|
Ю. О. Новиков
Кафедра мануальной терапии Башкирского государственного медицинского
университета, Уфа
При обследовании больных дорсалгиями, наряду с неврологическими, необходимо
использовать мануальные и нейроортопедические методики, включающие в себя
курвиметрические, углометрические, миотонометрические, тензоальгиметрические,
так как применение только клинической методики существенно суживает возможности
врача в плане диагностики всего разнообразия симптомокомплексов заболевания.
Причем интегральный показатель степени функциональных нарушений локомоторной
системы отражает выраженность болезни и может использоваться как критерий оценки
эффективности лечения [ 4, 16, 19, 36, 50, 53] .
Мануальное тестирование позволяет установить характер, выраженность и
локализацию патобиомеханических изменений в опорно-двигательном аппарате и
выявление патологически напряженных или расслабленных мышц, так как любое
биомеханическое нарушение приводит к изменениям статической составляющей
двигательного стереотипа, наряду с этим определяются активные и латентные
триггерные точки. Причем позвоночный столб при мануальном обследовании
рассматривается как единая биокинематическая цепь, с оценкой степени ограничения
движений и их болезненности в трех взаимно перпендикулярных плоскостях -
сагиттальной, фронтальной и горизонтальной, а также оценкой симметричности
двусторонних структур. Весьма важно оценивать взаиморасположение головы
относительно позвоночника и позвоночника относительно таза. Таз является
ключевой зоной в опорно-двигательной системе и имеет ряд биомеханических
особенностей. Парные безымянные кости, которые состоят из трех слившихся костей:
подвздошной, лобковой и седалищной, и непарная - крестец, образуют между собой
следующие сочленения: крестцово-подвздошное, пояснично-крестцовое,
крестцово-копчикое, лонное сращение (симфиз), и тазобедренный сустав. Связочный
аппарат таза представлен крестцово-бугорной, крестцово-остистой,
крестцово-подвздошной, крестцово-поясничной и паховыми связками. Сложность
строения таза и многообразие сложных и комбинированных движений, осуществляемых
между сочленениями, способствует возникновению ряда дисфункций, наиболее
значимые из которых - лонная, крестцовая и безымянная дисфункция. Выявленные
патобиомеханические нарушения затем целенаправленно уточняются в процессе
пальпации, исследования активных и пассивных движений, изометрического
напряжения мышц, тестирования расслабленных и укороченных мышц, исследования
суставной игры [ 2, 3, 9, 22, 38, 41, 51] .
Важная роль в дифференциальной диагностике дорсалгий отводится
рентгенологическому обследованию, при помощи которого устанавливается
патоморфологический субстрат, проводится дифференциальная диагностика между
дистрофическими и другими заболеваниями позвоночника, определяются аномалии и
индивидуальные особенности костно-суставной системы [ 14, 47, 52] .
Для уточнения таких биомеханических нарушений позвоночника, как стабильность
позвоночно-двигательного сегмента, смещение позвонков относительно друг друга,
состояние связочного аппарата, используется функциональная спондилография в
крайних положениях флексии и экстензии [ 11, 14, 23] .
Также при диагностике компрессионных синдромов осложненного остеохондроза
применяются контрастные методы рентгенографии - миелография, эпидурография,
дискография [ 18, 25, 39, 45] .
К одним из достаточно информативных методов диагностики болей в спине относят
компьютерную томографию. Компьютерная томография позволяет получать достоверные
данные о выраженности и характере поражения позвоночника, о состоянии спинного
мозга и окружающих структур при опухолях, травмах, судить о степени выраженности
протрузии и пролапса дисков, их локализации и направленности, состоянии
связочного аппарата и мышечной системы, также можно точно измерить диаметр
позвоночного канала. В связи с применением компьтерно-томографического
исследования стало возможным более адекватно планировать лечебную тактику,
устанавливать показания к консервативному и хирургическому лечению, проводить
динамический контроль за степенью патологических изменений и оценивать
эффективность терапии [ 1, 12, 33, 35, 40] .
В последние годы в медицину все более широко входят принципиально новые
методы диагностики, к которым, в частности, относят магнитно-резонансную
томографию. Данный метод исследования позволяет усилить контрастность
изображения, что весьма важно для четкой дифференциации мягкотканных
образований. Преимущества магнитно-резонансно-томографичес-кого метода
заключаются в том, что он позволяет избежать лучевой нагрузки и введения
контрастных веществ, позволяет выявить стеноз позвоночного канала, секвестры
изменения в желтой связке, в межпозвоночных суставах и дисках, спинном мозге,
мягких тканях и костях конечностей. Наиболее достоверные диагностические
признаки выявляются при сочетанном применении магнитно-резонансной томографии,
позволяющей лучше визуализировать мягкотканные образования, и компьтерной
томографии, при которой более четко различаются костные структуры [ 13, 29, 34,
46, 57, 59] .
