|
Профессор Г.Р. Табеева
ММА имени И.М. Сеченова
Одной из наиболее дискуссионных проблем клинической медицины является
хронический диффузный миалгический синдром, в частности, при фибромиалгии (ФМ).
ФМ – самая распространенная форма хронических миалгий. Несмотря на
существующие принципиальные разногласия по поводу ее нозологической
самостоятельности, клиническая реальность ее, как одного из наиболее часто
встречающегося симптомокомплекса, несомненна. Этих больных достаточно много в
практике врачей общего профиля, терапевтов, хирургов и других. Но в большей
степени они представлены на приеме у неврологов и ревматологов. Между тем
длительная клиническая практика и многочисленные исследования доказывают
отсутствие признаков ревматического процесса или каких–либо воспалительных
изменений у этих больных. Последнее обстоятельство послужило основанием для
формулировки определения ФМ, как неревматической, несуставной диффузной
хронической мышечной боли. И все же, несмотря на широкий спектр клинических,
электрофизиологических, биохимических исследований в этой области, пока не
определены характерные клинико–патофизиологические паттерны. Все это затрудняет
клиническую диагностику заболевания и подбор адекватной терапии.
Представленность ФМ в популяции – около 4%, при этом в общеклинической
практике она составляет 6–10%, в ревматологической – свыше 15%. Значительно чаще
ФМ страдают женщины (соотношение 7–10:1). Она одинаково часто распространена
среди всех этнических групп и культур. Может наблюдаться в любом возрасте,
однако преобладающим является период от 25 до 45 лет, т.е. наиболее
трудоспособный возраст. При этом хорошо известным является факт высокой
дезадаптации этих больных: примерно 70% из них теряют трудоспособность, а более
чем у 90% больных существенно снижается качество жизни.
Интересными являются наблюдения о повышении с возрастом представленности ФМ в
популяции. Так, частота ФМ в возрасте 60–79 лет составляет около 7%, при этом
заболевание характеризуется более выраженным болевым синдромом. В данной группе
отмечается целый симптомокомплекс соматических и психических нарушений.
Интенсивность болевого синдрома с возрастом прямо пропорционально увеличивается
как у мужчин, так и у женщин.
Критерии диагноза
Критерии диагностики ФМ установлены в 1990 году Американским колледжем
ревматологов на основании данных обследования 558 больных (чувствительность их
88,4%, специфичность – 81,8%). Критерии включают два пункта: 1. Наличие
диффузной боли, распространяющейся на обе половины тела, верхние и нижние
конечности, длящейся не менее 3 месяцев; 2. Наличие не менее 11 из 18
специфических болезненных точек, определяемых как Tender Points (ТР). Следует
отметить особую значимость последнего пункта, т.к. именно ТР являются
единственным специфическим феноменом ФМ, их количество прямо коррелирует с
тяжестью заболевания.
Наряду с хронической мышечной болью и наличием болевых точек (ТР) для больных
ФМ характерен целый ряд облигатных симптомов. Прежде всего это
эмоционально–аффективные расстройства (чаще депрессивного характера), нарушения
сна, астения, утренняя скованность и множество алгических и психовегетативных
расстройств. Не все эти проявления однозначно представлены в клинической картине
заболевания. Однако несомненно, что ФМ – заболевание, характеризующееся ярким
клиническим полиморфизмом, что существенно затрудняет выделение собственно «фибромиалгического»
симптомокомплекса и соответственно снижает возможности клинической диагностики.
По–видимому, последнее обстоятельство и является основной причиной клинической «недодиагностики»
ФМ.
Характеристика боли при фибромиалгии
Боль является основным проявлением ФМ. Ее можно определить, как
генерализованную и хроническую (более 3 месяцев). В 60%
случаев боль характеризуется постоянством. Интересны данные о том, что наиболее
вовлекаемыми участками болевых ощущений являются область шеи, плече–лопаточная
область, поясничный отдел позвоночника и зона тазобедренных суставов. Боль при
ФМ носит ноющий, глубинный, изнуряющий, монотонный характер и обостряется в
состоянии усталости, эмоционального напряжения, избыточной физической
деятельности, а также неподвижности, охлаждения, длительного позного
перенапряжения. Облегчаются боли под влиянием тепла, массажа, при соблюдении
режима двигательной активности, отдыхе. Несмотря на то, что интенсивность боли
изменяется в течение суток, она сопровождает человека постоянно. Как правило,
эти пациенты отмечают высокую метеочувствительность боли. Боль является причиной
дезадаптации – это основной повод обращений к врачу.
