Поражение опорнодвигательного аппарата при серонегативных спондилоартритах
характеризуется наряду с воспалительными изменениями осевого скелета и
периферических суставов частым развитием энтезопатий.
Термином энтезопатия обозначают патологический процесс в энтезах,
то есть в местах прикрепления к кости (инсерций) сухожилий, связок, суставных
капсул. При более широком толковании сюда включают тендиниты концевых участков
сухожилий и воспаление прилегающих к ним слизистых сумок.
В связи с большой частотой этезопатий при спондилоартритах и их относительной
специфичностью они включены в критерии диагностики заболеваний этой группы.
Особенно это касается энтезопатий пяточных областей (энтезиты ахиллова сухожилия,
подошвенного апоневроза, ахиллотендинит, бурситы и др.), которые обычно
сочетаются с периферическим суставным синдромом, но в ряде случаев являются
единственным или доминирующим по тяжести поражением опорнодвигательного аппарата
при спондилоартритах. По мнению многих исследователей, тендиниты и бурситы с
периоститами и пяточными шпорами у молодых мужчин, даже при отсутствии другой
клинической симптоматики позволяют думать о наличии у них серонегативного
спондилоартрита. По данным различных авторов, энтезопатии пяточных областей
выявляются у 3085% больных реактивным урогенным артритом и анкилозирующим
спондилоартритом. Особенно часто энтезопатии развиваются при урогенном артрите (включая
болезнь Рейтера) у HLA В27положительных лиц.
Имея сводчатое строение, стопа выполняет опорную и рессорную функции. Свод
стопы фиксируется продольными и поперечными пассивными и активными стяжками.
Пассивные стяжки это мощные связки, располагающиеся в несколько слоев и
заканчивающиеся самым поверхностным крепким и эластичным подошвенным апоневрозом,
идущим от пяточного бугра до головок плюсневых костей. Активные стяжки это
многочисленные мышцы, которые прикрепляются на разных уровнях стопы.
Пяточная кость самая большая кость стопы. В ней различают тело и пяточный
бугор (апофиз). К бугру пяточной кости прикрепляется мощное (ахиллово) сухожилие
трехглавой мышцы голени. Позади голеностопного сустава располагается крупная
жировая прокладка и две синовиальные сумки: одна между ахилловым сухожилием и
костью (преахиллова или ретропяточная), другая между сухожилием и кожей (ретроахилловая).
В пяточной области имеется еще одна непостоянная синовиальная сумка,
расположенная у нижнего бугра пяточной кости в месте прикрепления к ней
подошвенного апоневроза. Встречаются непостоянные и сумки между другими
сухожильными образованиями этой области, например, в области тараннопяточной
связки.
Энтез представляет собой место прочного соединения сухожилия (связки) или
суставной капсулы с костью. Волокна сухожилия или связки перед тем, как перейдут
в костную структуру, становятся более компактными, затем хрящевыми, и, наконец,
кальцифицированными. Питание энтеза происходит посредством анастомозов через
оболочки сухожилий перитенон, перихондрий или периост. Энтезы являются
метаболически активными и имеют хорошо развитую иннервацию.
Воспаление в энтезе не ограничивается соединительной тканью (например,
тендинит или фиброзит). Отмечается также вовлечение в патологический процесс
хряща и кости, что приводит первоначально к возникновению периостита, а в
дальнейшем к появлению эрозий пяточной кости. Далее, на воспаленных инсерциях
сухожилий и связок происходит развитие реактивной кости, образующей шпоры, на
концах которых формируются новые энтезы ахилловых сухожилий и плантарных фасций.
Диагностика энтезопатий обычно основывается на клинических
(боль в пятках талалгия, припухлость, локальная гипертермия) и
рентгенологических (периоститы, эрозии пяточных костей, шпоры)
данных. Однако на ранних этапах заболевания в большинстве случаев
рентгенологическое исследование не позволяет выявить выраженных изменений.
Достаточно долго могут отсутствовать или определяться лишь минимальные
рентгенологические признаки утолщение мягких тканей, локальный остеопороз.
Деструктивные изменения и наличие оссификатов (пяточных ｫшпорｻ) являются чаще
всего свидетельством хронического или уже завершившегося
дегенеративновоспалительного процесса.
