|
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
О. Б. Талибов
МГМСУ, Москва
Значение вопросов лечения остеоартроза обусловлено не только его высокой
распространенностью, но и теми социальными потрясениями, которые заболевание
вызывает у пациента: резкое снижение двигательной активности приводит к
выраженному снижению уровня качества жизни, социальной дезадаптации, потере
трудоспособности, а в крайних формах и способности к самообслуживанию.
К тому же тенденция к старению населения приводит к тому, что количество
больных с остеоартрозом становится больше год от года.
Тем неприятнее сознавать, что в настоящий момент нет достаточно эффективного
патогенетического лечения этого заболевания.
Общепринятый подход до определенного момента является сугубо симптоматическим
(уменьшение воспалительных явлений в суставной сумке, лечение боли), а затем
становится сугубо радикальным — удаление пораженного сустава с заменой его
имплантатом.
На первой стадии лечения остеоартроза применяются немедикаментозные способы
воздействия — разгрузка пораженных суставов с помощью разнообразных
ортопедических ухищрений, лечебная гимнастика, задачей которой является
подготовка двигательной системы к более тяжелым испытаниям, попытки с помощью
дозированных нагрузок на пораженный сустав вызвать улучшение состояния ткани
хряща.
Следующий этап лечения начинается тогда, когда болевой синдром в пораженном
суставе становится постоянным и значительно ограничивает физическую активность.
В этом случае западная школа медицины рекомендует назначение ацетаминофена или
парацетамола. В нашей стране на этой стадии принято сразу назначать НПВС с более
выраженным противовоспалительным компонентом (по частоте применения лидируют
диклофенак натрия и ибупрофен). В любом случае в дальнейшем практически
облигатным становится развитие интра- и периартикулярных воспалительных
изменений, что требует противовоспалительной терапии.
Основная проблема при этом состоит в том, что терапия НПВС является отнюдь не
безобидной. У лиц пожилого и старческого возраста существенно возрастает риск
развития желудочно-кишечных осложнений, кроме того, эта же группа пациентов
часто страдает заболеваниями, требующими применения непрямых антикоагулянтов
(мерцательная аритмия, рецидивирующий тромботический синдром), что, как правило,
несовместимо с приемом НПВС. Следует отметить, что не все препараты группы НПВС
можно применять при остеоартрозе — так, показано неблагоприятное влияние на
хрящевую ткань такого по-прежнему распространенного в нашей стране препарата,
как индометацин.
Эти факторы существенно повышают стоимость лечения, так как приходится либо
назначать препараты с гастропротекторным эффектом (мизопростол или ингибиторы
протонной помпы), либо выбирать дорогостоящие НПВС новой генерации селективных
блокаторов циклооксигеназы-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, рофекоксиб).
В настоящее время на Западе допустимым считается даже курсовое лечение
болевого синдрома при остеоартрозе опиоидными анальгетиками (кодеином,
оксикодоном, пропоксифеном).
С целью уменьшить мышечную спастику, являющуюся одним из компонентов болевого
синдрома, применяются миорелаксанты центрального действия. Более или менее
изучены возможности назначения сирдалуда (центрального миорелаксанта с
собственным противоболевым действием). Некоторое улучшение состояния за счет
снижения болевого синдрома может, однако, сопровождаться явлениями миастении,
что ограничивает использование сирдалуда у пациентов с сохраненной социальной
активностью.
Еще одним направлением лечения является системная энзимотерапия. Ее
применение основывается на факте дефицита ряда энзимов в очагах воспаления, что
приводит к формированию гиперреактивности со стороны иммунной системы и
персистированию воспалительной реакции. В настоящий момент исследуются
возможности адъювантной терапии такими препаратами, как вобэнзим и флогэнзим. К
недостаткам этого вида лечения следует отнести его дороговизну.
В ряде случаев, однако, воспалительные изменения бывают выражены настолько,
что не представляется возможным ограничиться применением исключительно
нестероидных средств и к лечению приходится подключать глюкокортикостероиды и
даже базисные противоревматоидные средства (хинолиновые производные, препараты
золота, цитостатики).
Рецидивирующие синовиты являются показанием для эвакуации внутрисуставной
жидкости и введения в полость сустава глюкокортикостероидов.
В условиях хорошо финансируемой медицины все заканчивается на операционном
столе, так как даже самая активная противовоспалительная терапия не способна
остановить процессы дегенерации суставной структуры, в условиях же более близких
к нашим реалиям дело чаще заканчивается стойкой инвалидизацией.
Однако ни в начале заболевания, ни в его разгаре стандартные рекомендации не
рассматривают всерьез попытки воздействия на хрящевые структуры с целью
предотвратить или хотя бы замедлить прогрессирование разрушения суставов.
При всем при этом до сих пор неуточненной остается роль достаточно большой
группы препаратов, обладающих хондропротекторным действием.