В диагностике дорсалгий определенное место занимает сонографический метод
исследования. Наиболее часто сонографию используют при диагностике аномалий и
деструктивных изменений позвонков, изменений в пульпозном ядре, фиброзном кольце
межпозвонковых дисков, определении состояния корешковых рукавов, выявлении
стеноза позвоночного канала, а также определении протрузии дисков [ 22, 24, 26,
30, 31, 42, 58].
Критерии оценки степени дистрофических изменений межпозвонковых дисков были
разработаны Л. Г. Плехановым с соавт. (1992). Авторы выделяют 4 типа структурных
изменений межпозвонковых дисков:
1 тип - характеризуется умеренными структурными изменениями межпозвонковых
дисков (неоднородность, повышение эхогенности и гиперэхогенные очаги в
пульпозном ядре, уплотнение внутреннего контура фиброзного кольца).
2 тип - структурные изменения диска, характерные для 1 типа в сочетании со
смещением пульпозного ядра, истончением, разволокнением или разрывом фиброзного
кольца на стороне смещения.
3 тип - структурные изменения диска, характерные для 2 типа, в сочетании с
грыжей диска, проявляющейся в сужении и (или) асимметричной деформации
позвоночного канала.
4 тип - выраженные структурные изменения диска (резкое повышение эхогенности
вплоть до непрозрачности, большое количество гиперэхогенных очагов, уменьшение
толщины диска).
Также весьма перспективным является применение сонографии при определении
гипотрофий, атрофий и фиброзных изменений мышц, что имеет важное значение при
диагностике миофасциального болевого синдрома [17, 49, 55].
Учитывая то, что сосудистый компонент играет немаловажную роль в патогенезе и
клинических проявлениях болей в спине, весьма важным методом исследования
регионарной гемодинамики является реографический метод исследования, который
дает косвенную информацию о величине кровенаполнения, а также об относительной
скорости кровотока, состоянии артериального притока и венозного оттока, а при
использовании функциональных проб о реактивности и эластичности сосудистой
стенки. Причем, помимо качественной характеристики, возможна и количественная
оценка исследования. Данный метод нашел применение и при исследовании
параартикулярных зон, а так же при проведении реолюмбографии и
реокаудоспондилографии. Реоэнцефалография позволяет оценивать состояние
церебральных сосудистых бассейнов, проводить поуровневую диагностику шейного
спондилогенного процесса, а при использовании таких функциональных проб, как
наклоны и повороты головы, вибрационное раздражение точки позвоночной артерии и
зон нейроостеофиброза, можно судить о наличии вертебробазилярной недостаточности
[4, 6, 15, 21, 56].
Электроэнцефалографическое исследование при дорсалгиях могут выявить
дезорганизованный a -ритм, увеличение количества быстрых волн, при дисциркуляции
в вертебробазилярном бассейне регистрируются явления десинхронизации, диффузные
изменения биоэлектрической активности мозга. Как следствие хронического болевого
синдрома могут фиксироваться изменения, свидетельствующие об активирующем
влиянии ретикулярной формации ствола мозга на корковую биоэлектрическую
активность [4, 5, 8, 27].
Для выявления патологических изменений в области спины и конечностей также
может быть использован метод дистанционной инфракрасной термографии в силу своей
безвредности, простоты выполнения, а также возможности оценивать эффективность
проводимого лечения. Данный метод позволяет определить патологические изменения
суставов, сосудов, периферических нервов и оценивать вертебральные нарушения
[20, 28, 37, 43, 44, 48, 61].
Основным методом, характеризующим функциональное состояние
сегментарно-периферического нейромоторного аппарата, является
электронейромиография. Определяющую роль в топической диагностике аксональных
поражений и компрессионно-невральных синдромов играет стимуляционная
электронейромиография, позволяющая качественно оценивать скорость проведения по
моторным и сенсорным волокнам периферических нервов. Более информативной и
точной методикой клинической электронейромиографии считается локальное отведение
биопотенциалов мышц при помощи концентрических игольчатых электродов.
Преимуществом данной методики является возможность качественной и количественной
оценки локальных дистрофических изменений мышц, основных параметров отдельной
двигательной единицы глубоко расположенных мышц, так как биоэлектрическая
активность поверхностной мускулатуры не отражает полную картину
морфофункциональных изменений нейромоторного аппарата [7, 9, 10, 28, 32, 60].
