|
Квейзер Реман, Нэнси Лейн
Университет штата Калифорния, Сан-Франциско, США
Может показаться удивительным, что пациентам с остеоартритом часто советуют
понемногу заняться ходьбой или упражнениями с малой нагрузкой, для сохранения
формы и снижения веса. Ведь боль от нагрузки - это основной симптом данной
патологии, и поэтому неудивительно, что пациенту меньше всего хочется двигать
бедром или коленом, при поражении их остеоартритом. В настоящей статье авторы
дают обзор методов, позволяющих справиться с болями и поддерживать активность,
максимально возможную при остеоартрите.
Остеоартрит, также называемый дегенеративной болезнью суставов, известен как
самая частая причина суставной боли. До 70% населения США в возрасте старше 65
лет имеют определенные радиологические признаки заболевания [I]. У мужчин старше
50 лет эта болезнь, по частоте обусловленной ею потери работоспособности,
уступает лишь ишемической болезни сердца. Каждый год в Соединенных Штатах
остеоартрит становится поводом для большего числа госпитализаций, чем
ревматоидный артрит. Частота остеоартрита повышается по мере старения населения,
поэтому у врачей первичной помощи будет все больше работы по диагностике и
лечению пациентов, страдающих этим заболеванием, и по направлению их, при
необходимости, в другие учреждения.
Определение остеоартрита вызывает неоднозначные суждения. Данная патология
нередко рассматривается как гетерогенная группа заболеваний суставов,
патоморфологически характеризующихся фокальным разрушением суставного хряща,
изменениями в субхондральной кости (включая микропереломы и образование кист) и
образованием остеофитов. Рентгенологически остеартрит характеризуется сужением
суставной щели, остеофитозом. субхондральным склерозом, образованием кист и
неровными костными контурами.
Классификация
Гетерогенность остеоартрита усложняет его классификацию. Традиционно он
подразделяется на первичную (или идионатическую) форму, причина которой
неизвестна, и на вторичную форму, которая возникает как следствие
метаболического, анатомического, травматического или воспалительного
повреждения. Остеоартрит можно также классифицировать по числу пораженных
суставов, и выделяются: моноартикулярная, олигоартикулярная или полиартикулярная
(генерализованная) форма заболевания. Такие термины, как эрозивный,
воспалительный, атрофический и деструктивный также используются для описания
остеоартрита. Ни одна из классификаций сама по себе не совершенна, очевидно,
самым точным является прагматический, описательный подход, при котором
используются многие из упомянутых признаков.
Развитие остеоартрита
Патофизиологические теории остеоартрита описывают нарушение нормальной
структуры сустава, изменения капсулы и повреждение хряща. Trueta [2] и другие
исследователи [3, 4] описали остеоартрит как результат ремоделирования
нормального сустава.
Остеоартрит возникает в результате взаимодействия механических и
биологических факторов. Этот процесс начинается как изменения в хряще или в
субхондральной кости, - либо в результате заболевания внутри самих этих тканей
(например, генные дефекты 11-го типа коллагена, - охроноз), либо от внешнего
аномального механического стресса (например, при нестабильности сустава,
повышенной нагрузке, травмах). По мере прогрессирования указанные изменения при
остеоартрите становятся более выраженными. Есть свидетельства в пользу того, что
профессиональный риск бедренного остеоартрита возникает при повышенной
физической нагрузке, связанной с работой [5, б]. В то же время, еще не
установлено, повышается ли риск бедренного или коленного остеоартрита от
нагрузки при разных видах внерабочей активности. Недавнее исследование [7]
показало, что женщины, испытывавшие внерабочую физическую нагрузку до менопаузы,
возможно, имеют повышенный риск появления клинических и рентгенологических
признаков остеоартрита тазобедренного сустава.
