Профессор Ю.К. Новиков
Российский государственный медицинский университет
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония - это пневмония,
развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных
заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в
инкубационном периоде.
Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от
внутрибольничных инфекций. Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70%, но
непосредственной причиной смерти больного пневмония является в 30-50% случаев, когда
инфекция является основной причиной летального исхода.
Сложности, с которыми встречается врач в практической работе, начинаются с
эпидемиологии: госпитальные пневмонии не относятся к заболеваниям, требующим регистрации
и соответственно точной статистики нет. Предполагается, что госпитальная пневмония
встречается в 5-10 случаев на 1000 госпитализированных и до 30-100 на 1000 больных при
проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Каждый день пребывания пациента в
реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного
пособия увеличивает риск развития госпитальной пневмонии на 1-3%. Сложности проблемы
находят свое отражение и в классификации пневмоний, когда один из ведущих
патогенетических механизмов - аспирация, рассматриваемый и при госпитальных, и при
негоспитальных пневмониях в разделах патогенеза, выносится в название отдельной рубрики
“аспирационные пневмонии”.
Продолжаются интенсивные микробилогические исследования по определению
специфичности и чувствительности различных методов в этиологической диагностике
госпитальных пневмоний. Дифференциальная диагностика сложна, диагностический ряд
включает в первую очередь неинфекционные поражения легких: тромбозы и эмболии легочной
артерии, острый респираторный дистресс-синдром, ателектаз, аллергические поражения
легких, включая и лекарственные, застойную сердечную недостаточность. Лечебные проблемы
связаны с трудностями этиологической диагностики и возрастающей полирезистентностью
возбудителей госпитальных инфекций.
Этиология
Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний разнообразен и
включает грамположительную и грамотрицательную флору и анаэробы (табл.1). Привычно
выделяют флору, характерную для ранних (до 5 сут) и поздних (после 5 сут) госпитальных
пневмоний. В первом случае возбудители характерны для внебольничных пневмоний, во
втором флора меняется на внутрибольничную. Таким образом, заболевшие в стационаре в
ранние сроки госпитализации лечатся как пациенты с внебольничными пневмониями. К
возбудителям ранних пневмоний, вызываемых грамположительной флорой, относят пневмококк
(5-20%), источником которого могут быть другие пациенты (с воздушно-капельным путем передачи),
а также сам пациент с источником инфекции в верхних дыхательных путях (аспирационный путь).
H. influezae тоже вызывает ранние пневмонии, относится к грамотрицательным микроорганизмам,
встречается у курильщиков и больных хроническим бронхитом.
Поздние пневмонии, вызываемые микроорганизмами из грамотрицательной группы,
встречаются в 20-60% случаев госпитальной пневмонии, и лечение больных при этом составляет
основные трудности. Основные возбудители - синегнойная палочка, кишечная палочка, протей,
клебсиелла, энтеробактер. Грамположительная группа представлена золотистым
стафилококком, частота встречаемости которого достигает 20-40%. В нижние дыхательные пути
эти микроорганизмы попадают или из эндогенных источников, или от других пациентов и
медицинского персонала, при интубации, постановке назогастральных катетеров и через
медицинский инструментарий и приборы.
Как при ранних, так и при поздних госпитальных пневмониях, встречаются
анаэробы (0-35%) и L. рneumophila (0-10%) из эндогенных источников, водопроводной воды,
кондиционеров. M. tuberculosis встречается менее чем в 1%, и в основном это или эндогенная инфекция,
или инфекция, передаваемая от бацилловыделителя. Из многочисленных вирусов значение для
развития пневмонии придается вирусам гриппа и респираторно-синцитиальному вирусу (менее
1%). Заражение происходит в основном от пациентов и персонала. Аспергиллы и кандиды
встречаются менее чем в 1%. Заражаются за счет эндогенного источника или другого пациента,
медицинского персонала. Пневмоциста также встречается редко (менее 1%) и имеет те же пути
распространения, что и грибы.