Таким образом, при обследовании больных дорсалгиями необходимо учитывать
выраженность структурных и функциональных изменений локомоторной системы, что
позволяет проводить дифференциальную диагностику и определять адекватную тактику
лечения.
ЛИТЕРАТУРА
- Акимов Г. А., Коваленко П. А. Диагностика и основные направления лечения
спондилогенных пояснично-крестцовых радикулитов // Журн. невропатологии и
психиатрии. - 1989. - № 4. - С. 19 - 23.
- Аухадеев Э. И., Иваничев Г. А. Коррекция двигательного стереотипа при
первичных нарушениях двигательных функций шеи. - Казань, 1997. - 79 с.
- Васильева Л. Ф. Мануальная диагностика и терапия: (клиническая биомеханика
и патобиомеханика). - СПб., 1999. - 399 с.
- Веселовский В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. -
Рига, 1991. - 344 с.
- Глауров А. Г., Могильников В. В. Вегетососудистые нарушения при
радикулярных синдромах поясничного остеохондроза. - Симферополь, 1986. - С. 71
- 76. - Деп. рукопись, № 11869.
- Григорян З. Н., Тунян Ю. С., Какобян Е. А. Клинико-экспертные аспекты при
недостаточности вертебрально-базилярного кровообращения // Журнал
невропатологии и психиатрии - 1990. - № 1. - С. 29 - 32.
- Гусева А. Р.. Лагутина Т. С., Кирьяков В. А Клинико-электромиографическое
исследование при врожденных спинномозговых грыжах // Журнал невропатологии и
психиатрии - 1990. - Т. 90, № 3. - С. 27 - 31.
- Зенков Л. Р., Ронкин М. А. Функциональная диагностика нервных болезней:
(Руководство для врачей). - М.: Медицина, 1991. - 640 с.
- Иваничев Г. А. Мануальная медицина. - Казань, 2000. - 649 с.
- Касаткина Л. Ф., Гехт Б. М. Значение электромиографии в оценке состояния
двигательных единиц скелетных мышц человека при поражениях периферического
нейромоторного аппарата // Журн. невропатол. и психиатр. - 1988. - Т. 8, № 4.
- С. 39 - 44.
- Клинико-рентгенологическая диагностика дегенеративно-дистрофи-ческих
заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника: Метод. рекомендации /
Волошин П. В., Хвисюк Н. И., Харон Н. С. и др. - Харьков, 1988. - 18 с.
- Компьютерная томография при неврологических синдромах позвоночника / Яхно
Н. Н., Зозуль Л. А., Маняхина И. В., Тарасова И. Е. // Журнал невропатологии и
психиатрии - 1992. - № 3. - С 36 - 41.
- Магнитно-резонансная томография в диагностике неврологических осложнений
поясничного остехондроза / Холин А. В., Макаров А. Ю., Лейкин И. Б. и др. //
Журнал невропатологии и психиатрии. - 1996. - № 6. - С. 44 - 48.
- Михайлов М. К., Володина Г. И., Ларюкова Е. К. Дифференциальная
рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. - Казань: Фен, 1993. - 139 с.
- Особенности регионарной периферической гемодинамики при корешковых
синдромах пояснично-крестцового уровня / Головченко Ю. И., Литвененко А. А.,
Адаменко Р. Я. и др. // Врачебное дело. - 1989. - № 2. - С. 78 - 82.
- Попелянский Я. Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для
врачей. - М.: Медицина, 1989. - 463 с.
- Поцыбина В. В., Джужа Д. А., Хомяк А. И. Значение ультразвукового
исследования мышц в диагностике миастенического синдрома при ревматических
заболеваниях // 2-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в
медицине: Тез. докл. - М., 1995. - С. 136.
- Поясничный спондилоартроз / Хвисюк Н. И., Грунтовский Г. Х., Продан А. И.,
Радченко В. А.// Вестник Российской АМН. - 1992. - № 5. - С. 33 - 38.
- Проскурин Г. К., Розенкрон В. Г. Сравнительная эффективность различных
методов лечения шейного варианта вертеброгенного пекталгического синдрома //
Вертеброневрология. - 1992. - № 1. - C. 46 - 48.
- Роль термографии в комплексной диагностике и определении эффективности
лечения шейного остеохондроза / Черноротов В. А., Ежова В. А., Царев А. Ю.,
Бродовская А. М. // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы:
Мат. конф. - Казань, 1990. - С. 50 - 51.