Одной из наиболее интересных особенностей болевого синдрома у больных ФМ
является выраженная диссоциация между интенсивностью боли и объективными
характеристиками состояния больного. При общей низкой интенсивности собственно
болевых ощущений (определяемой субъективно самими пациентами) уровень
переживаний этой боли достаточно высок. При этом пациенты ограничивают себя в
выполнении не только профессиональной, но и какой–либо деятельности вообще.
Как уже упоминалось, специфической характеристикой болевого синдрома при ФМ
является наличие болевых точек (ТР). Одной из наиболее характерных их
особенностей является воспроизводимость боли, когда при пальпации
соответствующих зон можно получить ту боль, которая возникает у пациентов
спонтанно. Следует обратить внимание на тот факт, что для ФМ является правилом
наличие высокого уровня соответствия количества ТР и тяжести основных проявлений
ФМ (выраженности боли, нарушений сна, скованность и др.).
Пациенты не всегда ощущают дискомфорт в зонах болезненных точек. Этот феномен
может обнаружиться только при объективном исследовании. Количество ТР выше у
женщин. При этом в целом исследование болевых порогов показывает низкий их
уровень не только в зонах ТР, но и вне этих зон.
Как известно, к развитию болевого синдрома могут располагать как
генетические, так и внешнесредовые факторы, особенно такие, как социальные и
культурологические. Изучение семейно–наследственных факторов у больных ФМ
позволяет обсуждать такой аспект, как развитие «болевой личности»
при этом страдании. Частые обращения к врачам различных специальностей по поводу
испытываемых головных болей, болей в животе, в конечностях, диффузных
неопределенных болей отмечается у 47% больных ФМ. Следует отметить, что в
анамнезе практически любого такого пациента наблюдаются частые эпизоды болевых
ощущений, которые усиливаются и нередко проявляют себя в моменты, требующие
принятия ответственных решений и сопровождаются выраженными эмоциональными
переживаниями. Нередко больные ФМ вынуждены длительно ухаживать за
родственниками, страдающими теми или иными болевыми проявлениями, с детства
оказываются погруженными в стереотипы так называемого «болевого поведения»,
способствующего выработке собственной концепции реагирования на боль, созданию
индивидуальной модели «болевого поведения». Формирование «болевого поведения»
предполагает несомненное участие нарушений и в когнитивной,
эмоционально–аффективной, моторной, и вегетативно–висцеральной сферах,
затрагивая тем самым все стороны развития поведенческих особенностей, одной из
составляющих которых является гиперсенситивность, сниженная самооценка, боязнь
ответственности, неверие в собственные силы и фомирование пассивных форм
психологической защиты. Еще одним важным практическим аспектом проблемы
«болевого поведения» является такой распространенный феномен, как
злоупотребление лекарственными, в частности, анальгетическими, препаратами, как
наиболее легкий и доступный способ борьбы с болью. Этот феномен получил название
«abuse» (от английского словосочетания ab – неправильное и use
– использование) и наиболее хорошо изучен у больных с наиболее частыми формами
первичных головных болей. Близкими являются и механизмы формирования хронических
миалгий у пациентов, длительно принимающих безрецептурные анальгетики. Такой
сложившийся стереотип часто приводит к снижению эффективности принимаемого
препарата, что, в свою очерель, приводит к самостоятельному увеличению дозы и
комбинированию анальгетиков с другими препаратами. В этом заключается одна из
главных терапевтических проблем для этих больных.
Депрессия и фибромиалгия
Наибольшую сложность для анализа больных ФМ представляет высокая
сопряженность болевого синдрома с депрессивными расстройствами. Большинством
исследователей этой проблемы признается, что клинически очевидные формы
депрессии встречаются лишь у 55% больных ФМ. В этих случаях типичны жалобы
больных на сниженный фон настроения, потерю способности получать удовольствие (ангедония),
потерю интереса к окружающему, сниженный аппетит, нарушения сна и т.д. Все
остальные случаи требуют тщательного анализа психической сферы пациента, т.к. в
этих случаях речь идет о скрытых, т.н. «маскированных» формах депрессии. Тесная
связь хронической боли вообще и депрессии очевидна. Взаимосвязь этих феноменов
достаточно сложна, и это особенно отчетливо проявляется на модели ФМ. С одной
стороны, длительно существующая боль, заметно снижая качество жизни, порождает
вторичную депрессию. С другой – имеются доказательства, что депрессия может быть
первопричиной формирования или хронификации боли. Тем более, если речь идет об
атипичных формах депрессии, характерной маской которой является хронический
болевой синдром.
