|
Профессор Н.В. Чичасова
ММА имени И.М. Сеченова
Деформирующий остеоартроз (ОА) – одно из самых распространенных заболеваний
человека, известных еще в глубокой древности. Признаки остеоартроза найдены в
останках первобытных людей, египетских фараонов. ХХ век ознаменовался множеством
технических новшеств, которые во многом изменили быт людей. С одной стороны,
облегчение физического труда уменьшило нагрузки на суставы человека, но, с
другой стороны, именно появление многих технических приспособлений привело к
увеличению развития артроза у людей определенных профессий: бурильщиков,
шахтеров, работников на виброустановках и т.д. Развитие транспортных средств
привело к снижению двигательной активности значительной части населения,
возрастание материального благополучия – к увеличению массы тела выше нормы
более чем у половины населения земного шара. В настоящий момент
распространенность ОА неуклонно возрастает (рис. 1), как и доля лиц преклонного
возраста. Лечение хронического заболевания суставов в пожилом возрасте
представляет определенные трудности. Основными клиническими проявлениями
ОА является боль и постепенное снижение функции. Боль при ОА может быть
обусловлена различными причинами. Однако основным механизмом, приводящим к
развитию болевого синдрома, является постепенная деградация и снижение синтеза
матрикса хряща, потеря им своих амортизационных свойств, нарушение баланса
костного обмена в подлежащей кости с развитием остеофитов (рис. 2). Механическое
давление на обнажающуюся кость приводит к появлению боли даже при небольших
физических нагрузках. Кроме того, при ОА развивается воспаление в синовиальной
оболочке («вторичный синовит»), что приводит к появлению утренней скованности и
болей воспалительного характера. Таким образом, в лечении ОА существует
два стратегических направления: 1) уменьшить болевой синдром и
воспаление и 2) замедлить деградацию компонентов хряща и прогрессирование ОА,
предотвратить вовлечение в процесс новых суставов [1]. К симптоматическим
средствам быстрого действия для лечения ОА относятся анальгетики (ацетаминофен
или трамадол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и
глюкокортикостероиды (ГКС) для локального введения при гонартрозе с явлениями
вторичного синовита [2]. Все эти агенты потенциально могут вызвать серьезные
побочные эффекты, особенно у пожилых пациентов [3], кроме того, применение НПВП
усугубляет прогрессирование ОА [4,5]. Поэтому анальгетическая терапия этими
средствами должна применяться короткими курсами в низких дозах.
Рис. 1. Эпидемиология остеоартроза
Рис. 2. Этиопатогенез ДОА
Одним из самых важных компонентов матрикса хряща являются протеогликаны
(макромолекулы, в которых стержневой белок связан с одной или несколькими цепями
гликозаминогликанов – ГАГ). ГАГ разделяют на 2 группы:
несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (хондроитин
сульфат и кератан сульфат). Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают
устойчивость хряща к внешним воздействиям. Большое значение в лечении ОА имеют
препараты медленного действия (хондропротекторы), которые
представляют собой естественные компоненты хряща – гиалуроновую кислоту,
глюкозамин и хондроитин сульфат. Мета–анализ многочисленных исследований
показал, что глюкозамина сульфат и хондроитин сульфат эффективны в лечении
ОА [6,7,8]. Препараты достоверно уменьшают болевой синдром, уменьшая тем
самым потребность больного в анальгетических и противовоспалительных средствах,
обладают противовоспалительными свойствами [9], улучшают функциональное
состояние больных (по тестам Lekken и Womac). Лечение глюкозамином и хондроитин
сульфатом, как правило, хорошо переносится больными. Назначение глюкозамина
сульфата в группе из 1208 больных сопровождалось отсутствием побочных реакций у
86% больных, наиболее частыми нежелательными явлениями были изжога, тошнота,
рвота, диарея [10]. Прием хондроитин сульфата в дозе 1200 мг [11] или 2000 мг
[12] в сутки хорошо переносился 97% больных, и только в 3% случаев отмечалась
тошнота. Было показано, что при применении хондроитин сульфата в течение 12
месяцев у больных с гонартрозом отсутствует отрицательная рентгенологическая
динамика, в то время как в группе больных, получавших плацебо, отмечено
нарастание сужения суставной щели [13]. Трехлетнее плацебо–контролируемое
исследование эффективности хондроитин сульфата и хондроитин полисульфата у
больных с узелковым артрозом дистальных и проксимальных суставов пальцев рук
продемонстрировало достоверно меньшее прогрессирование анатомических
рентгенологических параметров, таких как остеофиты, уменьшение суставной щели,
изменения в архитектонике субхондральной кости. При применении хондроитина
сульфата и хондроитина полисульфата по сравнению с плацебо у 8% больных леченных
активным препаратом имело место рентгенологическое прогрессирование узелкового
ОА, а в группе получавших плацебо прогрессирование отмечено у 30% пациентов
[14]. Хондропротективные возможности глюкозамин сульфата были продемонстрированы
в 2–х рандомизированных контролируемых исследованиях среди 212 и 202 пациентов с
гонартрозом [15, 16]. Было показано, что уменьшение суставной щели более чем на
0,5 мм (что считается серьезным рентгенологическим ухудшением) через 3–летний
период отмечено у 4,7% больных, получавших глюкозамин сульфат, и у 22,2%
больных, получавших плацебо. Эффективность хондроитин сульфата и глюкозамина
сульфата в лечении больных с артрозом коленных и тазобедренных суставов
продемонстрирована и отечественными авторами.
