О.Б. Ершова, К.Ю. Белова
Современные научные данные свидетельствуют, что дефицит кальция может
приводить к развитию широкого спектра заболеваний пожилого и старческого
возраста, не ограничивающегося остеопоротическим процессом. В силу
патогенетических особенностей, кроме остеопороза, в ряду так называемых
«кальций–дефицитных» болезней рассматривают в настоящее время дегенеративные
болезни позвоночника (остеохондроз/спондилез) и суставов (остеоартроз), а также
артериосклероз.
Кальций, существующий в ионизированном и связанном с другими молекулами
состоянии, принимает участие в регуляции важнейших физиологических процессов,
составляющих основу функциональной активности большинства клеток организма, в
том числе секреции ряда ключевых гормонов, ферментов и белков.
В организме человека содержится приблизительно 1000 мг кальция
, из которых 99% находится в скелете в форме
гидроксиапатита и 1% – во внеклеточной жидкости и мягких тканях. Содержание
кальция во внеклеточной жидкости находится под строгим гормональным контролем и
весьма стабильно. При этом на концентрацию ионов кальция большое влияние
оказывает содержание белков в сыворотке крови, а основным белком, связывающим
кальций, является альбумин. Кальций поступает в организм с пищей. Наибольшее
количество кальция содержится в молочных продуктах, рыбе, некоторых овощах,
фруктах, хлебе и мясе. Потребность в кальции здорового взрослого человека в
различные периоды жизни составляет 1000–1500 мг кальция–элемента в сутки. Причем
в суточном рационе при условии употребления 1–2 стаканов молока и 100 г творога
содержится не более 600–800 мг кальция, что требует дополнительного введения
около 500 мг солей этого элемента.
Кроме того, из поступающего с пищей кальция у
взрослого человека в кишечнике всасывается менее половины, и только у детей в
период быстрого роста и у женщин в периоды беременности и лактации всасывание
кальция увеличивается, в то время как у пожилых лиц отмечается значительное
снижение всасывания кальция. При этом основная часть кальция всасывается в
проксимальных отделах тонкого кишечника путем активного транспорта, а в более
дистальных отделах эффективность всасывания снижается и происходит за счет
ограниченной диффузии под влиянием витамина D3. Секреция кальция в просвет
кишечника постоянна и не зависит от его всасывания, она составляет 0,1 – 0,2 г в
сутки. У взрослых здоровых людей экскреция кальция с мочой составляет около
0,1–0,4 г в сутки и снижается при недостаточном потреблении кальция. Поддержание
положительного баланса кальция зависит от интенсивности его всасывания в
кишечнике. Недостаточность паратиреоидного гормона и/или витамина D, а также
выраженный дефицит кальция в пище могут предъявлять к кальциевому гомеостазу
такие требования, которые не удается компенсировать задержкой выведения кальция
почками, что приводит к отрицательному кальциевому балансу.
Предотвратить снижение кальция во внеклеточной
жидкости способна усиленная костная резорбция, но только ценой прогрессирующей
остеопении [2]. Увеличение же потребления кальция способствует достижению
положительного кальциевого баланса и поддержанию костной резорбции на
минимальном уровне. Поскольку 99% кальция содержится в костной ткани, именно
«скелетный» кальций определяет прочность костей скелета и служит основным
резервуаром кальция в организме человека [13,16]. Ежедневно кости скелета
поглощают и выделяют примерно 0,5 мг кальция. При неадекватном потреблении
кальция рост кости в длину и ширину не уменьшается, но при этом образуется кость
с более тонким кортикальным слоем и меньшим числом трабекул. Это происходит
вследствие изменения баланса между процессами костеобразования (формации) и
резорбции кости, при этом усиливается эндостально–трабекулярная резорбция.
Адекватное потребление кальция в детстве и подростковом возрасте является
наиболее важным фактором достижения оптимальной массы костей и их размеров.
Недостаток кальция в период роста организма приводит к снижению пика костной
массы, что может стать причиной повышенного риска переломов даже у молодых [20].