Тесная взаимосвязь хронической боли и депрессии объясняется общими звеньями
их патогенеза, в частности, недостаточностью активности
серотонинергических систем мозга. Особенно тесная взаимосвязь этих феноменов у
больных ФМ становится понятной при рассмотрении ведущих патофизиологических
механизмов ее развития. Общепринятой в настоящее время является концепция
«центральной сенситизации», с которой связано формирование хронической боли при
ФМ. Центральным звеном в патогенезе этих нарушений является дефектность
серотонинергических систем, которым отводится основная роль в механизмах
модуляции боли. Выявленные снижение транспорта триптофана в плазме, низкий
уровень продукта его метаболизма 5–гидроксииндолуксусной кислоты подтверждают
эту гипотезу о центральном дефиците серотонина. В спинномозговой жидкости
больных ФМ обнаружено многократное повышение субстанции Р, являющейся болевым
медиатором. Патогенетическое значение изменения систем модуляции боли в ЦНС у
больных ФМ под влиянием сенситизации, вызывающей активацию NMDA–рецепторов,
подтверждается большей эффективностью кетамина (антагониста NMDA–рецепторов) по
сравнению с лидокаином, морфином и плацебо. С другой стороны, подтвержден факт
развития тяжелого фибромиалгического синдрома после приема фенклонина
(ингибитора синтеза серотонина) у добровольцев. В целом эти данные подтверждают
гипотезу о роли дефекта серотонинергичеких систем, как центрального звена
патофизиологии развития боли при ФМ.
Нарушения сна и фибромиалгия
Нарушения сна относятся к самым частым проявлениям ФМ (у 74,6% больных). С
открытия канадским сомнологом Harvey Moldofsky характерных изменений структуры
сна началось активное изучение этой проблемы. При исследовании полисомнографии
наряду с редукцией медленного сна им был обнаружен интересный феномен, который
впоследствии был назван «альфа–дельта сон». Суть его заключается в том, что в
структуре медленноволновой активности, характерной для глубоких стадий сна,
обнаруживаются фрагменты быстрых колебаний, характерных для бодрствования.
Выраженность этих изменений находится в прямой связи с такими клиническими
симптомами, как поверхностный сон и отсутствие удовлетворенности ночным сном.
Впоследствии сходный феномен был обнаружен у больных депрессивными
расстройствами, что еще раз позволяет обсуждать ее патогенетическую значимость в
развитии ФМ.
Лечение
Терапия больных ФМ представляет трудную задачу. И основная сложность в
построении общей стратегии терапии связана с купированием болевого синдрома.
Здесь следует учитывать хронический характер боли и необходимость длительного
применения фармакологического препарата, а также связанные с этим фактом
негативные явления в виде осложнений и развития зависимости. С этих позиций
выбор обезболивающего препарата, рекомендуемого для частого использования,
должен быть оправданным. В этом смысле практический опыт очертил круг
универсальных препаратов, эффективных в отношении болевых синдромов и
рекомендуемых для самостоятельного применения. При этом современные критерии
выбора конкретного препарата основываются прежде всего на соблюдении принципа
безопасности при доказанной его клинической эффективности.
В лечении больных ФМ достаточно традиционным является применение
нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые считают
«золотым стандартом» лечения как острой, так и хронической боли. Анальгетические
свойства НПВП связаны с сочетанием хорошо известных периферических и возможных
центральных эффектов, обусловленных их влиянием на спинальные ноцицептивные
системы, имеющие отношение к серотонин– и адренергической медиации. В большей
степени изучено периферическое действие НПВП, которое связано с угнетением
синтеза простагландинов (ПГ) в спинном мозге и периферических тканях, основанное
на влиянии на циклооксигеназный (ЦОГ) путь превращения арахидоновой кислоты.
Выделено два изофермента: ЦОГ–1, интегрирующий механизмы цитопротекции в
слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, и ЦОГ–2, участвующий в
образовании ПГ, как медиаторов воспаления в различных тканях. Ингибированием ЦОГ–2
объясняют противовоспалительный эффект НПВП, в то время как при блокаде ЦОГ–1
возникает их побочное действие – «НПВП – гастропатия».
В последние годы появилось несколько фармакологических препаратов, обладающих
способностью преимущественно ингибировать ЦОГ–2 и демонстрирующих высокую
противовоспалительную и минимальную ульцерогенную активность. Особенно хорошей
переносимостью отличается ибупрофен, что позволяет считать его эталоном
безопасности. Специальные клинические исследования показывают его эффективность
при курсовом лечении больных ФМ (800 мг в день), которая составляет около 70%. В
свою очередь, среди производных пропионовой кислоты по анальгетической
активности лидирующее положение занимает кетопрофен (Кетонал).