- Семке Г. В. Динамика гемодинамических показателей и биоэлектрической
активности у больных гипертонической болезнью II А ст., сочетающейся с шейным
остеохондрозом, под влиянием терапии вертебрального синдрома //
Вертеброневрология. - 1992. - № 1. - C. 53 - 57.
- Ситель А. Б. Мануальная медицина. - М.: РУСЬ: Издатцентр, 1998. - 302 с.
- Скоромец А. А., Клименко А. В., Красняк О. В. Мануальная терапия при
остеохондрозе и спондилоартрозе. - Л.: СП "Алга-фронт", 1990. - 192 с.
- Способ ультразвукового исследования межпозвонковых дисков и позвоночного
канала на поясничном уровне: Метод. рук-во / Плеханов Л. Г., Жовтановский О.
М., Кинзерский А. Ю., Полляк Л. Н. - СПб., 1992. - С. 123-126.
- Тагер И. Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. - М.: Медицина,
1983. - 189 с.
- Ульрих Э. В. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития
позвонков и спинного мозга у детей: Метод. руководство. // Л.: Ленингр.
Педиатр. мед. ин-т, 1991. - 24 с.
- Филина Т. Ф. Изучение центральных механизмов вегетативных нарушений при
остеохондрозе шейного отдела позвоночника по динамике электоэнцефалограммы и
реоэнцефалограммы в результате рефлексотерапии // Рефлексотерапия
вегетативно-сосудистых нарушений: Сб. научн. тр. - Л.: Ленинград. гос. ин-т
усовершенств. врачей им. С. М. Кирова, 1988. - С 84 - 89.
- Хабиров Ф. А., Хабиров Р. А. Мышечная боль. - Казань, 1995. - 204 с.
- Черненко О. А., Ахадов Т. А., Яхно Н. Н. Соотношение клинических данных и
результатов магнитно-резонансной томографии при болях в пояснице //
Неврологический журнал. - 1996. - № 2. - С. 12 - 16.
- Babic M., Mihelic R. Mogucnosti ultrazvucne dijagnostike kod apscesa
tuberkuloznog spondilitisa kraljeznice // Reumatizam. - 1991. - Vol. 38. - № 5
- 6. - P. 39 - 43.
- Bodley R., Jamous A., Short D. Ultrasound in the early diagnosis of
heterotopic ossification in patients with spinal injuries // Paraplegia. -
1993. - Vol. 31. - № 8. - P. 500 - 506.
- Characteristics of muscle fatigue in patients with myofascial
pain-dysfunction syndrome / Gay T., Maton B., Rendell J., Majourau A. // Arch.
Oral. Biol. - 1994. - Vol. 39. - № 10. - P. 847 - 852.
- Computed tomography of the sacroiliac joints in children / Oudjhane K.,
Azouz E. M., Hughes S., Paquin J. D. // Can. Assoc. Radiol. J. - 1993. - Vol.
44. - № 4. - P. 313 - 314.
- Coxalgia persistente del bambino. Apporto della risonanza magnetica /
Minio-Paluello G. B., De-Pellegrin M., Tacchini S. et al. // Radiol. Med.
Torino. - 1995. - Vol. 89. - № 4. - P. 402 - 408.
- CT in low back and sciatic pain due to lumbar canal osseous changes / Rosa
M., Capellini C., Canevari M. A. et al. // Neuroradiology. - 1986. - Vol. 28.
- № 3. - P. 237 - 240.
- Delaney G. A., McKee A. C. Inter- and intra-rater reliability of the
pressure threshold meter in measurement of myofascial trigger point
sensitivity // Amer. J. Phys. Med. Rehabil. - 1993. - Vol. 72. - № 3. - P. 136
- 139.
- Diakow P. R. Differentiation of active and latent trigger points by
thermography // J. Manipulative. Physiol. Ther. - 1992. - Vol. 15. - № 7. - P.
439 - 441.
- Dvorak J., Dvorak V. Checkliste Manuelle Medizin. - N. Y.: Georg Thieme
Verlag Stuttgart, 1990. - 182 p.
- Effler K. Cervical myelopahy - Radiological findings and operative results
// Neuroradiology. - 1984. - Vol. 26. - № 2. - P. 157 - 179.
- Evaluation du scanner et de la radiographie dans la pelvispondylite
rhumatismale / Provensol T., El Hassani A., Rolland Y. et al. // J. Radiol. -
1994. - Vol. 75. - № 3. - P. 169 - 172.
- Greenman Ph. E. Principles of Manual Medicine. Baltimore: Williams and
Wilkins, 1989. - 386 p.