Недавно особое внимание стали уделять биохимическим сдвигам, способствующим
остеоартриту. Очевидно, данное заболевание развивается, когда ферменты,
вызывающие деградацию хряща (например, протеазы, цитокины. аггреканазы,
субстанция Р, оксид азота), своим действием перевешивают функции белков,
ответственных за сохранение целостности хряща (таких, как тканевой ингибитор
металлопротеиназ, кининогены, ингибитор-1 активатора плазминогена,
трансформирующий фактор роста-бета, инсулино-подобный фактор роста-1,
гамма-интерферон). Матричные металлопротеиназы, в том числе коллагеназы,
стромелизины, желатиназы, мембранные протеазы и металлоэластаза, - обнаружены в
хряще при остеоартрите, и их концентрации, как правило, коррелируют с
гистологической степенью повреждения [8]. Различные цитокины, в том числе,
интерлейкин-1 и фактор некроза опухолей, могут также вызвать повреждение
суставов и потерю хряща через активацию металлопротеиназных ферментов дегенераци
и через другие механизмы.
Клинические проявления.
Остеоартрит обычно поражает следующие суставы: дистальный межфаланговый,
проксимальный межфаланговый, первый запястно-пястный, первый плюснефаланговый,
тазобедренный, коленный, суставы шейного и нижне-поясничного отдела
позвоночника. Пястнофаланговые, лучезапястные, локтевые и плечевые суставы редко
поражаются при первичном остеоартрите.
Данное заболевание характеризуется болью, скованностью и ограничением
движения в суставе. Кардинальный симптом - это боль, первоначально появляющаяся
после движений в суставах и облегчающаяся в покое. Больные чаще говорят, что она
"ноющая", и нечетко локализованная. По мере прогрессирования остеоартрита, боль
начинает возникать при минимальной активности, и в далеко зашедших случаях она
даже может будить пациента среди ночи. Также достаточно часто отмечается
скованность, особенно по утрам и после периода малой активности. Однако, в
отличие от воспалительных заболеваний суставов, скованность суставов при
остеоартритах кратковременна, обычно она не бывает дольше 15 минут. В конце
концов развивается ограничение движения в суставе, из-за несовпадения суставных
поверхностей, контрактуры капсулы, мышечного спазма и механического блока,
создаваемого остеофитами и суставными мышами.
При обследовании может определяться локальная болезненность и боль при
пассивных движениях, особенно при максимальном сгибании/разгибании. Суставной
хруст можно услышать или определить его на ощупь. Он отражает неровности
суставной поверхности и потерю хрящевой ткани. Часто область сустава
увеличивается в размерах, что вызвано изменениями мягких тканей, накоплением
жидкости или остеофитами. Развитие болезни в конце концов приводит к грубой
деформации, подвывиху и к малому объему движений.
Лабораторные данные
Остеоартрит диагностируется, главным образом, на основании совокупности
клинических и рентгенологических данных. В типичных случаях нет необходимости
лабораторного исследования синовиальной жидкости. При остеоартрите нет
специфичных отклонений лабораторных показателей. Так, при первичном остеоартрите
отмечаются нормальные показатели содержания форменных элементов крови,
электрофореза сыворотки, скорости оседания эритроцитов, уровня в сыворотке
кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. Не выявляются противоядерные антитела и
ревматоидный фактор.
Анализ синовиальной жидкости обычно не выявляет воспалительных изменений, при
этом вязкость удовлетворительная, а содержание белых кровяных клеток - менее 2
000 в мм кубических. В небольших количествах могут выявляться нитевидные
образования и дебрис (частицы износа), а также кристаллы пирофосфат-дигидрата
кальция или основного кальция фосфата. Хотя Остеоартрит традиционно не считается
воспалительным заболеванием, многие пациенты имеют фокальные или рассеянные
очажки воспаления с выбросом цитокинов в синовиальную жидкость. Это воспаление
развивается за счет наличия микрокристаллов, а "частицы износа" возникают при
механическом или ферментном разрушении хряща.
