|
Академик РАМН, профессор В.А. Насонова, д.м.н. Л.Н. Денисов
Институт ревматологии РАМН, Москва
Конец ХХ века ознаменовался заметным повышением роли семейного врача в
своевременной диагностике и лечении различных хронических неинфекционных
заболеваний, среди которых ревматическая патология занимает все более
значительный удельный вес. Именно последнее обстоятельство послужило основой
учреждения международной «Декады костей и суставов, 2001–2010», поддержанной ООН
и ВОЗ, а также многими правительствами европейских стран, США, а также 700
общественными международными организациями.
Почему такое внимание уделено ревматической патологии именно в начале ХХI
века? И почему эта проблема должна приобрести более широкое звучание в
образовании врачей широкого профиля, а не только ревматологов. Почему знание
этих болезней столь необходимо семейному врачу?
Прежде всего, ревматические болезни широко распространены в популяции.
Согласно МКБ ВОЗ (Х пересмотр, 1990 г.) ревматические болезни относятся к XIII
классу Болезни костномышечной системы и соединительной ткани, которая включает
такие подклассы, как артропатии, системное поражение соединительной ткани,
дископатии, болезни мягких тканей, остеохондропатии, хондропатии и др., всего
около 100 болезней. В РФ в 2000 г. было зарегистрировано более 12 млн.
посещений поликлиник с болезнями XIII класса.
Интерес к хроническим ревматическим болезням с позиций семейного врача
объясняется еще и тем, что ими страдают все возрастные группы дети и подростки,
взрослые, пожилые и старики, т.е. ревматическая патология может встречаться у
нескольких членов семьи.
Особенно важно для семейного врача знание того, что для большинства
ревматических заболеваний характерна семейногенетическая предрасположенность,
приводящая к значительному накоплению этих больных в отдельных семьях. Например,
ревматоидный артрит (РА) встречается в семьях больных в 9 раз чаще, чем в
популяции (соответственно 4,5% и 0,4%), анкилозирующий спондилоартрит и другие
спондилоартропатии еще чаще, достигая поражаемости 1020% членов семьи. Системные
заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка (СКВ),
также встречаются у нескольких членов отдельных семей. Небезынтересно, что в
этих же семьях с системными заболеваниями вообще учащаются аутоиммунные синдромы,
тромбоцитопения и гемолитическая анемия, тиреоидит Хашимото, антифосфолипидный
синдром. Даже остеоартроз в семьях больных встречается в 2 раза чаще и более,
чем в общей популяции (соответственно 10%12% и 6,4%), особенно у членов семей с
врожденными дефектами опорнодвигательного аппарата и при избыточной массе тела.
Необходимо подчеркнуть, что остеоартроз нередко сочетается с сердечнососудистыми
заболеваниями, диабетом и другими частыми хроническими неинфекционными болезнями,
что придает ему междисциплинарное значение.
Необходимо обратить внимание на то, что риск развития ревматологической
патологии особенно резко возрастает у родственников I степени родства (родителей
и сибсов), например, РА в 16 раз, особенно по женской линии, и, напротив,
анкилозирующий спондилоартрит (АС) в 1020 раз по мужской линии. Эта высокая
семейная заболеваемость связана в первую очередь с генетическими факторами, в
частности, с носительством конкретных антигенов гистосовместимости при РА с HLA
DR4, при АС с HLA B27.
Понятно, что семейногенетическая предрасположенность играет важную роль в
развитии болезни, однако не абсолютную. Среди предрасполагающих факторов
огромное значение имеют также влияния окружающей среды, в
частности, инфекционные кишечная инфекция (дизентерия, иерсиниоз), как и
дисбактериоз в отдельных наблюдениях при АС, особенно. С другой стороны,
повышенный иммунный ответ был отмечен к Proteus mirabilis, как у пробандов, так
и у их родственников при РА. Так, в среднем титр антител к Proteus mirabilis у
пробандов, страдавших РА, достигал 1826ｱ205, а у их родственников 1122ｱ89, в то
время как в контроле, у здоровых лиц 857ｱ107.
