|
И.М. Марусенко, Н.Н. Везикова, профессор В.К. Игнатьев
Петрозаводский университет
Остеоартроз (ОА) – одно из основных дегенеративных заболеваний суставов, которое
характеризуется хроническим прогрессирующим течением. ОА занимает первое
место по распространенности среди ревматических болезней. ОА встречается
у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60–70% – старше 65
лет, причем чаще у женщин.
В комплексной терапии ОА широко используются нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП), что связано не только с их
антивоспалительным эффектом, но и отчетливым анальгетическим действием. Боль
является одним из основных проявлений ОА, а купирование боли позволяет не только
улучшить самочувствие больных, но и увеличить подвижность пораженных суставов.
Многие пациенты с ОА принимают НПВП почти постоянно, т.к. эти средства обладают
быстрым и выраженным анальгетическим эффектом и позволяют больным сохранять
повседневную активность.
Одним из препаратов, нашедшим широкое применение в лечении остеоартроза,
является кетопрофен (Кетонал) – производное пропионовой кислоты.
При приеме внутрь Кетонал быстро и максимально полно абсорбируется в желудочно–кишечном
тракте, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,5–2 часа.
Препарат хорошо проникает в синовиальную жидкость и соединительную ткань.
Кетонал обладает коротким периодом полураспада и быстро выводится из организма;
эти свойства позволяют рекомендовать препарат пожилым больным без боязни
повышения риска побочных реакций.
По своей противовоспалительной активности кетопрофен близок к «золотому
стандарту» НПВП – диклофенаку, тогда как по анальгетическому эффекту превосходит
диклофенак и индометацин. Мощный болеутоляющий эффект Кетонала связывают с
центральным воздействием, которое реализуется на уровне задних рогов
спинного мозга. Кроме того, препарат оказывает непосредственное влияние на
таламические центры болевой чувствительности, которое связано, по–видимому, с
угнетением синтеза простагландинов в центральной нервной системе.
Кетонал обладает «сбалансированной» подавляющей активностью в отношении ЦОГ–1
и ЦОГ–2, что позволяет оптимально сочетать высокую эффективность и хорошую
переносимость. Использование препарата не ассоциируется с тяжелыми
аллергическими реакциями со стороны кожи и слизистых, а общее число побочных
проявлений сравнимо с таковыми при использовании селективных ингибиторов ЦОГ–2.
В клинической практике врач, выбирающий НПВП для лечения ОА, должен принимать
во внимание сопутствующую гипертоническую болезнь (ГБ) и проводимую
гипотензивную терапию. Терапия НПВП у пациентов с артериальной гипертензией (АГ)
приводит к повышению АД в среднем на 5,0 мм рт.ст., преимущественно
диастолического. Любой неселективный НПВП способен привести к некоторому
увеличению АД не только у больных АГ, но и у лиц с нормальным АД за счет
подавления системного и локального внутрипочечного синтеза простагландинов.
Кроме того, прием НПВП снижает эффективность ингибиторов АПФ, b-блокаторов и
диуретиков, т.е. препаратов, в основе гипотензивного действия которых
преобладают простагландин–зависимые механизмы. Проблема взаимоотношений НПВП и
АГ, а также взаимодействия НПВП с основными гипотензивными препаратами стала
особенно актуальной в последние годы. Известно, что неселективные НПВП уменьшают
эффект ряда гипотензивных средств за счет подавления ЦОГ–1, которая необходима
для поддержания многих физиологических процессов, включая почечное
кровообращение. У пациентов, страдающих ОА, часто отмечается и АГ, что требует
выбора НПВП, максимально обеспечивающего купирование боли и при этом
незначительно влияющего на уровень АД.
Материалы и методы
Нами проведено открытое клиническое исследование эффективности и
переносимости кетопрофена (Кетонал форте, «Лек», Словения) 300 мг/сут у больных
ОА в сравнении с диклофенаком (Ортофен, «Нижфарм») 150 мг/сут. Оба НПВП
назначались случайным способом 61 пациенту с достоверным ОА согласно критериям
Американской коллегии ревматологов. Кетонал форте назначался в виде таблеток по
100 мг три раза в день, Ортофен – в виде таблеток по 25 мг в суточной дозе 150
мг. Исследуемые препараты назначались в течение 14 дней после 3–дневного
отмывочного периода (отмены ранее принимаемых НПВП).