- Intraoperative spinal sonography in the cervical anterior approach /
Imamura H., Iwasaki Y., Hida K. et al. // Neurol. Med. Chir. Tokyo. - 1995. -
Vol. 35. - № 3. - P. 144 - 147.
- Kruse R. A Jr., Christiansen J. A. Thermographic imaging of myofascial
trigger points: a follow - up study // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1992. - Vol.
73. - № 9. - P. 819 - 823.
- LaBorde Th. C. Thermography in diagnosis of radiculopathies // Clin. J.
Pain. - 1989. - Vol. 5. - № 3. - P. 249 - 252.
- Lamb J. A comparison of iopamidol and iohexol for myelogrphy //
Neuroradiology. - 1984. - Vol. 26. - № 2. - P. 157 - 179.
- Leptomeningeal metastasis: MR imaging / Davis P. C., Friedman N. C., Ery S.
M. et al. // Radiology. - 1987. - Vol. 163. - № 2. - P. 449 - 454.
- Matanovic B., Kovacic K., Matasovic T. Dijagnosticke metode otkrivanja
ranih degenerativnih promjena lumbokoksalnog trokuta u odnosu na proteticku
opskrbu // Reumatizam. - 1993. - Vol. 40. - № 1. - P. 11 - 15.
- Meek J. B., Gilbert S. K. The role of thermography in the evalution of low
back disorders // J. Neurol. Orthopaed. Surg. - 1983. - Vol. 4. - № 3. - P.
235 - 24I.
- Modifications of the normal sonographic image in gluteal fibrosis /
Mesa-Ramos M., Garcia-Criado E., Mellado-Rider B. et al. // Acta. Orthop. Belg.
- 1992. - Vol. 58. - № 1. - P. 60 - 62.
- Muscle and bone pressure pain threshold and pain tolerance in fibromyalgia
patients and control / Mikkelsson M., Latikka P., Kautiainen H. et al. // Arch.
Phys. Med. Rehabil. - 1992. - Vol. 73. - № 9. - P. 814 - 818.
- Muscle Energy Techniques / Chaitow L., Liebenson C., Chambers G. et al. –
New York: Churchill Livingstone, 1996. - 153 p.
- Patterns of vertebral ossification and pelvic abnormalities in paralysis:
a study of 200 patients / Park Y. H., Huang G. S., Taylor J. A. et al. //
Radiology. - 1993. - Vol. 188. - № 2. - P. 561 - 565.
- Pressure-controlled palpation: a new technique which increases the
reliability of manual palpation / Bendtsen L., Jensen R., Jensen N.K., Olesen
J. // Cephalalgia. - 1995. - Vol. 15. - № 3. - P. 205 - 210.
- Santa M., Sulla I., Fagul'a J. Peroperacne ultrazvukove vysetre-nie
spinalneho kanala // Cesk. Neurol. Neurochir. - 1991. - Vol. 54. - № 1. - P. 6
- 13.
- Skeletal muscle sonography: a correlative study of echogenicity and
morphology / Reimers K., Reimers C. D., Wagner S. et al. // J. Ultrasound.
Med. - 1993. - Vol. 12. - № 2. - P. 73 - 77.
- The value of elektrophysiologic studies in syncope of undetermined origin:
Report of 150 casses / Teichman S. L., Felder S. D., Matos J. A. et al. // Am.
Heart. J. - 1985. - Vol. 110. - № 2. - P. 469 - 479.
- Tien R. D., Olson E. M., Zee C. S. Diseases of the lumbar spine: findings
on fat - suppression MR imaging // Am. J. Roentgenol. - 1992. - Vol. 159. - №
1. - P. 95 - 99.
- Transosophageale Echoskopie des Spinalkanals / Funck M., Schneider B.,
Igloffstein J. et al. // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1989. - Bd. 114. - № 14. -
S. 529 - 533.
- Wallace C. J., Fong T. C., MacRae M. E. Calcified herniations of the
thoracic disk: role of magnetic resonance imaging and computed tomography in
surgical planning // Can. Assoc. Radio. J. - 1992. - Vol. 43. - № 1. - P. 52 -
54.
- Wheatley M., Stein R. B. An in vitro preparation of the mud-puppy for
simultaneous intracellular and electromyographic recording during locomotion
// J. Neurosci. Methods. - 1992. - Vol. 42. - № 1 - 2. - P. 129 - 137.
- Woodrough R. E. Medical infra-red thermography: principles and practice. -
Melbourne: Cambridge Press, 1982. - 251 p.
Статья опубликована в журнале "Мануальная терапия" №3, 2001 г.
|