Признанным считается тот факт, что
достаточное потребление кальция повышает костную массу у физически активных
детей [13]. Имеются данные, что
минеральная плотность костной ткани (МПКТ) у взрослых женщин находится в прямой
зависимости от потребления молока в детстве и юности, а прироста пика костной
массы на 5–10% можно достичь за счет увеличения потребления кальция в раннем
возрасте. Причем такое повышение МПКТ позволяет снизить риск переломов бедра в
течение последующей жизни на 25–50% [21]. Для кальция считается доказанной
способность замедлять возраст–зависимую потерю МПКТ и снижать риск переломов
вследствие остеопороза [23,29]. Нормы потребления кальция, приводимые в
отдельных национальных рекомендациях, несколько различаются [25,26], хотя можно
отметить основные общие позиции: потребление кальция с возрастом у детей
постепенно увеличивается, максимум приходится на возраст формирования пика
костной массы (9–24 года); затем потребность в кальции становится несколько
меньше, возрастая лишь в периоды беременности и лактации у женщин; далее
наступление менопаузы и старение организма вновь требуют увеличения поступления
кальция с пищей (табл. 1).
Следует отметить, что адекватное
потребление кальция необходимо на протяжении всей жизни [23].
При этом очень часто возникает вопрос об опасности
возникновения мочекаменной болезни при употреблении кальция. В настоящее время
доказано, что потребление кальция до 2500 мг/сут. не вызывает гиперкальциурию
или формирование камней в почках. Однако пациенты с нарушенной функцией почек не
должны принимать чрезмерное количество кальция (более 2500 мг/сут.) и обязаны
консультироваться с врачом [29]. В последнее время основное внимание в
профилактике остеопороза уделяется достаточному поступлению в организм кальция с
пищей. Вместе с тем абсорбция кальция зависит от многих факторов (состояния
желудочно–кишечного тракта, вида и качества пищи, уровня витамина D, приема
определенных медикаментов и т.д.), снижается с возрастом и по мере увеличения
длительности менопаузы. При этом считается, что пища обеспечивает в среднем
около 50% потребности организма в кальции с широкой индивидуальной
вариабельностью [1]. Исходя из этого, в зависимости от потребностей организма в
кальции (в среднем для взрослого 1000–1500 мг/сут.), необходимо дополнительно
вводить соли кальция, учитывая содержание в них ионизированного кальция–элемента
(табл. 2). Следует учитывать, что биодоступность солей кальция зависит и от
свойств самого организма. Так, всасывание карбоната кальция уменьшается при
снижении желудочной секреции у пожилых больных, а также на фоне лечения
блокаторами H2–гистаминовых рецепторов [22].
Напротив, всасывание цитрата кальция менее
зависит от состояния желудочной секреции, а его биодоступность выше, чем
карбоната кальция. Пациентам с мочекаменной болезнью предпочтительнее назначение
цитрата кальция, не влияющего на процесс нефролитиаза [11]. Считается более
предпочтительным вечерний прием кальция, так как это позволяет подавить
циркадное усиление костной резорбции в ночное время [15]. Хотя имеются данные,
по которым прием утренней и вечерней доз кальция оказывает сходный эффект на
секрецию ПТГ и ионизированный кальций сыворотки крови, как показатели
немедленной реакции организма на прием препаратов кальция [24]. При этом
однократный прием кальция не должен превышать 500 мг, что улучшает его абсорбцию
[11]. На фоне приема препаратов кальция необходимо соблюдать водный режим (6–8
стаканов жидкости в сутки) и ограничивать потребление поваренной соли, так как
избыток натрия повышает экскрецию кальция с мочой [4]. При приеме препаратов
кальция наиболее частым побочным эффектом является возникновение запоров. В этом
случае необходимо увеличить потребление воды и продуктов растительного
происхождения. При передозировке препаратами кальция возможно возникновение
гиперкальциемии, гиперкальциурии, образование конкрементов в почках и
эктопическое отложение кальция в различных органах. Вместе с тем при увеличении
потребления кальция эффективность его абсорбции снижается, и это уменьшает
опасность кальциевой интоксикации, т.е. срабатывает адаптивный механизм, который
может быть неэффективным при дозе кальция, превышающей 4000 мг в сутки [11].
Следует подчеркнуть, что во всех проводившихся
исследованиях, где дозы кальция не превышали 1500 мг в сутки, не отмечено
образования камней в почках и других осложнений [10,18,28]. Более того, в
нескольких популяционных исследованиях выявлена обратная зависимость между
количеством потребляемого кальция и риском образования камней. Протективный
эффект кальция, по мнению авторов, обусловлен тем, что он связывает оксалаты и
фосфаты в кишечнике, предотвращая их избыточную экскрецию с мочой,
способствующую образованию конкрементов [17].