Высокий анальгетический эффект связан с его возможным влиянием на центральные
механизмы модуляции боли. Препарат обладает способностью быстро проникать через
гемато–энцефалический барьер благодаря высокой жирорастворимости, селективно
блокировать NMDA–рецепторы, контролировать выработку субстанции Р. Особенно
выраженной анальгетической активностью кетопрофен обладает при парентеральном
применении. Однако учитывая, что в целом пациенты ФМ предпочитают использование
анальгетических средств в виде кремов и мазей, кетопрофен может быть использован
и как наружное средство.
Необходимо отметить, что снижение интенсивности боли в целом при применении
НПВП существенно облегчает общее самочувствие пациентов ФМ. Несмотря на
обратимость противоболевого действия и отсутствие прямого влияния на
психологические особенности больных, такая терапия существенно улучшает качество
их жизни.
Другим важным аспектом в лечении больных ФМ является психотропная
терапия. В лечении больных ФМ использование антидепрессантов разных
классов является приоритетным направлением. Учитывая патофизиологические
механизмы развития хронической боли при этом заболевании наиболее оправданным
является применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Клинический опыт применения в течение 6–8 недель показывает не только
типоаналептический эффект данной группы, но и снижение уровня болевого синдрома,
улучшение характеристик сна, а также многие клинические эффекты в отношении
коморбидных нарушений у больных ФМ. Конкретные механизмы действия
антидепрессантов при хронической боли до конца не ясны. Наряду с опосредованным
влиянием на механизмы формирования боли предполагается и собственно
антиноцицептивный эффект антидепрессантов.
К симптоматическим средствам терапии при ФМ следует относить применение
миорелаксантов. Длительное их использование позволяет купировать такой
феномен, как утренняя скованность, резко дезадаптирующий больных.
Для купирования стойкого болевого синдрома в последнее время все более
активно стали использоваться препараты токсина ботулизма. Они
являются пресинаптическими блокаторами транспорта ацетилхолина в холинергических
синапсах. Пря внутримышечном введении развиваются два эффекта: прямое
ингибирование a–мотонейронов на уровне нервно–мышечного синапса и ингибирование
g-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Клинически
это проявляется в выраженном расслаблении инъецированных мышц и значительном
уменьшении боли в них. Процесс реиннервации наступает через 5–6 месяцев, что и
составляет примерные сроки клинических эффектов.
При наличии выраженных расстройств сна, которые относятся к частым симптомам
ФМ, рекомендовано назначение снотворных препаратов. Наиболее
изученными у больных ФМ являются клинические эффекты применения зопиклона и
мелатонина. В отношении последнего наряду с положительными клиническими
эффектами показано его нормализующее влияние на структуру сна при
полисомнографическом исследовании.
В последние годы в лечении больных появился еще один эффективный метод
нелекарственной терапии. Фототерапия (ФТ) – воздействие ярким
белым светом с помощью специально разработанных ламп, является мощным
воздействием на хронобиологические процессы, уровень настроения, поведение,
психические и эндокринные функции. Наиболее хорошо изучены возможности ФТ при
сезонных аффективных расстройствах, а также доказаны ее клинические эффекты у
больных с несезонными депрессиями, нарушениями сна, психо–вегетативными
синдромами и др. У больных ФМ применение ФТ снижает выраженность депрессии,
болевых проявлений, снижает количество активных болевых точек, улучшает не
только субъективные характеристики сна, но и влияет на его объективные
параметры. Еще одним важным преимуществом ФТ является практическое отсутствие
противопоказаний, побочных эффектов, а также методологическая простота. Очень
важно, что ФТ хорошо сочетается с лекарственными препаратами, одновременно
снижая риск развития осложнений даже при их длительном применении.
Литература:
1. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Миофасциальный генерализованный болевой
(фибромиалгический) синдром. Казань, 2002, 162с.
2. Табеева Г.Р., Левин Я.И., Короткова С.Б., Ханунов И.Г. Лечение
фибромиалгии \\ Журн. невропатол. и психиатр. им. Корсакова – 1998; 98, №4,
с.40–3.
3. Табеева Г.Р., Короткова С.Б. Фибромиалгия (обзор) \\Журн. невропатол. и
психиатр. им. Корсакова, 2000, т.100, № 4, с.69–77.
4. Чичасова Н.В. Первичная фибромиалгия: клинические проявления, диагностика,
лечение \\ Тер. архив. 1994; 66, 11, с. 89–92.
5. Moldofsky H.D. A chronobiologic theory of fybromyalgia \\ J.
Musculosceletal Pain. 1993. 1, 3–49.
6. Russel I.J. Neurochemical pathogenesis of fybromyalgia syndrome. J of
Musculosceletal Pain. 1996; 1: 61–62.
7. Wolf F., Smythe H.A., Yunus M.B. The American College of Reumathology 1990
criteria for the classification of fybromialgia: report of the multicenter
committee. Artritis Rteumatol. 1990; 33: 160–72.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
