневмония будет определяться как очаговая. Показано лечение пенициллинами, в том
числе в сочетании с ингибиторами b-лактамаз, цефалоспоринами
I-II поколения,
макролидами (мидекамицин и др.).
Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой,
также имеет свои особенности. Характерна скудная физикальная симптоматика из-за густой,
вязкой, цвета “малинового желе” мокроты, не позволяющей образовываться звуковым
феноменам в виде хрипов и крепитации. Симптомы уплотнения легочной ткани такие же, как и
при пневмококковой пневмонии. Кроме того, клебсиелла резистентна к действию пенициллинов,
что может служить критерием этиологического диагноза. Показано назначение цефалоспоринов,
аминогликозидов и фторхинолонов.
Очаговые неосложненные пневмонии, вызываемые стафилококком и
стрептококком, не имеют клинических особенностей. Но если при
остающихся общих симптомах интоксикации начинают появляться аускультативные феномены
полостных образований, выделение большого количества мокроты (необязательный симптом,
так как количество мокроты зависит от размера полости и условий дренирования),
сопровождающееся улучшением состояния больного, то можно думать о стафилококковой
природе пневмонии. Стрептококковая пневмония тоже может осложняться абсцедированием, но
чаще это наблюдают в случаях вторичной пневмонии при сепсисе, бактериальном эндокардите,
когда абсцессы носят метастатический характер и нередко не определяются из-за малых
размеров и отсутствия дренирования. Общие симптомы интоксикации, кашель, гнойная мокрота
и плевральные поражения характерны для всей группы кокковых пневмоний. В этих случаях
рационально назначение полусинтетических пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз,
цефалоспоринов I-II поколения, клиндамицина, ванкомицина.
Атипичные пневмонии - это пневмонии молодых.
Для диагностики важны эпидемиологические данные. Можно выделить клинические особености
хламидийной и микоплазменной пневмонии: чаще наблюдается несоответствие высокой степени
интоксикации и ограниченного поражения легких с малой физикальной симптоматикой и
непродуктивным кашлем. Рентгенологически часто описывается локальное усиление легочного
рисунка и интерстициальные изменения. Препаратами выбора в этом случае являются макролиды.
Нозокомиальные пневмонии всегда вторичны по
отношению к тому заболеванию, по поводу которого больной был госпитализирован.
Возбудителем этих пневмоний может быть и пневмококк, но наиболее характерны все-таки
грамотрицательные микроорганизмы и стафилококк. Клиническая картина самой пневмонии не
является определяющей в этиологическом диагнозе. Большее значение имеет клиника тех
заболеваний, на фоне которых развилась пневмония (тяжелая дыхательная недостаточность и
искусственная вентиляция легких, онкологические заболевания, первичный или вторичный
иммунодефицит и т.д.). При госпитальной пневмонии назначают цефалоспорины III поколения,
аминогликозиды, фторхинолоны, клиндамицин, ванкомицин, карбапенемы, а при уточнении
возбудителя - противогрибковые средства, сульфаметоксазол/триметоприм или ацикловир.
Дальнейшее обследование носит объективный характер и в первую очередь за
счет микробиологических методов - окраска по Граму, посев с количественным определением
колониеобразующих единиц, определение чувствительности к антибиотикам, что не решает
проблемы антибактериальной терапии, но в значительной степени оптимизирует ее решение.
Литература
1. A pragmatic approach to community-acquired
pneumonia: patients and pathogens. D.Lew. New trends in the management of community-acquired
pneumonia: the patient approach., 282.
2. Community-acquired
pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment. Lionel A. Mandel, MD. Chest 1995; 357.
3. Clinical
Microbiology. T.J.J.Inglis.Churchil Livingston.1997.
4. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory
infections. Alan
Fein et al.1999.
5. Lecture notes on respiratory
diseases. R.A.L. Brevis, 1985.
6. Management of adult community-acquired lower respiratory tract
infections.
Erohtan Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP) committee: Chairmen:
G. Huchon, M.Woodhead.
7. Pneumonia. Edited by A. Torres and M. Woodhead., 1997.
Приложения к статье
-
Таблица 1
>>>
-
Таблица 2
>>>
-
Таблица 3
>>>
-
Таблица 4
>>>
-
Таблица 5
>>>
-
Таблица 6
>>>
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