Несмотря на то, что самостоятельный
антиостеопоротический эффект кальция значительно уступает другим
антирезорбтивным препаратам, большинство исследований показало
преимущество комбинации основного препарата с кальцием по сравнению с
монотерапией этим препаратом .
Практически ни одна терапевтическая программа не планируется без включения
препаратов кальция, что обусловлено в основном гипокальциемическим действием
большинства антирезорбтивных препаратов (бисфосфонаты, кальцитонины). Кроме
того, прием кальция после прекращения терапии антиостеопоротическими препаратами
позволяет затормозить реактивное усиление костной резорбции (феномен «рикошета»)
[8]. Таким образом, прием кальция является обязательным компонентом профилактики
и лечения остеопороза. Однако использование препаратов кальция неразрывно
связано с применением витамина D.
Витамин D необходим для
обеспечения абсорбции кальция и регуляции костного метаболизма. Известно, что
увеличение возраста ассоциируется со снижением уровня 1,25–ОН витамина D3,
ухудшением функции почек, уменьшением времени пребывания на солнце и нарушением
способности кожи вырабатывать витамин D. Недостаточность или явный дефицит
витамина D может вызвать вторичный гиперпаратиреоидизм, что ведет к повышению
костного метаболизма [23]. При этом убедительно доказано, что витамин D3 (холекальциферол)
более предпочтителен, чем витамин D2 (эргокальциферол) в плане лечения и
профилактики остеопоротического процесса [16]. В кишечнике витамин D3
осуществляет регуляцию активного всасывания поступающего с пищей кальция –
процесса, почти полностью зависящего от действия этого гормона, а в почках он,
наряду с другими кальциемическими гормонами, регулирует реабсорбцию кальция в
петле Генле [12]. Кальцитриол стимулирует активность остеобластов и способствует
минерализации костного матрикса. В то же время он увеличивает активность и число
остеокластов, что стимулирует костную резорбцию, хотя имеются данные о
подавлении кальцитриолом повышенной костной резорбции.
Метаболиты витамина D3 способствуют формированию
микромозолей в костях и заживлению микропереломов, что повышает прочность и
плотность костной ткани [30]. Согласно последним национальным рекомендациям
рекомендуемые дозы витамина D могут быть как указано в таблице 3. В литературе
имеются данные, что у 60% больных остеопорозом первого типа концентрация в
сыворотке 25–ОН витамина D снижена. Снижение продукции витамина D3 ведет также к
нарушению нормального функционирования нервно–мышечного аппарата, так как
проведение импульса с двигательных нервов на поперечно–полосатую мускулатуру и
сократимость последней являются кальций–зависимыми процессами. Ввиду этого
дефицит витамина D3 имеет значение в нарушении двигательной активности и
координации движений пожилых пациентов, повышая риск падений [12]. При
назначении 400 МЕ витамина D уже происходит снижение уровня ПТГ, наблюдается
увеличение мышечной силы, повышается устойчивость тела, нормализуется
артериальное давление, что ведет к уменьшению вероятности падений на 30–40%
[1,6,19]. У детей и стариков особенно часто наблюдается гиповитаминоз D,
преимущественно в осенне–зимний период, когда недостаточна инсоляция, что
особенно актуально для наших пациентов в связи с географическим положением
основной территории России. Bо многих странах мира основным пищевым источником
витамина D служат молоко и молочные продукты, маргарин и растительные масла,
специально обогащенные витамином D [3]. С целью профилактики остеопороза
рекомендуется использовать нативные препараты витамина D3.
Побочными эффектами применения витамина D могут
быть гиперкальциемия, повышение активности печеночных ферментов, мочевины и
креатинина, реже – зуд, сыпь, повышение артериального давления. При
возникновении побочных эффектов или повышении уровня кальция выше 2,75 ммоль/л
рекомендуется отменить лечение на 7–10 дней, а затем возобновить его с
использованием уменьшенной на 50% дозы под клиническим и лабораторным контролем
[12]. Следует отметить тот факт, что, по данным проведенных исследований, прием
только витамина D либо только кальция не оказывает такого положительного влияния
на МПКТ и риск переломов костей скелета, как их сочетанный прием. Так, в
проспективном контролируемом исследовании 3270 пожилых женщин, проживающих в
домах престарелых, добавление 1200 мг элементарного кальция и 800 МЕ витамина D
в сутки привело к снижению переломов бедра на 43% и других непозвоночных
переломов – на 32% [5]. При этом применение комбинации кальция и витамина D3
ассоциируется с достоверным снижением риска переломов бедра у пожилых. Исходя из
вышесказанного в настоящее время для профилактики остеопороза необходимо
адекватное потребление кальция и витамина D с продуктами питания или в качестве
медикаментозной поддержки (уровень доказательств А) [13,16,23,29]. При этом для
лечения остеопороза кальций и витамин D не используются как монотерапия, но они
являются необходимой базовой добавкой к лечению (уровень доказательств А) [16].