В зависимости от назначаемого НПВП больные были разделены на 2 группы. I
группа, получавшая Кетонал, представлена 30 пациентами (25 женщин, 5 мужчин),
средний возраст которых составил 55,1 года, длительность заболевания – от 0,5 до
20 лет, в среднем – 5,1 года. II группа, получавшая Ортофен, включала 31
больного (26 женщин и 5 мужчин), средний возраст которых составил 52 года,
длительность заболевания – от 0,5 до 8 лет (в среднем – 2,3 года). Эффективность
терапии НПВП оценивалась в двух точках, через 7 и 14 дней, по динамике индекса
Лекена (ИЛ), выраженности боли по визуально–аналоговой шкале (ВАШ) и общей
оценке эффективности лечения по мнению врача и больного. Также в ходе
исследования оценивалась динамика АД на фоне лечения Кетоналом и Ортофеном.
Результаты
В I группе на момент начала терапии Кетоналом ИЛ составил 8,9±3,49,
выраженность боли по ВАШ – 61,0±12,9; через неделю ИЛ – 4,47±2,4 (р=0,0012), ВАШ
– 38,47±11,5 (р=0,0003); через 14 дней показатели составили 2,8±1,42 (р=0,0055)
и 24,3±11,7 (р=0,013) соответственно (рис. 1,2). Эффективность Кетонала оценена
22 пациентами (73,3%) как очень хорошая, 7 (23,3%) как хорошая и лишь в 1 (3,4%)
случае – как удовлетворительная. По мнению врача в 15 случаях (50%) отмечена
очень хорошая эффективность препарата, в 12 случаях (40%) – хорошая
эффективность и в 3 (10%) – удовлетворительная (табл. 1).
Рис. 1. Динамика индекса Лекена на фоне терапии Кетоналом и
Ортофеном
Рис. 2. Динамика выраженности боли по ВАШ на фоне терапии
Кетоналом и Ортофеном
Отдельно оценивалось влияние используемых НПВП на уровень АД. В I группе
среди нормотензивных пациентов под влиянием Кетонала зарегистрировано повышение
АД лишь в одном случае. 13 пациентов I группы страдали сопутствующей ГБ, по
поводу которой получали ингибиторы АПФ в 6 случаях, ингибитор АПФ и диуретик – 6
и дигидропиридиновый антагонист Са в 1 случае. Динамика уровня АД на фоне
терапии НПВП отражена в таблице 2. Использование с противовоспалительной целью
Кетонала у пациентов с сопутствующей ГБ потребовало усиления гипотензивной
терапии только у 1 больного (7,7%).
Переносимость Кетонала оценили как хорошую 80% пациентов и врачей, как
удовлетворительную – 16,7%, в 1 случае (3,3%) переносимость препарата признана
неудовлетворительной как по мнению врача, так и больного. Из побочных эффектов 3
пациента (10%) отметили тошноту, 2 (6,7%) – гастралгии и 1 (3,3%) – изжогу; при
фиброгастроскопии (ФГДС) у этих больных не выявлено поражения слизистой оболочки
желудка. Симптоматические побочные эффекты не потребовали отмены препарата ни в
одном случае.
Во II группе на момент начала лечения ИЛ составил 7,74±3,66, выраженность
боли по ВАШ – 56,19±11,2; через 7 дней терапии Ортофеном ИЛ составил 5,35±3,39 (р=0,017),
ВАШ – 44,97±11,56 (р=0,007); через 14 дней – 3,87±2,3 (р=0,08) и 37,39±12,34 (р=0,0085)
соответственно (рис.1,2). При этом оценка эффективности лечения отличалась от I
группы и по мнению врача, и по мнению больного. Только 1 пациент (3,2%) оценил
эффект Ортофена как очень хороший, 11 пациентов (35,5%) оценили эффект как
хороший, 11 (35,5%) – как удовлетворительный и 8 (25,8%) – как
неудовлетворительный. По мнению врача очень хорошая эффективность Ортофена
отмечена также в 1 случае (3,2%), в 11 случаях (35,5%) отмечалась хорошая
эффективность, удовлетворительная – в 14 (45,2%) и неудовлетворительная – в 5
(16,1%) случаях (табл. 1).
Оценка влияния Ортофена на уровень АД во II группе показала, что повышение АД
наблюдалось у 3 ранее нормотензивных пациентов. Динамика уровня АД представлена
в таблице 2. Из 13 больных ГБ, получавших гипотензивную терапию ингибиторами АПФ
в 4 случаях, ингибитором АПФ и диуретиком в 7 случаях и b-блокатором в 2
случаях, коррекция доз гипотензивных препаратов на фоне лечения Ортофеном
потребовалась у 8 (61,5%) пациентов.