В последние годы для объективизации процессов в области пяточных костей с
успехом применяется ультразвуковая томография, которая позволяет уточнить
степень выраженности и локализацию патологического процесса, что очень важно для
проведения локальной терапии, а также при динамическом наблюдении оценить
эффективность проводимого лечения.
Для уточнения локализации и степени выраженности воспалительного процесса в
области пяточных костей может быть использована также остеосцинтиграфия
с использованием Тс99технефора, которая, как и ультразвуковая
томография, позволяет в ряде случаев выявить субклинически протекающий
воспалительный процесс.
Клинический опыт показывает, что боли в пяточных областях, обусловленные
воспалительным процессом в инсерциях сухожильносвязочных структур, могут
сохраняться длительное время, даже при стихании воспалительных изменений в
суставах и позвоночнике и при отсутствии лабораторных признаков активности. Это
может приводить к значительным функциональным нарушениям, снижению и даже потере
трудоспособности больных, особенно если их деятельность связана с физической
нагрузкой, ходьбой или длительным пребыванием на ногах.
Лечение воспалительного процесса в мягких тканях пяточных областей
является трудной задачей. Наиболее актуальными являются вопросы точной локальной
терапии энтезопатий, поскольку хорошо известно, что их отличает упорное течение
и резистентность к традиционным методам терапии. Необходимо подчеркнуть, что
лечение энтезопатий должно проводиться на фоне комплексной терапии основного
заболевания (антибиотикотерапия при реактивных артритах, базисные препараты и
т.д.).
Стандартная схема консервативного лечения энтезопатий: уменьшение
нагрузки; нестероидные противовоспалительные препараты; физиотерапия; локальное
применение мазей и гелей; локальные инъекции кортикостероидов; реабилитационные
мероприятия.
Уменьшение нагрузки при энтезопатиях пяточных областей у больных
серонегативными спондилоартритами не дает желаемого эффекта и облегчает боли
только на период сниженных до минимума нагрузок. Назначенение нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВП) внутрь, в суппозиториях и инъекциях
также далеко не всегда дает желательный эффект, даже при длительном их
применении в достаточно высоких дозах.
Локальное применение мазей и гелей, содержащих НПВП (диклофенак, индометацин
и. т.п.), или ｫсогревающихｻ (випросал, апизартрон, эфкамон и т.п.) также
оказывается неэффективным, повидимому, в связи с анатомическими особенностями
пяточных областей (глубокое расположение энтезов и бурс под плотными тканями).
Физиотерапевтические процедуры при энтезопатиях различной локализации
применяются достаточно широко. Однако имеются лишь единичные сообщения об их
эффективности при энтезопатиях пяточных областей. Так, в работе Л.А. Лернера
была показана более высокая эффективность лазеротерапии гелийнеоновым лазером,
чем полупроводниковым, при лечении энтезопатий пяточных областей у больных
анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Рейтера и псориатическим артритом.
Хороший терапевтический эффект в отношении болевого синдрома отмечался также при
локальной криотерапии.
В Институте ревматологии РАМН была проведена работа по сравнительному
изучению эффективности лазерного излучения (полупроводниковый лазер типа Узор
1015 процедур), терапии синусоидальными модулированными токами (на аппарате Амплипульс5 15 процедур), фонофореза гидрокортизона (15 процедур) и локальных
инъекций бетаметазона (1 мл 1 раз в неделю) при лечении энтезопатий пяточных
областей у больных с анкилозирующим спондилоартритом, реактивным артритом и
псориатическим артритом. Все пациенты получали фоновую терапию НПВП в
среднетерапевтических дозах, которой было недостаточно для купирования пяточных
болей. Эффективность терапии оценивалась по клиническим данным и данным
ультразвуковой томографии. Было показано, что локальные инъекции бетаметазона
превосходили по противовоспалительному действию (уменьшение отека мягких тканей,
количества жидкости в области энтезов и в сумках, которые были зарегистрированы
при динамической ультразвуковой томографии) фонофорез гидрокортизона и
лазеротерапию, а по анальгетическому действию были сопоставимы. В то же время
применение синусоидальномодулированных токов оказалось неэффективным, а у
половины больных даже привело к ухудшению.