Относительно применения кальция и витамина D в
1998 г. группа экспертов Американского национального фонда по изучению
остеопороза представила следующие рекомендации: 1.
Для назначения кальция и витамина D не обязательно
определение МПКТ. 2. Лечение препаратами кальция экономически эффективно даже у
женщин с нормальной МПКТ. 3. Назначение витамина D (400–800 МЕ/сут.) особенно
экономически эффективно у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих
предрасположенность к дефициту витамина D. 4. На фоне лечения препаратами
кальция и витамина D риск переломов снижается не менее чем на 10%. 5. У больных
с дефицитом витамина D лечение препаратами кальция и витамином D снижает риск
переломов костей скелета на 30%. 6. Адекватное потребление кальция (пища или
препараты кальция) следует рекомендовать всем женщинам, независимо от приема
других антиостеопоротических препаратов. Сегодня на фармацевтическом рынке
имеется достаточное количество комплексных лекарственных препаратов кальция и
витамина D.
Одним из таких препаратов является
Кальций–D3 Никомед , одна таблетка
которого содержит 500 мг кальция элемента в виде его соли – карбоната и 200 МЕ
витамина D3. Удобные жевательные таблетки с приятным апельсиновым вкусом
повышают приверженность к лечению данным препаратом как взрослых пациентов (даже
у женщин с нормальной МПКТ), так и детей в течение года. Препарат прошел
необходимые клинические контролируемые исследования, в ходе которых доказал свою
высокую эффективность и безопасность. Таблетки еще одной формы препарата
Кальций–D3 Никомед форте содержат столько же кальция (500 мг) и в 2 раза
больше витамина D3 (400 МЕ), что позволяет использовать их у лиц с повышенной
потребностью в витамине D. Постоянный прием этой формы препарата особенно
эффективен у лиц пожилого и старческого возраста, имеющих предрасположенность к
дефициту витамина D, а также рекомендуется всем больным, получающим
глюкокортикоиды. Обе формы препарата предполагают ежедневный прием двух таблеток
в день с соблюдением общих правил к препаратам кальция (водный режим, диета).
В последние годы появились данные о том, что
витамин D принимает участие в метаболизме нетолько костной, но и хрящевой ткани.
В частности, было показано, что витамин D стимулирует синтез протеогликана
хондроцитами, модулирует активность металлопротеиназ, принимающих участие в
разрушении хряща [7,9]. В недавно проведенных исследованиях было показано, что у
больных с гонартрозом снижение потребления витамина D c пищей и низкий уровень
25–ОН витамина D в сыворотке ассоциируется с 3–кратным увеличением риска
прогрессирования рентгенологически манифестного остеоартроза по сравнению с
женщинами, имеющими нормальный уровень витамина D [14]. Более того, недавно было
высказано предположение о том, что потеря костной массы и дегенеративные
изменения в позвоночнике – патогенетически взаимосвязанные процессы, имеющие
общую тенденцию к прогрессированию с возрастом. Наряду с этим имеются сведения
об отрицательной корреляции между 1,25 (ОН) – витамином D в сыворотке крови и
васкулярной кальцификацией у лиц с высоким и умеренным риском коронарных
заболеваний сердца. Была выявлена связь между снижением МПКТ в позвоночнике,
шейке бедренной кости и увеличением содержания кальция в коронарных артериях
[14], что увеличивает риск сосудистых осложнений (таких, как инфаркт миокарда) и
ухудшает исход хирургических операций на сосудах. Таким образом, достаточное
употребление кальция и витамина D, вероятно, может служить профилактикой не
только остеопороза, но и некоторых других хронических заболеваний.
Литература
1. Беневоленская Л.И. – Общие принципы профилактики остеопороза и переломов
//Тезисы третьего Российского симпозиума по остеопорозу. СПб.: Бостон–спектр.
2000.– с.58–60
2. Внутренние болезни – Под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г.