С учетом характера проводимой гипотензивной терапии в обеих исследуемых
группах можно было исходно предполагать ухудшение течения АГ при применении
неселективных НПВП, т.к. все больные АГ получали ингибитор АПФ, диуретик или
b-адреноблокатор, либо их комбинации. Только в одном случае в I группе
гипотензивная терапия проводилась дигидропиридиновым антагонистом Са (нифедипином
ретард), эффект которого не снижается в условиях назначения НПВП. Из двух
исследуемых НПВП более выраженное отрицательное влияние на уровень АД отмечено в
группе Ортофена как у нормотензивных лиц, так и у больных с АГ.
Переносимость Ортофена оценили как хорошую только 38,7% пациентов и врачей,
большая часть – 45,2% признали переносимость препарата удовлетворительной, в 5
случаях (16,1%) переносимость признана неудовлетворительной как по мнению врача,
так и больного; т.е. переносимость Ортофена оказалась хуже, чем в группе
Кетонала. Симптоматические побочные эффекты отмечены у 10 пациентов (32,3%), при
этом у 6 больных (19,4%) препарат был отменен через две недели от начала лечения
в связи с выявленным при ФГДС эрозивным поражением слизистой оболочки
антрального отдела желудка. Среди побочных эффектов отмечались: изжога – у 8
(25,8%), гастралгии – у 4 (12,9%) и тошнота – у 2 (6,5%) больных.
Таким образом, проведенное открытое клиническое исследование позволяет
говорить о том, что применение Кетонала при ОА характеризуется более выраженным
анальгетическим действием и лучшей переносимостью, чем использование Ортофена.
Терапия Кетоналом сопровождалась меньшим числом симптоматических побочных
эффектов в сравнении с Ортофеном. При выборе НПВП для лечения ОА у больного,
страдающего ГБ, особенно пожилого возраста, следует отдавать предпочтение именно
Кетоналу, т.к. препарат обладает коротким периодом полураспада, характеризуется
меньшим влиянием на уровень АД и проводимую гипотензивную терапию, чем другие
«классические» НПВП.
Высокая распространенность ОА в популяции, рост заболеваемости с возрастом, с
одной стороны, и высокая частота АГ у того же возрастного контингента больных, с
другой стороны, делают весьма актуальной проблему взаимодействия НПВП и
гипотензивных средств при лечении ревматических заболеваний. В ситуации
длительного использования НПВП по поводу заболеваний суставов в качестве
основного гипотензивного препарата должны использоваться пролонгированные
дигидропиридиновые антагонисты Са, однако у большинства больных АГ коррекция АД
может достигаться только комбинированной антигипертензивной терапией. Поэтому в
клинической практике при лечении ОА и других заболеваний суставов у лиц,
страдающих АГ, невозможно полностью нивелировать отрицательное взаимодействие
«стандартных» НПВП с наиболее часто используемыми гипотензивными препаратами –
ингибиторами АПФ, диуретиками и b-адреноблокаторами. В такой ситуации
представляется рациональным выбор в качестве противовоспалительного средства
Кетонала, обладающего выраженным анальгетическим эффектом, превосходящим эффект
диклофенака, и менее значимым влиянием на гипотензивный эффект препаратов с
простагландин–зависимыми механизмами действия.
Литература:
1. Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и
ингибиторов циклооксигеназы–2 в начале XXI века. РМЖ, 2003, 11(7), 375–378.
2. Насонов Е.Л. Специфические ингибиторы ЦОГ 2: решенные и нерешенные
проблемы. Клин. фармакол. и терапия, 2000, 1, 57–64.
3. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Шмидт Е.И. Перспективы применения
неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов (на примере
кетопрофена) и селективных ингибиторов ЦОГ–2 в клинической практике. РМЖ, 2002,
10(22), 1014–1017.
4. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В., Насонов Е.Л. Кетонал (кетопрофен)
в практике ревматолога и терапевта. РМЖ, 2003, 11(23), 1288–1290.
5. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л., Имаметдинова Г.Р. Применение кетопрофена (кетонал)
в медицинской практике. Фарматека, 2003, 5, 30–32.
6. Gurwitz J.H., Avorn J., Bohn R.L. et al. Initiation of antihypertensive
treatment during nonsteroidal anti inflammatory drug therapy. JAMA, 1994, 272,
781–786.
7. Jonson A.G., Nguyen T.V., Day R.O. Do nonsteroidal anti inflammatory drugs
affect blood pressure? A meta analysis. Ann. Intern. Med., 1994, 121, 289–300.
8. Wolfe F, Anderson J, Burke TA, Arguelles LM, Pettitt D. Gastroprotective
therapy and risk of gastrointestinal ulcers: risk reduction by COX 2 therapy. J.
Rheumatol., 2002, 29, 467–473.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