Локальные инъекции кортикостероидов широко применяются при лечении
энтезопатий. Все исследователи указывают на высокую эффективность этого метода
терапии. В то же время некоторые авторы обращают внимание на возможные
неблагоприятные последствия их применения, в частности, на
дегенеративнодистрофические изменения в месте инъекции. Так, J.R. Selmann
обследовал 37 пациентов с предположительным диагнозом разрыва плантарной фасции,
которые ранее получали в пяточные области инъекции кортикостероидов по поводу
подошвенного фасциита с выраженным болевым синдромом. У всех больных отмечалось
уменьшение натяжения подошвенной фасции и уплощение дуги стопы. Из этих
наблюдений автор заключает, что кортикостероиды, несмотря на хороший клинический
эффект, предрасполагают к разрывам подошвенной фасции и развитию поскостопия.
Известно, что при применении тримцинолона ацетонида возможно развитие атрофии
как соединительной, так и костной ткани в месте инъекции, которая может
приводить к вышеупомянутому осложнению. В отношении других глюкокортикостероидов,
применяемых для локальной терапии, подобных данных нет. В то же время у
пациентов с серонегативными спондилоартритами и энтезопатиями пяточных областей,
которые никогда не получали локальной терапии кортикостероидами, также нередко
развивается плоскостопие, так как дегенеративнодистрофические изменения в
энтезах могут развиваться в результате воспалительного процесса. Нежелательные
эффекты от локальной терапии кортикостероидами могут также зависеть от техники и
частоты введения препаратов.
Инъекции кортикостероидов проводятся иглой диаметром 0,450,6 мм на
необходимую глубину. При невозможности уточнить локализацию наиболее выраженных
воспалительных изменений с помощью ультразвуковой томографии инъекция
производится в наиболее болезненную точку, определяемую пальпаторно или в
область наибольшей припухлости, причем при инъекции в область ахиллова сухожилия
следует избегать попадания в него иглы.
Мы применяли инъекции комплексного препарата дипроспана (1 мл),
разведенного 12 мл 0,5% раствора новокаина или физиологического раствора,
которые производились не чаще 1 раза в неделю. В 1 мл дипроспана содержится
бетаметазона динатрия фосфата 2 мг, который быстро всасывается в ткани и
обеспечивает быстрый эффект, и бетаметазона дипропионата 5 мг, который обладает
пролонгированным действием. Как показали наши исследования, инъекции дипроспана
превосходят по эффективности физиотерапевтические методы и позволяют быстро
добиться положительного эффекта уже после 12 инъекций. В результате многолетнего
использования каких-либо серьезных побочных эффектов, в том числе повреждений
сухожильносвязочного аппарата мы не наблюдали.
Особый интерес представляет относительно недавно появившийся на российском
рынке комбинированный препарат Амбене, в состав которого входят
дексаметазон (3,5 мг), фенилбутазон (375 мг), цианокобаламин (2,5 мг) и лидокаин
(6 мг). Амбене выпускается в 2 вариантах комплект из 3 ампул по 2 мл (дексаметазон,
фенилбутазон, лидокаин) и 3 ампул по 1 мл (цианокобаламин, лидокаин) или 3
двухкамерных шприцев (содержимое камер смешивается непосредственно в момент
инъекции). Двухкамерные шприцы особенно удобны для применения.
Как показал наш опыт, Амбене обладает выраженными противовоспалительным
и анальгезирующим эффектами, обусловленными действием дексаметазона и
фенилбутазона. Обезболивающий эффект Амбене проявляется быстро и сохраняется
длительно за счет потенцированного лечебного действия дексаметазона,
фенилбутазона и лидокаина. Кроме того, лидокаин обеспечивает безболезненность
инъекции. Инъекции Амбене при необходимости можно повторять на следующий день
или через день, но не более 3 инъекций в неделю. Каких-либо побочных явлений при
применении Амбене нами отмечено не было. Однако, учитывая то, что в его состав
входит кортикостероид дексаметазон и фенилбутазон, при назначении Амбене
необходимо учитывать возможность осложнений, свойственных этим препаратам.
Реабилитационные мероприятия сводятся к применению подпяточных
эластичных подушек и специальных упражнений для ахилловых сухожилий, которые
назначаются после купирования острого воспалительного процесса. Пациентам,
перенесшим воспалительный процесс в области ахиллова сухожилия, в течение
нескольких месяцев следует избегать повышенных нагрузок на него (прыжки, подъем
тяжестей) изза возможности частичного или полного отрыва сухожилия.
Таким образом, проблема энтезопатий пяточных областей при серонегативных
спондилоартритах на нынешнем этапе может быть успешно решена при использовании
современных методов их диагностики и терапии.