Петерсдорфа, Д.Д. Вилсон, Д.Б. Мартина, А.С. Фаучи.– М., «Медицина»,1997 г. т.9,
с. 348–371
3..Доценко В.А. – Лечебно–профилактическое питание.– Вопр. питания, 2001–
№1–с.21–25
4. Лесняк О.М. Питание и здоровый образ жизни в профилактике и лечении
остеопороза.//Клиническая медицина.1998.№3.с.4–7
5. Лоренс Б. Риггз,Джозеф Л. Мелтон III– Остеопороз.– СПб.: ЗАО «Издательство
БИНОМ», 2000г.–с.
6. Марченкова Л.А. Остеопороз: достижения и перспективы (материалы Всемирного
конгресса по остеопорозу, 15–18 июня 2000г., г.Чикаго, США).// Остеопороз и
остеопатии.2000.№3.с.2–5.
7. Насонов Е.Л. Остеопороз и остеоартроз: взаимоисключающие или
взаимодополняющие болезни?– Consilium medicum 2000; 6: 248.
8. Насонов Е.Л. – Роль кальция, витамина D и тиазидных диуретиков в профилактике
и лечении остеопороза. // Русский Медицинский Журнал.1997.№5.–с.978–982.
9. Е.Л. Насонов, И. А. Скрипникова, В. А. Насонова – Проблема остеопороза в
ревматологии. М., Стин, 1997.
10. Рожинская Л.Я. Соли кальция в профилактике и лечении остеопороза.//
Остеопороз и остеопатии.1998.№1.с.43–45
11. Руководство по остеопорозу –Под ред. Л. И. Беневоленской– М.,
«Бином»,2003–с.261–288,320–346
12. Г.Я. Шварц– Фармакотерапия остеопороза – М., Медицинское информационное
агентство,2002г.–с.239–284,315–324
13. American assoсiation of clinical
endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the prevention and
treatment of postmenopausal osteoporosis: 2001 Edition, with selected updates
for 2003 (США, 2003).
14. Barengolts E.L., Berman M., Kukreja S.C. et al. Osteoporosis and coronary
atherosclerosis in asymptomatic postmenopausal women. Calcif. Tissue Int.
1998;62:209–213.
15. Blumsohn A., Herrington K., Hannow R.A. et al. The effects of calcium
supplementation on the circadian rhythm of bone resorbtion.J. Clin. Endocrinol.
1994;79:730–735
16. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada (Канада, 2002).
17. Curban G.C., Willett W.C., Rimm E.B. et al. A prospective study of dietary
calcium and other nutrients and risk symptomatic kidney stones. New Engl. J.
Med. 1993;328:833–838
18. Domrongkitchaiporn S. Risk of calcium oxalate nephrolithiasis after calcium
or combined calcium and calcitriol supplementation in postmenopausal women.
Osteoporosis Int. 2000;11(6):486–492
19. Gallagher J.C. The effects of calcitriol on falls and fractures and physical
performance tests. J. Steroid. Biochem. Mol.
Biol.2004;89–90(1–5):497–501
20. Goulding A., Cannan R., Williams S. M., et al. Bone mineral density in girls
with forearm fractures. J. Bone Miner. Res., 1198; 13: 143–148
21. Heaney R.P., Abrams S., Dawson–Hughes B. et al. Peak bone mass. Osteoporosis
Int., 2000;11:929–937
22. Hurwitz C.H., Argeh R.J., Hurwitz A. et al. Gastric acidity in older
adults.//Jama,1997;278:659–662
23. ICSI Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis (США,
2003).
24. Karkkainen M.U. – Does it make difference how and when you take your
calcium? The acute effects of calcium on calcium and bone metabolism. Am. J.
Clin. Nutr. 2001;74(3): 335–342
25. NAS: Optimal Calcium Intake. Osteoporosis Clinical Updates, 2002; 3(2):3
26. NIH: Optimal Calcium Intake. NIH Consrnsus Statement 1994; June 6–8;12:1–22
27. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis, and
treatment and cost–effectiveness analysis. Osteoporosis Int.
1998;8 (suppl.4):31–35.
28. Sakhaee K., Poindexter J.R., Griffith C.S. –Stone forming risk of calcium
citrate supplementation in healthy postmenopausal women. J.Urol.
2004;172(3):958–961
29. SIGN national clinical guideline –Management of osteoporosis (Шотландия,
2003).
30. Vitamin D. Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W.(eds) Academic Press, San
Diego (California), 1997;1285
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|