Подходы к лечению
При лечении остеоартрита ставятся следующие цели: уменьшение боли,
поддержание или улучшение функции и предоставление обучающей информации о
заболевании и о его лечении. Всесторонняя помощь может включать
фармакологические, физические и, иногда, хирургические вмешательства (см.
информацию в рамке).
Фармакологическая терапия
Существуют различные лекарства для уменьшения боли и степени обездвиженности
при остеоартрите, кроме того, в практику вводятся новые препараты.
Ацетаминофен (=Парацетамол)
Американская коллегия ревматологии |9| рекомендует ацетаминофен в качестве
терапии первой линии при остеоартрите. Одно из исследований, оценивавших его
анальгетический эффект при остеоартрите, показало, что это лекарство
превосходило плацебо и было эквивалентно нестероидпым противовоспалительным
препаратам (НПВП), например, напроксену [10|. Рекомендуемые дозы варьируют от
500 до 4000 мг в день. Пациентов, принимающих ацетаминофен, нужно предупредить,
чтобы они избегали избыточного потребления алкоголя.
НПВП и препараты, действующие на желудочно-кишечныи тракт:Пациентам, у
которых не наступило адекватного обезболивания от применения простого
анальгетика, может понадобиться лечение НПВП. В ходе многочисленных
краткосрочных клинических испытаний оказалось, что эти препараты превосходят
плацебо в облегчении боли при остеоартрите коленного сустава. Однако, было
завершено лишь несколько долгосрочных исследований, и продолжает вызывать
озабоченность стоимость и токсичность НПВП. Кроме того, хотя лечение одним
препаратом НПВП может безопасно снижать боль и воспаление, комбинации нескольких
НПВП повышают риск неблагоприятных эффектов, без усиления эффективности. Таким
образом, комбинацию разных НПВП следует избегать.
К факторам риска желудочно-кишечных осложнений от применения НПВП относят
возраст старше 65 лет, гастрит или пептическую язву в анамнезе, курение,
одновременное использование глюкокортикоидов и употребление алкоголя [II]. НПВП
противопоказаны больным, принимающим антикоагулянты.
| Рекомендации врачам первичной помощи по лечению остеоартрита, - шаг
за шагом:
1. Подтвердите диагноз остеоартрита (сбор анамнеза, физикальное и
рентгенологическое исследование), запишите информацию о распространенности
болезни и о степени обездвиженности.
2. Попробуйте применить простой аналгетик (ацетаминофен, до 4 грамм в
день) вместе с нефармакологическими методами (обучение больного, школа
самопомощи для больных артритами, физические методы, вспомогательные
устройства).
3. Если боль все-таки сохраняется, подумайте о прибавлении нестероидного
противовоспалительного препарата (НПВП) (Ибуирофен, 400 мг 4 раза в день),
неацетилированного салицилата или о топическом применении капсаицина (Zostrix).
4. Если необходимо для обезболивания: примените полные дозы НПВП
(ибупрофен 800 мг три или четыре раза в день); при наличии факторов риска
желудочио-кишечного кровотечения - добавьте мизопротсол (Cytotec, 200 мкг 2
раза в день) или ингибитор протонной помпы,
или
Подумайте о применении селективного ингибитора циклооксиген-азы-2 (celecoxib
[Celebrexj, 200 мг/день; rofecoxib [Vioxx], 12,5-25 мг в день).
5. Подумайте о внутрисуставном введении глюкокортикоидного препарата,
особенно если есть накопление жидкости или воспаление.
6. Подумайте об очищающих методах - то есть о ирригации колена или об
артроскопии у больных, которым подходят эти процедуры.
7. Подумайте о направлении больного к хирургу-ортопеду для тотальной
пластики сустава или остеотомии.
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Как контролировать боль при остеоартрите. Современные варианты лечения / Ревматология / Медицинские статьи
|
|
|
|