При АС и других спондилопатиях огромное значение имеет урогенная инфекция (в
частности, Chlamidia trachomatis) не только как пусковой фактор, но у носителей
HLA B27, как фактор хронизации и самой инфекции, и АС, поскольку в патогенезе
последнего большое значение имеет механизм молекулярной мимикрии, при которой
из-за структурной схожести антигенов В27 и перечисленных микробных агентов,
образующиеся антитела к инфекционному фактору могут реагировать с антигенами
хозяина. Поэтому в семьях, где есть больные с АС и другими спондилоартропатиями,
столь велико значение раннего распознавания энтероколитов, уретритов и
простатитов, связанных с перечисленными инфекционными агентами. Но не меньшее
значение имеет и работа по информированности членов этих семей о необходимости
профилактики инфекции и раннего лечения.
В развитии тех или иных болезней имеет значение возрастная реактивность
(см. табл.), проявляющаяся в частоте и особенностях течения тех или иных
заболеваний. Однако особое внимание необходимо привлечь к заболеваемости
подростков, которые страдают как собственно детскими заболеваниями, такими как
ювенильный артрит, и РА взрослых, ювенильными спондилопатиями и спондилопатиями
взрослых и т.д.
Изменения демографической ситуации в мире во второй половине ХХ века,
связанное с увеличением в популяции людей старше 55 лет, способствовали
накоплению в обществе дегенеративных заболеваний суставов (остеоартроз),
позвоночника (спондилоартроз и др.) и особенно костей в виде постменопаузального
и сенильного остеопороза, как причины перелома шейки бедра, позвонков и нижней
трети предплечья. Так, компрессионные переломы позвонков отмечаются у 20% женщин
в постменопаузальном периоде, а переломы шейки бедра – у женщин старше 50 лет и
у мужчин старше 60 лет. При этом подчеркивается, что среди факторов риска
остеопороза и переломов костей огромное значение имеют генетические факторы и
факторы внешней среды. В этом отношении чрезвычайно важно учесть, что ранняя
менопауза, переломы костей до 35–летнего возраста, случаи переломов костей у
отдельных членов семьи (т.е. семейное предрасположение), как и низкая плотность
костной массы – вот те факторы, знание которых важно для профилактики
остеопороза, а это рекомендации повышенного потребления кальция как в виде
продуктов питания, так и лекарственных препаратов, содержащих кальций и
колекальциферол. В таких семьях необходимо разъяснять огромное значение
физической активности, здорового образа жизни. С другой стороны, для семейного
врача крайне важна информация, что прием ряда лекарственных препаратов может
способствовать быстрому развитию остеопороза, в частности, систематическое
потребление тиазидных диуретиков, глюкокортикостероидов. Необходимо также
учитывать, что в активной профилактике остеопоретических переломов нуждаются
члены наблюдаемой семьи, перенесшие гастроэктомию, страдающие гипертиреодизмом,
мышечной слабостью разного генеза, потерей чувствительности. Психологические и
неврологические нарушения сопровождаются неустойчивостью, возможностью падения
больных и развитием переломов. То же касается рекомендации двигательной
осторожности при приеме седативных препаратов, приводящих к неустойчивости,
головокружению и падению с возможными переломами.
Особенности питания в отдельных семьях, особенно в тех, где есть
больные с ревматическими болезнями, заслуживают особого внимания. Изучение 126
больных РА, АС и СКВ и их 480 родственников показало резкое преобладание в
пищевом рационе мясных продуктов и животных жиров при явном недостатке рыбы,
составлявшей в рационе только 1,95,1%, молочных продуктов (также в пределе 2,1%
и 6,6%), растительных жиров (1,25,7% в рационе). А между тем показано, что
потребление рыбы и рыбных жиров способствует снижению воспалительной активности.
