Болевой синдром при ревматических заболеваниях

Отличительная черта ревматической боли тесная связь с воспалением, которое в той или иной форме сопровождает все ревматические болезни. Воспалительный процесс при ревматических заболеваниях не имеет какихлибо специфических признаков, возникает как реакция организма на действие различных повреждающих агентов и в большинстве случаев приобретает хроническое течение вследствие постоянной патогенной стимуляции. Особенности его развития и локализации определяют своеобразие клинической картины в рамках каждой конкретной нозологической формы.

Обычно поражение периферических суставов и позвоночника при ревматических заболеваниях сопровождается умеренно выраженными, но стойкими болевыми ощущениями, интенсивность которых определенным образом меняется в течение суток. Традиционно в ревматологии принято выделять два основных вида артралгий воспалительные и механические. Боли в суставах воспалительного типа наблюдаются при хронических артритах. Они усиливаются ночью и утром, часто сопровождаются утренней скованностью. После разминки боли и скованность уменьшаются. Симптоматика такого рода характерна для воспалительного процесса, возникающего в результате реакции иммунной системы на чужеродный антиген, когда иммунный ответ не обеспечивает элиминацию повреждающего фактора, и он персистирует в организме, поддерживая хроническое течение патологического процесса. В пораженном суставе накапливаются нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, которые вырабатывают провоспалительные цитокины, простагландины, лейкотриены, свободные кислородные радикалы и другие соединения, опосредующие развитие воспаления [5].

Довольно редкой разновидностью воспалительных артралгий является болевой синдром при микрокристаллических артритах. Типичный представитель этой группы заболеваний острый подагрический артрит. Он развивается в результате фагоцитоза микрокристаллов урата натрия нейтрофилами с высвобождением протеолитических ферментов, кислородных радикалов, простагландинов [4]. Этот процесс индуцирует внезапное возникновение резких болей, которые чаще появляются ночью или рано утром, приводя к практически полной обездвиженности пораженного сустава. Артралгии сопровождаются припухлостью сустава и гиперемией кожи над ним. Обычно такие явления стихают через несколько дней.

Боли механического типа характерны для дегенеративного поражения суставов у больных деформирующим остеоартрозом (ДОА). Они более выражены в конце дня и в первой половине ночи, уменьшаются к утру. После физической нагрузки боли усиливаются, в покое стихают. Разновидностью механических болей являются стартовые боли, возникающие непосредственно в начале движения и стихающие по мере его продолжения. Болевой синдром при ДОА может быть отчасти связан с трабекулярными микропереломами и венозным застоем в костной ткани. Однако ключевую роль в его возникновении, судя по всему, играет развитие хронического воспалительного процесса.

Следует отметить, однако, что даже при артрите интенсивность болевых ощущений далеко не всегда коррелирует с выраженностью других признаков воспаления. Выраженный болевой синдром порой наблюдается при практически полном отсутствии припухлости суставов и нормальных показателях лабораторных тестов. Можно предположить, что в подобных случаях интенсивность болевых ощущений может нарастать за счет таких факторов, как нарушение микроциркуляции, мышечный спазм, снижение порога болевой чувствительности.

Основным средством борьбы с ревматической болью являются препараты, способные эффективно подавлять воспалительный процесс. В клинической практике достаточно широко применяются два вида таких медикаментов. Наибольшей противовоспалительной активностью обладают синтетические глюкокортикостероиды, разработанные в середине ХХ века на основе гормонов коры надпочечников человека. Родоначальниками класса нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) стали салицилаты растительного происхождения, которые использовались для подавления воспалительных изменений с древнейших времен. Стероидные гормоны относятся к числу важнейших регуляторов многих физиологических процессов, и назначение в лечебных целях их синтетических аналогов может вызывать целый ряд серьезных нежелательных явлений. Поэтому они используются главным образом при заболеваниях, сопровождающихся высокой воспалительной активностью и для локальной терапии.

Лечение НПВП также может приводить к возникновению побочных реакций, однако эти медикаменты не вызывают в организме человека столь значительных метаболических нарушений, как гормональные препараты. При соблюдении необходимых мер предосторожности и отсутствии индивидуальной непереносимости больные могут принимать их постоянно в течение многих лет. Повсеместная распространенность хронических заболеваний опорнодвигательного аппарата, достаточно высокая эффективность и удовлетворительная в целом переносимость обеспечили НПВП широчайшую популярность во всем мире.

Между тем механизм их действия долгое время оставался загадкой и сейчас еще во многом не ясен. В настоящее время считается, что наибольшее значение для реализации терапевтического эффекта этих лекарств может иметь подавление активности фермента цикло оксигеназы, ведущее к снижению синтеза простагландинов. Однако противовоспалительная активность НПВП не всегда коррелирует с их способностью уменьшать синтез простагландинов и, вероятно, может быть результатом комплексного воздействия на различные звенья воспалительного процесса.