Приведенные данные не являются абсолютными, и каждый раз врач решает вопросы
этиологии и эмпирической терапии, ориентируясь на местные микробиологические данные,
сроки развития пневмонии, тяжесть заболевания и наличие факторов риска, выявленных при
сборе анамнеза и осмотре больного.
Патогенез
Госпитальная пневмония развивается при взаимодействии достаточного
количества вирулентных микроорганизмов с макроорганизмом, у которого исходно или под
воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.
Проникновение инфекционного агента в нормально стерильные отделы
респираторного тракта при микроаспирации ротоглоточного секрета отмечается у 45% здоровых
людей. У больных людей аспирация возможна при нарушении сознания, вызванном болезнью или
медикаментами, угнетающими сознание, при наличии болезней желудка и пищевода, при
постановке назогастрального зонда или интубации трахеи. Возможна и массивная аспирация
при рвоте, тогда инфицирование произойдет как за счет орофарингеальной, так и желудочно-кишечной
флоры. Аппараты ИВЛ, различные катетеры, приборы и инструменты тоже рассматриваются как
источники вирулентной флоры. Патогенез нозокомиальной пневмонии представлен на схеме 1.
Наиболее значимые факторы риска нозокомиальных пневмоний:
• тяжесть исходного заболевания;
• длительная госпитализация;
• длительное нахождение в отделении интенсивной терапии;
• пожилой возраст;
• антибактериальная терапия;
• эндотрахеальная интубация;
• трахеостомия;
• антацидная терапия;
• курение;
• хирургические вмешательства;
• уремия.
Перечисленные факторы связаны с орофарингеальной колонизацией
микроорганизмов и в основном имеют значение при микроаспирационном механизме развития
пневмонии.
Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавляются
другие факторы риска:
• длительность ИВЛ;
• хронические легочные заболевания;
• подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;
• торакальные или абдоминальные операции;
• назогастральный зонд;
• бронхоскопия и др.
Критерии тяжести госпитальной пневмонии (в первую очередь выделения тяжелой
пневмонии) не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях (см. статью в РМЖ №17 за 1999
г.).
Выбор антибактериальной терапии
Предлагаемые варианты назначения антибиотиков отличаются между собой по
количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию. Так как возбудители в
основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначается
монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон (Цефтриабол), цефотаксим
(Цефабол), цефтазидим или цефоперазон) или азтреонамом (табл. 2). Возможна комбинация
цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами.
Если возбудитель известен, то при наличии кишечной палочки правомерно
назначение цефалоспоринов 3-й генерации или амоксициллина с клавулановой кислотой. При
определении энтеробактера назначают цефалоспорины 3-й генерации или ципрофлоксацин. При
высевании синегнойной палочки показаны тикарциллин или азлоциллин, что не исключает
назначения цефтазидима или цефоперазона. При грамположительной флоре обоснованно
применение тикарциллина, ванкомицина, имипенема/циластатина (Тиенама).
Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с
бактерицидными (не следует сочетать их с бактериостатическими). В зависимости от флоры
действие цефалоспоринов или пенициллинов усиливается воздействием на грамположительную
флору (клиндамицин, ванкомицин, имипенем/ циластатин) и на грамотрицательную (аминогликозиды
и фторхинолоны).
При легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина. С учетом
тяжести пневмонии, сроков возникновения (до или после 5 дней, проведенных в стационаре) и
наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано (табл.
3-5).
В значительной степени открытыми остаются вопросы иммунотерапии при тяжелом
течении госпитальных пневмоний.
Приложения к статье
-
Госпитальная пневмония - это пневмония, развившаяся через 48 ч и
позднее после госпитализации
-
Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70%
-
Таблица N1
посмотреть
-
Таблица N3
посмотреть
-
Таблица N4
посмотреть
-
Таблица N5
посмотреть
-
Схема N1
посмотреть
Опубликовано с разрешения администрации
Русского
Медицинского Журнала. Том 8,
|