В настоящее время накопилось немало объективных данных о влиянии Омега3 диеты на
снижение заболеваемости РА у предрасположенных лиц и поддержание ремиссии у
заболевших. Более того, показано влияние этой диеты на сокращение количества
побочных реакций у больных РА на различные препараты, которые должны принимать
больные.
Не меньшее значение для профилактики и лечения ревматических болезней имеет
отказ от курения. Кстати, у злостных курильщиков существенно выше
риск развития остеоартроза и остеопороза, воспалительных заболеваний суставов и
позвоночника. Курение является безусловным фактором риска гастропатии, связанной
с систематическим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Небезынтересно, что в семьях больных ревматическими болезнями, как правило,
не культивируются занятия спортом. Среди больных, как и членов семей, только
1538% занимались спортом, и только половина из них регулярно. А между тем
характер и особенность труда показывает, что от 1/3 до 1/2 больных и
родственников работают сидя, нередко в вынужденном положении, что способствует
перегрузкам отдельных мышечных групп и суставов. Кстати, вынужденное положение
во время работы один из больших факторов риска развития остеоартроза.
Таким образом, знание важнейших вопросов ревматологии семейными врачами имеет
принципиальное значение из-за:
широкой распространенности ревматических болезней в популяции, в том
числе среди лиц пожилого и старческого возраста, для которой характерно
накопление «возрастных» болезней;
семейного накопления воспалительных и дегенеративных болезней опорно–двигательного
аппарата и системных заболеваний соединительной ткани;
генетической предрасположенности к РБ и необходимости проведения мер
профилактики и раннего распознавания в семьях с факторами риска;
необходимости рационального применения собственно «ревматических
лекарственных средств» и знания фармакологических особенностей при сочетании
с неревматическими препаратами.
Все изложенное позволяет рекомендовать тщательное обследование членов семей,
особенно первой степени родства при наличии в семье хотя бы одного больного,
страдающего РА, АС, системными заболеваниями соединительной ткани или
дегенеративными болезнями костей и суставов.
Для профилактики ревматических болезней в таких семьях несомненное значение
имеет пропаганда рационального питания, контроль за нормальной массой тела,
отказ от вредных привычек, соблюдение личной гигиены, регулярные занятия спортом,
следования рекомендациям избегать охлаждения и перегревания, избыточной
инсоляции, как и чрезмерных физических нагрузок.
Среди методов обследования безусловное значение имеет периодический контроль
за состоянием воспалительной активности (СОЭ, Среактивный белок), аутоиммунных
маркеров (ревматоидный фактор, антинуклеарные факторы). Наиболее важным симптоматическим средством в лечении ревматических заболеваний остаются НПВП. Золотым
стандартом при оценке их эффективности является диклофенак.
В последние годы все более накапливается данных о том, что и РА и СКВ
являются факторами риска развития быстро прогрессирующего атеросклероза,
особенно у тех, кто длительно принимает глюкокортикостероиды. Поэтому у таких
больных необходим регулярный скрининг нарушений липидного обмена, особенно
атерогенных липопротеидов.
Среди ревматических болезней есть и такие, которые являются фактором
риска опухолей больные с синдромом Шегрена (сухим синдромом) имеют более
высокий риск развития неходжинской лимфомы. Необходимо помнить о возможности
опухолевых дерматомиозитов, поэтому все больные с воспалительной миопатией
должны обследоваться на предмет исключения онкологических заболеваний. В
сущности, и больным системной склеродермией в известной мере свойственно
развитие опухолевых процессов.
В заключение необходимо подчеркнуть, что роль семейного врача в повышении
ответственности за состояние здоровья больных и их родных достаточно велика.
Семейный врач должен способствовать переводу больного от роли пассивного
реципиента, получающего лечебную помощь, к роли активного участника этой помощи.
Более того, в настоящее время все больше специалистов рекомендуют больным
активно искать компетентную помощь, кооперироваться с врачом в достижении
эффективной терапии и снижения нежелательных эффектов. Понятно, что достигнуть
согласия с больным можно только при условии высокой компетентности врача.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