В свою очередь, влияние НПВП на болевой синдром складывается из нескольких компонентов. Снижая выраженность воспаления, НПВП ослабляют действие его продуктов на болевые рецепторы в очаге поражения. Одновременно они подавляют формирование болевых ощущений, индуцируя высвобождение эндогенных опиоидных пептидов на спинальном уровне [3]. Поэтому выраженность собственно анальгетического эффекта может не соответствовать степени противовоспалительной активности препарата.

Взаимодействие НПВП с организмом больного представляет собой сложный процесс, результат которого невозможно предсказать на основании данных лабораторного тестирования. Реальную эффективность того или иного препарата удается достоверно определить лишь в ходе масштабных клинических испытаний и последующего практического использования. Результаты испытания различных НПВП на больших группах больных в целом сопоставимы. В то же время у каждого конкретного пациента эффективность и переносимость разных препаратов могут различаться весьма значительно. Именно эти индивидуальные различия оправдывают существование большого числа однотипных в целом препаратов, каждый из которых в итоге находит своего потребителя. Наличие достаточного выбора этих медикаментов позволяет найти приемлемый вариант для подавляющего большинства больных.

Заранее предсказать реакцию пациента на то или иное лекарство не представляется возможным, и поиск оптимального решения осуществляется эмпирически методом проб и ошибок. Фактически в каждом отдельно взятом случае проводится небольшое клиническое испытание, в котором перечень тестируемых препаратов определяется в основном личным опытом врача и финансовыми возможностями пациента. Обычно подбор НПВП начинают с давно известных лекарств, хорошо себя зарекомендовавших в клинической практике. Первым в этом списке можно поставить диклофенак натрия, признанный "золотым стандартом эффективности" и эталоном безопасности [2]. О его популярности красноречиво свидетельствует длинный перечень фармацевтических компаний, поставляющих препарат в аптечную сеть под разными названиями.

Другим производным фенилуксусной кислоты, используемым в клинической практике, является диклофенак калия (Раптен рапид). Очень схожий по химическому составу с диклофенаком натрия, он заметно отличается от него по терапевтическому эффекту. Среди НПВП он выделяется прежде всего выраженной анальгетической активностью. Яркий анальгетический эффект позволяет с успехом использовать его не только при ревматических заболеваниях, но и при посттравматических болевых синдромах, мигрени, головных болях напряжения [8,10,11]. Диклофенак калия быстро всасывается из кишечника и позволяет существенно уменьшать интенсивность головных болей даже при однократном приеме 12,5 или 25 мг [8]. Однако в ревматологии он используется в той же дозировке, что и диклофенак натрия. Раптен рапид выпускается в таблетках по 50 мг и назначается внутрь после еды по 50 мг от одного до трех раз в сутки, в зависимости от интенсивности болевого синдрома.

Препарат достаточно универсален и может с успехом применяться как для купирования болей, связанных с острым воспалением при подагрическом артрите, так и при выраженном болевом синдроме у больных с хроническими заболеваниями суставов без явных признаков воспалительной активности. Обычно он назначается короткими курсами в период усиления артралгий, но может быть использован и для длительного лечения, хотя в последнем случае следует периодически контролировать картину периферической крови и показатели функции печени.

Использование различных лекарственных форм диклофенака позволяет добиться исчезновения или существенного уменьшения болевых ощущений у большинства пациентов с воспалительными и дегенеративными заболеваниями суставов. В тех случаях, когда проводимая терапия не дает желаемых результатов, можно попытаться решить эту проблему, назначив другой НПВП. В тех случаях, когда необходимость замены препарата обусловлена недостаточным анальгетическим эффектом, можно выбрать ибупрофен (800 мг трижды в день), напроксен (500 мг дважды в день) или индометацин (50мг трижды в день). Если же она связана с возникновением побочных реакций со стороны желудочнокишечного тракта, то следует отдать предпочтение одному из селективных ингибиторов циклооксигеназы2 (например, мелоксикаму в дозе 15 мг/сут, нимесулиду по 100 мг дважды в день или целекоксибу по 100 или 200 мг дважды в день). Тактика лечения при использовании этих препаратов та же, что и при назначении диклофенака.

Большинство побочных реакций, возникающих при назначении НПВП, связаны с их действием на желудочнокишечный тракт. В результате у некоторых больных могут возникать тошнота, рвота, боли в животе, изжога, запоры или поносы. Лечение может способствовать развитию гастрита, эрозивного или язвенного поражения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Особую осторожность следует соблюдать при назначении НПВП лицам пожилого возраста, а также при наличии анамнестических указаний на перенесенные ранее заболевания желудочнокишечного тракта и плохую переносимость НПВП.

1. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. Ленинград Медицина 1990, 336 с.

2. Насонова В.А. Клиническая оценка нестероидных противовоспалительных препаратов в конце ХХ века. Русский медицинский журнал 2000, 8, №17, 714-717.

3. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты. (Перспективы применения в медицине), Москва "Анко" 2000, 143с.

5. Feldmann M, Maini RN The role of cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 1999 Nov;38 Suppl 2:37

7. Fernandes JC, MartelPelletier J, Pelletier JP. The role of cytokines in osteoarthritis pathophysiology. Biorheology 2002;39(12):23746