В основе действия этих препаратов лежит попытка влияния на состав
синовиальной жидкости. Дело в том, что при развитии остеоартроза кластеры
патологических хондроцитов способствуют выработке неполноценного основного
вещества хрящевой ткани, которое становится частично деполимеризованным, со
сниженным содержанием глюкозаминогликанов. От содержания последних зависят
«смазочные» свойства суставной жидкости, «выдавливающейся» из хрящевого матрикса
при повышении механических нагрузок на сустав. При этом в синовиальной жидкости
уменьшается количество гиалуроновой кислоты, что также является важным фактором
хондропротекции.
Препараты, обладающие хондропротекторными свойствами, условно делятся на три
подгруппы: препараты-мукополисахариды (разновидность заместительной терапии),
стимуляторы синтеза протеогликанов и прочие, в том числе комбинированные
средства.
К группе мукополисахаридных препаратов относятся хондроитин сульфат (хонсурид,
структум, мукосат) и долго применявшийся, но недавно снятый с производства
мукополисахарида моносульфат (артепарон).
Хондроитин сульфат (ХС) представляет собой высокой степени полианионный
глюкозаминогликан, который является неотъемлемой частью аггрекановой молекулы
хряща и ответствен за его ячеистые и физико-химические свойства. У больных с
остеоартрозом концентрация ХС в синовиальной жидкости понижена по сравнению с
нормой.
В исследованиях in vitro показано, что хондроитин сульфат обладает
противовоспалительной активностью, стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и
протеогликанов и ингибирует действие протеолитических ферментов. В клинических
исследованиях продемонстрирована эффективность ХС в отношении влияния на болевой
синдром и функциональное состояние суставов.
Применение хондроитин сульфата в дозе до 1500 мг в сутки повышает
фунциональную активность у больных остеоартрозом и снижает локальную
болезненность.
Стимуляторы синтеза протеогликанов представлены глюкозамина моносульфатом
(дона). Глюкозамина моносульфат является субстратом синтеза протеогликанов
хондроцитами, участвует в синтезе глюкуроновой кислоты (вещества,
обеспечивающего вязкость внутрисуставной жидкости), а также подавляет активность
металлопротеиназ (коллагеназы, фосфолипазы 2). Таким образом, препарат оказывает
двойной эффект — противовоспалительный и хондропротективный.
Согласно имеющимся данным, полученным в ходе рандомизированных
мультицентровых исследований, 1500 мг глюкозамина сульфата в сутки улучшали
состояние пациентов при монотерапии, при этом в случаях, когда заболевание
протекало с невыраженным воспалительным компонентом, эффективность глюкозамина
сульфата не уступала эффективности терапии НПВС. Дополнительно были получены
данные, свидетельствующие в пользу наличия аддитивного эффекта при совместном
применении глюкозамина сульфата и НПВС. Одним из факторов, обусловливающих
аддитивность, является нивелирование неблагоприятного воздействия НПВС на
структуру хряща.
Также к группе хондропротекторов относят глюкозаминогликанпептидный комплекс,
экстрагируемый из хрящей телят (румалон), — один из первых хондропротекторных
препаратов, гиалуронат натрия (АРТЗ) и биологические добавки, содержащие
хондроитин сульфат и глюкозамин в различных сочетаниях (мультиабсорб,
джоинт-фуэл, джоинт-флекс, инолтра).
С учетом комплаентности к лечению более предпочтительными, безусловно,
являются современные хондропротекторные препараты, принимаемые энтерально (глюкозаминогликаны
вообще имеют высокую биодоступность и избирательно накапливаются в синовиальной
жидкости). С учетом длительности применения хондропротекторов энтеральные формы
следует признать существенно более удобными, нежели такие «классические»
препараты, как румалон и артепарон. Еще одной особенностью румалона,
ограничивающей его применение, является нецелесообразность назначения этого
препарата при наличии активного воспалительного компонента — румалон может
усиливать воспалительную реакцию.
В тех случаях когда возникает необходимость артроскопии с целью эвакуации
жидкости или удаления суставных мышей, может быть применено внутрисуставное
введение гиалуроновой кислоты. Справедливости ради надо заметить, что в ряде
исследований не было выявлено различий между оральным приемом хондропротекторов
и их внутрисуставным введением.
Достаточно высокой популярностью пользуются безрецептурные формы, содержащие
хондропротекторы.
Примером удачной комбинации может служить препарат инолтра, объединяющий в
себе ряд компонентов, и в их числе хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, а
также w-6-жирные кислоты, обладающие самостоятельным противовоспалительным
действием.
Таким образом, применение современных хондропротективных средств
целесообразно на любой стадии заболевания и может использоваться как в виде
монотерапии, так и в дополнение к лечению НПВС.
К перспективным направлениям в области лечения остеоартроза, которые в
настоящий момент находятся в стадии изучения, следует отнести применение
химически модифицированных тетрациклинов и пептидных ингибиторов
металлопротеиназ, антагонистов рецепторов IL-1 (диацереин) и TNF,
инсулиноподобного фактора роста (IGF-1 — мощный стимулятор роста хряща), а также
аутологичную трансплантацию хряща на ранней стадии заболевания.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
|