Доказанная эффективность глюкозамина и хондроитин сульфата в виде
монопрепаратов создала предпосылки для комбинированной терапии. Как видно из
таблицы 1, механизмы подавления катаболических процессов и активация
анаболических процессов в хряще несколько отличаются для этих двух субстанций. К
настоящему времени оценена эффективность и переносимость комбинации глюкозамина
хлорида (1500 мг/сутки) и хондроитина сульфата (1200 мг/сутки) с добавлением 228
мг/сутки аскорбата марганца (аскорбат является кофактором гидроксиляции
проколлагена) [17]. Было показано, что комбинация глюкозамина хлорида и
хондроитин сульфата у 34 больных с гонартрозом достоверно в большей степени, чем
плацебо, влияла на уровень боли в суставе, на припухлость и повышение местной
температуры в области сустава без появления неблагоприятных реакций через 16
недель лечения [18] (рис. 3).
Рис. 3. Динамика параметров (% улучшения) к концу
16-недельного исследования
Таким образом, в пользу перспективности применения комбинации глюкозамина и
хондроитина сульфата говорят экспериментальные данные о некоторых различиях в
механизме действия компонентов комбинации и данные зарубежных клинических
исследований, показавших уменьшение боли, припухлости и других проявлений
синовита у больных с ОА. Комбинация глюкозамин хлорида и хондроитин сульфата
появилась в нашей стране в виде препарата АРТРА, который уже
проходит клиническое испытание в Институте Ревматологии РАМН. Исследование еще
не закончено, но предварительные данные позволяют говорить о прекрасной
переносимости препарата (отсутствие побочных реакций за 4–х месячный период
лечения) и развитии клинического (анальгетического и противовоспалительного –
уменьшение боли при ходьбе и в покое, утренней скованности, снижение суточной
потребности в НПВП) эффекта у большинства больных, что потенциально открывает
широкие перспективы использования препарата в лечении больных ОА.
Литература:
1. Насонов «Болевой синдром при патологии опорно–двигательного аппарата»,
Врач, №4, 2002,15–19
2. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для
практикующих врачей. Под общ. ред. В.А. Насоновой и Е.Л. Насонова.– М.:
Литература, 2003
3. Janssen M., Dijkmans B., van der Sluijs F.A. «Upper gastrointestinal
complaints and complication in chronic rheumatic patients in comparison with
other chronic diseases» Br. J. Rheum., 1992., Vol.31: 747–752.
4. Rashad S., Ghosh P., Hemingway A. et.al. Effect of non–steroidal
anti–inflammatory drugs on the course of osteoarthritis. Lancet. 1989, 225:
519–522
5. Е.Л. Насонов Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы
применения в медицине). М., Анко; 2000.
6. Mc Alindon T.E., La Valley M.P., Gulin J.P. et.al. Glucosamine and
chondroitin for the treatment of osteoarthrosis. A systematic quality assessment
and meta–analysis. JAMA, 2000, 283: 1469–1475
7. Reichelt A., Foster K.K., Fischer M. et.al., Efficacy and safety of
intramuscular glucosamine sulfate in osteoarthritis of knee. Arznei.–Forsch./
Drug Res. 1994, 44: 75–80.
8. Mazieres B., Combe B., Phan Van V. et.al., Chondroitin sulfate in
osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled
multicenter clinical study. J. Rheum., 2001, 28: 173–181.
9. Delafuente J.C. Glucosamine in the treatment of osteoarthritis. Rheum.
Dis. Clin. North. Am., 2000; 26: 1–11
10. Tapandinhas M.J., Rivera I.C., Bignamini A.A. Oral glucosamine sulfate in
the management of arthrosis: report on a multi–center open investigation in
Portugal. Pharmatherapeutica, 1981; 3: 157–168.
11. Olivero U., Sorrentino G.P., De–Paolo P. et.al. Effects of treatment with
matrix on elderly people with chronic articular degeneration. Drugs Exp. Clin.
Res. 1991; 17: 45–51
12. Mazieres B., Loyau G., Menkes C.J. et.al. Chondroitin sulfate in the
treatment of gonarthrosis and coxarthrosis/ A prospective multicenter
placebo–controlled double–blind trial with five months follow–up. Rev. Mal.
Osteoartic. 1992; 59: 466–472.
13. Uelelhardt D., Thonar E.J.M.A., Delmas P.D. et.al. Effect of oral
chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study.
Osteoarthr. Cart. 1998; 6 (suppl. F): 49–56
14. Verbuggen G., Goemaere S. and Veys E.M. Systems to assess the progression
of finger joint osteoarthritis and the effect of disease modifying
osteoarthritis drugs. Clin. Rheum., 2002; 21: 231–243
15. Reginster J–Y., Deroisy R., Paul I. et.al. Glucosamine sulfate
significantly reduces progression of knee osteoarthritis over 3 years: a large,
randomized, placebo–controlled, prospective trial. Arthr. Rheum., 1999; 42: S400
16. Pavelka K., Olejarova M., Machacek S. et. al. Glucosamine sulfate
decreases progression of knee osteoarthritis in a long–term randomized
placebo–controlled trial Arthr. Rheum., 2000; 43: S384.
17. Mankin H.J., Brandt K.D. Biochemistry and metabolism of articular
cartilage in osteoarthritis. In: Osteoarthritis: Diagnosis and Medical/Surgical
Management. Ed.2, 109–154, Philadelphia, 1992.
18. Christopher L.T., Leffler T., Philippi A.F. et.al. Glucosamine,
chondroitin, and manganese ascorbat for degenerative joint disease of knee or
low–back: a double–blind, placebo–controlled study. Mil. Med., 1999; 164:85–91.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
